Предисловие. Часть I. Общая патофизиология
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
Гемато-энцефалический барьер (ГЭБ) - физиологический механизм, избирательно регулирующий обмен веществ между кровью и центральной нервной системой, препятствует проникновению в мозг чужеродных веществ и промежуточных продуктов. Он обеспечивает относительную неизменность состава, физических, химических и биологических свойств цереброспинальной жидкости и адекватность микросреды отдельных нервных элементов. Морфологическим субстратом ГЭБ являются анатомические элементы, расположенные между кровью и нейтронами: эндотелий капилляров, без промежутков,накладываются как черепичная крыша,трех слойная базальная мембрана клетки глии, сосудистые сплетения, оболочки мозга, и естественное основное вещество (комплексы белка и полисахаридов). Особую роль отводят клеткам нейроглии. Конечные периваскулярные (присосковые) ножки астроцитов, прилегающие к наружной поверхности капилляров, могут избирательно экстрагировать из кровотока необходимые для питания вещества, сжимая капилляры - замедляя кровоток и возвращают в кровь продукты обмена. Проницаемость ГЭБ в различных отделах неодинакова и может по-разному изменяться. Установлено, что в мозге имеются "безбарьерные зоны" (аrea postrema, нейрогипофиз, ножка гипофиза, эпифиз и серый бугорок), куда введенные в кровь вещества поступают почти беспрепятственно. В некоторых отделах мозга (гипоталамус) проницаемость ГЭБ по отношению к биогенным аминам, электролитам, некоторым чужеродным веществам выше других отделов, что и обеспечивает своевременное поступление гуморальной информации в высшие вегетативные центры. Проницаемость ГЭБ меняется при различных состояниях организма - во время менструации и беременности, при изменении температуры окружающей среды и тела, нарушении питания и авитаминозе, утомлении, бессоннице, различных дисфункциях, травмах, нервных расстройствах. В процессе филогенеза нервные клетки становятся более чувствительными к изменениям состава и свойств окружающей их среды. Высокая лабильность нервной системы у детей зависит от проницаемости ГЭБ. Селективность (избирательная) проницаемость ГЭБ при переходе из крови в спиномозговую жидкость и ЦНС значительно выше, чем обратно. Изучение защитной функции ГЭБ имеет особое значение для выявления патогенеза и терапии заболеваний ЦНС. Снижение проницаемости барьера способствует проникновению в центральную нервную систему не только чужеродных веществ, но и продуктов нарушенного метаболизма; в то же время повышение сопротивляемости ГЭБ частично или полностью закрывает путь защитным антителам, гормонам, метаболитам, медиаторам. В клинике предложены различные методы повышения проницаемости ГЭБ (перегревание или переохлаждение организма, воздействие рентгеновскими лучами, прививка малярии), либо введение препаратов непосредственно в цереброспинальную жидкость. Иммунитет. Патофизиология иммунитета (Лекция № VI). 1. Понятие об иммунной системе, классификация иммунопатологических процессов. 2. B-тип иммунного ответа. 3. T-тип иммунного ответа. 4. Феномены трансплантационного иммунитета. 5. Виды иммунологической толерантности. 6. Формы и механизмы первичных иммунодефицитов. 7. Механизмы вторичных иммунодефицитов. Иммунный ответ (immunitas – освобождение от налогов) - это способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки чужеродной генетической информации. Задачей иммунной системы является сохранение антигенно - структурного гомеостаза организма. Генетический контроль иммунного ответа опосредован генами иммунореактивности и главным комплексом гистосовместимости. Внутрисистемная регуляция основывается на эффектах лимфо- и монокинов и гуморальных факторов тимуса, интерферонов и простагландинов, на активности супрессоров и хелперов. Изменение функционального состояния иммунной системы (ИС) при повреждении организма и развитие болезни изучает раздел иммунологии и патофизиологии - иммунопатология. Классификация иммунопатологических процессов: I. Защитно-приспособительные реакции ИС: 1) B-тип иммунного ответа (ИО), 2) T-тип иммунного ответа , 3) Иммунологическая толерантность (ИТ). II. Патологические реакции ИС - феномены аллергии и аутоиммуноагрессии. III. Иммунологическая недостаточность: 1) Первичные (наследственные) иммунодефициты (ИД), 2) Вторичные (приобретенные) иммунодефициты или иммунодепрессия. Механизмы и формы ио B-типа (гуморальный ио). Индуктивная фаза начинается с фагоцитоза антигена - процессинг: поглощение и переваривание антигена с разделением его на отдельные антигенные структуры. Большая часть поглощенного антигена разрушается. Около 10 % его в переработанной форме появляется на мембране макрофага в виде одинаково ориентированных в пространстве повторяющихся антигенных детерминант - "антигенная обойма". С этой обоймой взаимодействует антиген-распознающий рецептор T-хелперов, причем происходит кеппинг T-рецепторов (образование "шапочки" из рецепторов на мембране лимфоцитов при контакте с антигенной обоймой на мембране макрофагов). Это взаимодействие является специфическим активирующим сигналом. Помимо этого макрофаги начинают секретировать ИЛ-1 (интерлейкин-1). Под влиянием этих двух сигналов T-хелперы активируются, пролиферируют и дифференцируются в продуценты ИЛ-2. ИЛ-2 служит неспецифическим активирующим сигналом для T-B--хелперов, специфический сигнал тот же самый. T-B-хелперы необходимы как источники ИЛ-4, ИЛ-5 и антиген-специфических хелперных факторов. Следующая фаза - продуктивная - активация и пролиферация покоящихся B-лимфоцитов с рецепторами к данному антигену. Активация вызывается кэппингом мембранных иммуноглобулинов и поддерживается ИЛ-1, ИЛ-2 и ИЛ-4. Образуются предшественник плазматических клеток - продуцентов IgM, а в части этих клеток происходит переключение синтеза с IgM на IgG. Одновременно образуются B-клетки памяти. Под действием ИЛ-2, ИЛ-5 и ИЛ-6 промежуточные формы B-лимфоцитов превращаются (пролиферируют и дифференцируются) в плазматические клетки, секретирующие IgM или IgG. Эффекторная фаза гуморального иммунного ответа заключается в накоплении достаточного количества IgM, IgG, IgA или IgE, их транспортировке к месту локализации антигена. При встрече антигена и антитела происходит специфическое взаимодействие активного центра иммуноглобулиновой молекулы и антигенной детерминанты, в результате которой всегда образуется иммунный комплекс. Последствия образования иммунного комплекса могут быть различны, поэтому различают следующие эффекторные функции антител: 1) нейтрализация (токсинов, вирусов), 2) агглютинация и преципитация (бактерий, растворимых антигенов), 3) опсонизация, 4) комплемент-зависимый лизис клеток-мишеней. 5) антителозависимая клеточная цитотоксичность, 6) дегрануляция вспомогательных клеток-эффекторов, 7) регуляция по типу обратной связи силы и продолжительности ИО: IgM через Fc IgM усиливают клональную экспансию T-B-хелперов. IgG через Fc IgG усиливают клональную экспансию T-супрессоров. Виды гуморального иммунного ответа: он может быть первичным и вторичным. Для первичного характерна более продолжительная индуктивная фаза (3-5 дней), первоначальное накопление IgM, со сменой на IgG, а затем IgA, ограниченная продолжительность пиковой продукции Ig. При вторичном иммунном ответе индуктивная фаза укорочена благодаря наличию долгоживущих клеток памяти, сразу преобладает накопление IgG, пик продукции антител выше, затухание иммунного ответа происходит значительно позднее. Формы гуморального иммунного ответа: 1) продукция IgM и IgG, 2) продукция IgE, 3) продукция IgA. Значение гуморального иммунного ответа в том, что создается: 1) иммунитет при острых бактериальных инфекциях, 2) иммунитет против растворимых и свободно перемещающихся корпускулярных антигенов. В меньшей степени: 3) противовирусный иммунитет, 4) противоопухолевый и трансплантационный иммунитет. Механизмы и формы ио T-типа (клеточно-опосредованный ио (КОИО)). Существуют 2 основные формы клеточно-опосредованного иммунного ответа: 1. Индуцированная T-клеточная цитотоксичность (ИКЦ) - опосредуется цитотоксическими T-лимфоцитами - (T-киллерами) - ЦТЛ , 2. Реакция гиперчувствительности замедленного типа (РГЗТ) - опосредуется T-эффекторами ГЗТ. Механизмы индуцированной клеточной цитотоксичности. В индуктивную фазу первоначально происходит клональная экспансия T-индукторов ЦТЛ данной специфичности. Макрофаги презентуют им антиген и выделяют ИЛ-1. T-индукторы необходимы, как источник ИЛ-2 и ИЛ-6. Под влиянием этих интерлейкинов, а также специфического взаимодействия с антигеном на поверхности макрофага, генетически измененной собственной или генетически чужеродной клетки предшественники ЦТЛ активируются, пролиферируют и превращаются в клетки памяти или дифференцируются в эффекторы ЦТЛ. В продуктивную фазу ИО наблюдается концентрация ЦТЛ, их перемещение в зону локализации антигена. Значение клеточно-опосредованного иммунного ответа: 1) противовирусный иммунитет, 2) противогрибковый, 3) при хронических бактериальных инфекциях, 4) противоопухолевый, 5) трансплантационный. Феномены трансплантационного иммунитета: 1) РХПТ (реакция хозяин против трансплантата или реакция отторжения трансплантата), 2) РТПХ (реакция трансплантат против хозяина). Развитие этих реакций связано с различиями в специфичности клеточных трансплантационных антигенов сильных и слабых) между донором и реципиентом. Механизм РХПТ: Антигены клеток трансплантата (алло-, ксено-) вызывают выработку антител в регионарных лимфоузлах и в инфильтрате, кроме того происходит мобилизация T-эффекторов ГЗТ и ЦТЛ. Вокруг пересаженной ткани формируется инфильтрат из Т-лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток. Некроз трансплантата наступает вследствие прямого цитотоксического эффекта ЦТЛ, макрофагов, антител и местного расстройства кровообращения. Механизм РТПХ : При аллотрансплантации суспензии клеток селезенки, костного мозга, лимфоузлов реципиенту с неполноценной иммунной системой лимфоциты, прежде всего ЦТЛ, иммунокомпетентного донора повреждают клетки органов и тканей хозяина (т.е. имеет место T-тип ИО). У молодых или новорожденных животных в результате агрессии чужих лимфоцитов развивается болезнь малорослости (синонимы - "гомологическая болезнь", болезнь-РАНТ). Иммунологическая толерантность (ИТ) (tolerantia - терпимость) - отсутствие ИО на определенный антиген, т.е. специфическая ареактивность ИС, не связанная с ее повреждением (иммунодепрессией), при сохранении способности развивать ИО на другие антигены. Благодаря феномену иммунологической толерантности не происходит специфическая элиминация антигена. Виды иммунологической толерантности: I. Врожденная или естественная ИТ - развивается при контакте с антигеном в эмбриональном или неонатальном периоде развития особи. II. Приобретенная ИТ: а) иммунологическая толерантность "низкой дозы", б) иммунологическая толерантность "высокой дозы". Механизмы иммунологической толерантности: 1. Естественная иммунологическая толерантность обусловлена селекцией клонов, активацией в период внутриутробного развития T-супрессоров аутореактивных клонов лимфоцитов. а) приобретенная иммунологическая толерантность "низкой дозы" опосредована активацией антиген-специфических T-супрессоров, блокирующих ИО, б) иммунологическая толерантность "высокой дозы" отчасти опосредована активацией T-супрессоров, реагирующих на супраоптимальные дозы антигена, кроме того действует механизм "иммунологического паралича". Формы и механизмы первичных иммунодефицитов: - первично повреждение локализовано в иммунной системе и обусловлено аномальным генотипом (унаследованным). Ранними симптомами при первичных ИД являются поражения кожных и слизистых оболочек в виде пятен цвета "кофе с молоком", депигментации, экземы, нейродерматита, ангионевротического отека. I. Комбинированная иммунологическая наследственная недостаточность: а) ретикулярная дисгенезия представляет собой дефект системы костномозгового кроветворения, в результате которого не образуются клетки-предшественницы миело- и лимфопоэза, б) агаммаглобулинемия швейцарского типа. II. T-клеточный иммунодефицит : а) синдром Ди Джорджи, характеризуется гипоплазией тимуса, в результате чего нарушается дальнейшая дифференцировка претимических T-предшественников, б) синдром Незелоф характеризуется гипоплазией тимуса, очевидно из-за нарушения процесса миграции T-предшественников в тимус, в) наследственная недостаточность фермента пурин-нуклеозид-фосфорилазы, из-за чего страдают процессы дифференцировки T-клеток в тимусе, г) синдром Луи-Бар (атаксия-телеангиоэктазия) нарушена посттимическая дифференцировка T-клеток, что сочетается с недостаточностью IgE и IgA. III. B-клеточный иммунодефицит: а) агаммаглобулинемия Брутона обусловлена нарушением дифференцировки клеток-предшественниц лимфопоэза в клетки предшественницы B-лимфопоэза. б) гипоиммуноглобулинемия с макроглобулинемией нет IgG и IgA. в) селективный дефицит IgA. IV. Дефицит клеток миелоидного ряда: а) хронический гранулематоз, наследственный дефект ферментов гексозомонофосфатного цикла ведет к снижению микробоцидного потенциала нейтрофилов и они фагоцитируют, но не убивают микроорганизмы, б) синдром Вискотта-Олдрича. Нарушена способность макрофагов презентировать антиген, в) синдром Чедиака-Хигаси - нарушена структура и функциональная активность лизосом, г) наследственная недостаточность миелопероксидазы, д) синдром "ленивых лейкоцитов" - нарушена реакция нейтрофилов на хемотаксические стимулы. V. Дефицит системы комплемента: а) дефицит ингибиторов и инактиваторов, стабилизирующих систему, что приводит к перерасходу компонентов комплемента, б) дефицит начальных факторов отменяет активацию комплемента в целом, в) дефицит терминальных компонентов C5-C9 нарушает образование МАК (мембранно-атакующего комплекса). Основные механизмы вторичных иммунодефицитов. Повреждение системы имеет первичный или вторичный характер и может быть обусловлено инфекциями иммунной системы, лимфопролиферативными заболеваниями, истощением ИС вследствие ее патологических реакций и многими другими факторами: 1) химическая, в том числе лекарственная и токсическая иммунодепрессия, 2) лучевая иммунодепрессия, 3) иммунодепрессия гормонами и биологически активными веществами, 4) метаболическая иммунодепрессия, 5) иммунодепрессия в процессе старения, 6) истощение звеньев ИС вследствие иммунопатологических реакций, 7) истинная блокада РЭС, 8) лимфопролиферативные заболевания, 9) инфекционная иммунодепрессия, 10) иммунологическая иммунодепрессия, 11) хирургическая иммунодепрессия. Основные проявления ИД: 1) рецидивирующие инфекции, вызванные различными инфекционными агентами в зависимости от вида ИД. При нарушении В-звена - рецидивирующие бактериальные инфекции (сепсис, пневмония), при недостаточности Т-звена - вирусные и грибковые инфекции, 2) опухолевый рост, лимфопролиферативные заболевания, 3) склонность к аутоиммуноагрессии и аллергии, 4) нарушение гемопоэза, 5) патология желудочно-кишечного тракта - расстройства переваривания, 6) при первичных ИД часто встречаются врожденные уродства, патология опорно-двигательного аппарата и нервной системы. При вторичных ИД нередко также страдает пролиферация и дифференцировка клеток, может сокращаться численность клеток-эффекторов или возникать их функциональная неполноценность, избыток одних гуморальных факторов регуляции и недостаток других факторов, патологическая активация Т-супрессоров и избирательное подавление хелперного потенциала. Принципы патогенетической терапии ид: 1. Заместительная терапия - восполнение дефектного звена. 2. Предупреждение инфекционных осложнений (антибиотики, безмикробная среда). 3. Коррекция нарушений обмена веществ (белки, витамины, микроэлементы). 4. Иммуностимуляторы: Т-активин, В-активин, нуклеинат Na, левамизол, тафтсин, диуцифон и др. Патофизиология аллергии (Лекция № VII) Часть 1. 1. Понятие об аллергии. 2. Понятие об аллергенах. 3. Стадии аллергических реакций немедленного типа. 4. Реагиновый тип иммунного повреждения. 5. Цитотоксический тип иммунного повреждения. Аллергия (allergia от allos - иной, ergon - действие) иное действие по сравнению с иммунными реакциями. Аллергия - состояние повышенной и качественно извращенной реакции к веществам с антигенными свойствами и даже без них (гаптен+белок организма → полноценный АГ). Аллергия отличается от иммунитета тем, что сам по себе аллерген не вызывает повреждения. При Алвызывает лергии повреждение клеток и тканей комплекс аллерген-аллергическое АТ. Классификация аллергенов: экзоаллергены и эндоаллергены. Экзоаллергены: 1) инфекционные: а) бактериальные, б) вирусы, в) грибки, 2) пыльца (pollen) цветущих растений, пух тополя, одуванчик, амброзия, хлопок, 3) поверхностные (или эпиаллергены), 4) бытовые - домашняя и библиотечная пыль, как продукт жизнедеятельности домашнего клеща, специфичны для конкретной квартиры, 5) пищевые продукты - особенно у детей - коровье молоко, куриные яйца, шоколад, цитрусовые, земляника, рыбы, крабы, омары, злаковые, 6) лекарственные препараты - особенно лечебные сыворотки. 7) продукты химического синтеза. Эндоаллергены: а) естественные (первичные): хрусталик и сетчатка глаза, ткани нервной системы, щитовидной железы, мужских половых желез, б) вторичные (приобретенные), индуцированные из собственных тканей под влиянием внешних воздействий: инфекционные: ● промежуточные поврежденная под действием микроба+ткань; ● комплексные микроб+ткань, вирус+ткань; неинфекционные: ● холодовые, ожоговые, при облучении; Общая характеристика видов аллергических реакций:
Общий патогенез аллергических реакций: 3 стадии: 1. Иммунологическая (образование АТ), 2. Патохимическая ( выделение субстратов БАВ) и 3. Патофизиологическая (клинические проявления). Иммунологическая стадия - при попадании аллергена вырабатываются и накапливаются аллергические АТ в течение 2-3 недель - активная сенсибилизация. И может быть пассивная (при введении готовых АТ с сывороткой нужно не менее двух часов для фиксации АТ на ткань), сохраняется 2-4 недели. Аллергия строго специфична. Все АТ появляются неодновременно - сначала IgE - "реагины"- основные аллергические АТ. IgE имеют большое сродство к коже и тканям. Блокирующие АТ - IgG - появляются в период выздоровления, легко соединяются с АГ в крови и блокируют его контакт с реагинами - выполняют защитную роль. По титру гемагглютининов IgG судят о титре реагинов, т.к. имеется определенная зависимость. Реагиновый тип повреждения тканей (I тип): иммунологическая стадия: Реагины своим концом Fс (constant fragment) фиксируются на соответствующих рецепторах тучных клеток и базофилов; нервных рецепторах сосудов, гладких мышцах бронхов кишечника и форменных элементах крови. Другой конец молекулы Fаb antigen-binging fragment вариабельной части выполняет антительную функцию, связываясь с АГ, причем 1 молекула IgE может связать 2 молекулы АГ. Т.к. IgE синтезируются в лимфатической ткани слизистых оболочек и лимфоузлов (пейеровы бляшки, мезентериальные и бронхиальные), поэтому при реагиновом типе повреждения шоковыми органами являются органы дыхания, кишечник, конъюнктива = атипичная форма бронхиальной астмы, поллинозы, крапивницы, пищевая и лекарственная аллергии, гельминтозы. Если в организм поступает тот же антиген, или он находится после первичного попадания, то происходит связывание его с IgE-АТ как циркулирующими, так и фиксированными на тучных клетках и базофилах. Происходит активация клетки и переход процесса в патохимическую стадию. Активация тучных и базофильных клеток (дегрануляция) приводит к высвобождению различных медиаторов. Медиаторы аллергии немедленного типа : 1. Гистамин. 2. Серотонин. 3. Медленно реагирующая субстанция (медленно действующее вещество - МДВ). 4. Гепарин. 5. Тромбоцитактивирующие факторы. 6. Анафилотоксин. 7. Простагландины. 8. Эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии и высокомолекулярный нейтрофильный хемотаксический фактор. 9. Брадикинин. Патофизиологическая стадия. Установлено, что в основе действия медиаторов имеется приспособительное, защитное значение. Под влиянием медиаторов повышается диаметр и проницаемость мелких сосудов, усиливается хемотаксис нейтрофилов и эозинофилов, что приводит к развитию различных воспалительных реакций. Увеличение проницаемости сосудов способствует выходу в ткани иммуноглобулинов, комплемента, обеспечивающих инактивацию и элиминацию аллергена. Образующиеся медиаторы стимулируют выделение энзимов, супероксидного радикала, МДВ и др., что играет большую роль в противогельминтозной защите. Но медиаторы одновременно оказывают и повреждающее действие: повышение проницаемости микроциркуляторного русла ведет к выходу жидкости из сосудов с развитием отека и серозного воспаления с повышением содержания эозинофилов, падения артериального давления и повышения свертывания крови. Развивается бронхоспазм и спазм гладких мышц кишечника, повышение секреции желез. Все эти эффекты клинически проявляются в виде приступа бронхиальной астмы, ринита, конъюнктивита, крапивницы, отека, кожного зуда, диарреи. Таким образом, с момента соединения АГ с АТ заканчивается 1-я стадия. Повреждение клеток и выброс медиаторов - 2-я стадия, а эффекты действия медиаторов 3-я стадия. Особенности клиники зависят от преимущественного вовлечения органа-мишени (шок-органа), что определяется преимущественным развитием гладкой мускулатуры и фиксации АТ на ткани. Анафилактический шок протекает в целом стандартно: короткая эректильная стадия, через несколько секунд - торпидная. ● у морской свинки - преимущественно спазм бронхов (астматический тип шока), ● у собак - спазм сфинктеров печеночных вен, застой крови в печени и кишечнике - коллапс, ● у кролика - преимущественно спазм легочных артерий и застой крови в правой половине сердца, ● у человека - все компоненты: падение АД из-за перераспределения крови и нарушения венозного возврата, приступ удушья, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, кожные проявления: крапивница (urticaria), отек (oedema), зуд (pruritus). Атопия - отсутствие места контакта, в естественных условиях встречается только у человека и имеет ярко выраженную наследственную предрасположенность. Здесь не нужен предварительный контакт с аллергеном, готовность к аллергии уже сформирована: бронхиальная астма, поллинозы, крапивница (к цитрусовым), отек Квинке, мигрень. Патогенез этих заболеваний сходен. Особенности клиники зависят от преимущественного вовлечения органа-мишени (шок-органа), что определяется преимущественным развитием гладкой мускулатуры и фиксации АТ на ткани. Бронхиальная астма (asthma bronchiale)- приступ удушья с затруднением выдоха - спазм бронхов, отек слизистой, обильное выделение слизи и закупорка бронхов. Поллинозы (pollinosis от pollen пыльца): аллергический ринит и конъюнктивит, отек слизистой, слезотечение, нередко зуд на пыльцу растений. Кожные проявления: отек Квинке на косметику и пищевые аллергены (поражаются глубокие слои кожи лица) и крапивница (при поражении поверхностных слоев кожи - на кремы, мази, порошки). Мигрень (hemicrania): периодическая сильная головная односторонняя боль - аллергический отек одной половины мозга на пищевые продукты, реже - лекарства. II тип повреждения – цитотоксический: образовавшиеся к АГ клеток АТ присоединяются к клеткам и вызывают их повреждение или даже лизис, поскольку клетки организма приобретают аутоаллергенные свойства под действием различных причин, например химических веществ, чаще лекарств за счет: 1) конформационных изменений АГ клетки, 2) повреждения мембраны и появления новых АГ, 3) образования комплексных аллергенов с мембраной, в которых химическое вещество играет роль гаптена. Аналогично действуют на клетку лизосомальные ферменты фагоцитирующих клеток, бактериальные энзимы и вирусы. Образующиеся АТ относятся к классам IgG или IgM. Они соединяются своим Fab концом с соответствующими АГ клеток. Повреждение может быть вызвано 3 путями: 1) за счет активации комплемента - комплементопосредованная цитотоксичность, при этом образуются активные фрагменты, которые повреждают клеточную мембрану, 2) за счет активации фагоцитоза клеток, покрытых опсонинами-антителами G4, 3) через активацию антителозависимой цитотоксичности. После соединения с клеткой происходят конформационные изменения в области Fс конце антитела, к которому присоединяются К-клетки (киллеры Т-лимфоциты и нулевые клетки). В патохимическую стадию активируется система комплемента (система сывороточных белков). Лизис клеток-мишеней развивается при совместном действии компонентов от С5б до С9. В процессе участвуют супероксидный анион-радикал и лизосомальные ферменты нейтрофилов. Патофизиологическая стадия. В клинике цитотоксический тип реакции может быть одним из проявлений лекарственной аллергии в виде лейкоцитопении, тромбоцитопении, гемолитической анемии, при аллергических гемотрансфузионных реакциях, при гемолитической болезни новорожденных в связи с образованием у резус-отрицательной матери резус-положительных IgG к эритроцитам плода. Однако действие цитотоксических АТ не всегда заканчивается повреждением клеток - при малом количестве АТ можно получить феномен стимуляции (антиретикулярная цитотоксическая сыворотка А.А. Богомольца для стимуляции иммунных механизмов, панкреотоксическая сыворотка Г.П. Сахарова для лечения сахарного диабета). С длительным стимулирующим действием естественно образовавшихся аутоантител к щитовидной железе связывают некоторые формы тиреотоксикоза. Патофизиология аллергии (Лекция № VIII) Часть 2. 1. Иммунокомплексный тип повреждения. 2. Аллергические реакции замедленного типа. 3. Диагностика аллергических реакций немедленного типа. 4. Диагностика аллергических реакций замедленного типа. 5. Лечение аллергических реакций. Повреждение иммунными комплексами (АГ + АТ) – III тип - (синонимы - иммунокомплексный, тип Артюса). На АГ, имеющий растворимую форму, в организме образуется АТ G и M - классов (преципитирующие) способные in vitro образовывать преципитат при соединении с АГ. В организме постоянно происходят иммунные реакции с образованием комплекса АГ+АТ, т.к. в организм постоянно попадают какие-то АГ из-вне или образуются эндогенно, но эти реакции являются выражением защитной или гомеостатической функции иммунитета и не сопровождаются повреждением. Однако при определенных условиях комплекс АГ+АТ может вызвать повреждение и развитие заболевания через активацию комплемента, освобождение лизосомальных ферментов, генерацию супероксидного радикала и активацию калликреин-кининовой системы. В образовании иммунных комплексов участвует множество экзо- и эндогенных антигенов и аллергенов: антибиотики, сульфаниламиды, антитоксические сыворотки, гомологичные гамма-глобулины, пищевые продукты, ингаляционные аллергены, бактерии и вирусы. Образование иммунного комплекса зависит от места поступления или образования АГ. Повреждающее действие оказывают обычно комплексы, образованные в небольшом избытке антигена с молекулярной массой 900000 - 1 млн дальтон. Патохимическая стадия. Под влиянием комплекса и в процессе его удаления образуется ряд медиаторов для фагоцитоза и переваривания комплекса: это комплемент, лизосомальные ферменты (кислая фосфатаза, рибонуклеаза, катепсины, коллагеназа, эластаза); кинины, вызывающие спазм гладких мышц бронхов, расширение сосудов, хемотаксис лейкоцитов, болевой эффект, повышение проницаемости микроциркуляторного русла. Так же может происходить активация фактора Хагемана (XII) и (или) плазминовой системы и выделение гистамина, серотонина, тромбоцитактивирующего фактора, вызывающего агрегацию тромбоцитов на эндотелии и выделение из тромбоцитов гистамина и серотонина. Патофизиологическая стадия : циркулирующие иммунные комплексы откладываются всего в сосудах клу- бочков почек и вызывают различные виды гломерулонефритов, в легких - альвеолиты, в коже - дерматиты. В выраженных случаях воспаление может принимать альтеративный характер с некрозом тканей, частичного или полного тромбоза, геморрагии. Вначале в очаге преобладают нейтрофилы, активно фагоцитирующие иммунные комплексы, выделяя при этом лизосомальные ферменты и факторы повышения проницаемости и хемотаксиса для макрофагов. Макрофаги накапливаются в очаге воспаления и фагоцитируют разрушенные клетки, очищая участок поражения. Воспаление завершается пролиферацией клеточных элементов. Третий тип иммунного повреждения является ведущим в развитии сывороточной болезни, экзогенных аллергических альвеолитов, некоторых случаев лекарственной и пищевой аллергии, ряда аутоиммунных заболеваний (красная волчанка, ревматоидный артрит). При значительной активации комплемента может развиваться системная анафилаксия в виде анафилактического шока. Сывороточная болезнь - аллергическое заболевание немедленного типа, вызываемое введением гетерологичных или гомологичных сывороток или сывороточных препаратов и характеризуется преимущественным воспалительным повреждением сосудов и соединительной ткани, которое развивается через 7-12 дней после введения чужеродной сыворотки. В ответ на введение АГ в организме образуются различные классы АТ, в основном, преципитирующие. Образуются иммунные комплексы, которые подвергаются фагоцитозу, как при обычной иммунной реакции. Но в силу определенных условий (определенная величина комплекса аллерген/АТ, небольшой избыток аллергена, и другие факторы), этот комплекс откладывается в сосудистой стенке, повышается ее проницаемость, активируется комплемент, выделяются медиаторы. Симптомы сывороточной болезни развиваются через 6-8-12 дней: начинается повышение температуры тела, появляются папуло-везикулярные высыпания на коже (крапивница) вплоть до геморрагических, чаще на месте введения АГ. Сыпь сопровождается сильным зудом, расстройством гемодинамики. Иммунные комплексы чаще откладываются в клубочках почек (гломерулонефрит) с набуханием и пролиферацией эндотелиоцитов и мезангиоцитов и сужением или облитерацией просвета клубочковых капилляров. Нередко увеличение селезенки, поражение сердца (от приступов стенокардии до ИМ), легких (эмфизема, острый отек). В крови - лейкопения с относительным лимфоцитозом, иногда тромбоцитопения, глипогликемия. Лечение зависит от формы заболевания: при тяжелом течении в виде анафилактического шока требуется неотложная помощь, назначают стероидные гормоны, антигистаминные препараты, при отеках - мочегонные и т.д. Характеристика ГЗТ - Т-тип аллергического ответа (аутоиммунные заболевания, реакции туберкулинового типа и контактный дерматит). Стадии те же. В иммунологическую стадию за 10-12 дней накапливается клон сенсибилизированных Т-лимфоцитов, в клеточную мембрану которых встроены структуры, выполняющие роль АТ, способных соединяться с соответствующим аллергеном. Лимфоцитам не нужно фиксироваться, они и есть хранилище медиаторов аллергии. При повторной аппликации аллергена Т-лимфоциты диффундируют из кровотока к месту апликации и соединяются с аллергеном. Под действием комплекса иммуно-аллерго-рецептор+аллерген лимфоциты раздражаются (патохимическая стадия) и выбрасывают медиаторы ГЗТ: 1) фактор кожной реактивности, 2) фактор бласттрансформации лимфоцитов, 3) фактор переноса, 4) фактор хемотаксиса, 5) фактор торможения миграции макрофагов (MIF), 6) лимфотоксин, 7) интерферон, 8) фактор, стимулирующий образование макрофагами эндогенных пирогенов, 9) митогенные факторы. Клинически 3-я стадия - очаг аллергического эксудативного воспаления плотной консистенции. Ведущее место среди ГЗТ - аутоиммунные заболевания. Патогенез аутоиммунных заболеваний на эндоаллергены: Выделяют три возможных варианта: 1) образование аутоАТ на первичные аллергены, поступающие в кровь при повреждении соответствующего органа (т.к. внутриутробно при формирования иммунной системы они не контактировали с лимфоцитами, были изолированы гисто-гематическими барьерами или развились после рождения), 2) выработка сенсибилизированных лимфоцитов против чужеродной флоры, имеющей общие специфические АГ детерминанты с тканями человека (стрептококк группы А и ткань сердца и почек, кишечная палочка и ткань толстого кишечника, гликопротеиды тимофеевки и гликопротеиды ВДП), 3) снятие тормозного влияния Т-супрессоров растормаживание супрессированных клонов против собственных тканей, компонентов ядра клеток, вызывает генерализованное воспаление соединительной ткани - коллагенозы. Диагностика аллергических заболеваний - поиск специфического аллергена, основана на серологических и клеточных реакциях на основании имеющихся у аллергика АТ или лимфоцитов. Для выявления реагинового типа сенсибилизации: 1) радиоаллергосорбентный тест (RAST), 2) радиоиммуносорбентный тест (RIST), 3) прямой кожный тест, 4) реакция Праустница-Кюстнера, 5) тест Шелли. Для выявления цитотоксического типа: а) различные варианты метода иммунофлюоресценции, б) Тест Кумбса, в) реакция Штеффена, г) радиоиммунологический метод. Для выявления иммунокомплексного типа: а) различные методы определения циркулирующих иммунных комплексов, б) определение ревматоидного комплекса, в) различные способы определения преципитирующих антител. Диагностика ГЗТ - выявление эффектов медиаторов: 1) прямая кожная проба, 2) реакция бласттрансформации, 3) реакция торможения миграции макрофагов, 4) лимфотаксический эффект. Лечение аллергии - специфическое: 1. Этиотропное - предупреждение, прекращение и элиминация аллергена: при лекарств, пищевой, при поллинозах, бытовых аллергенах. Специфическое для ГНТ - гипосенсибилизация (дробное, непрерывное длительное введение аллергена больному в возрастающих дозах). Патогенетическая терапия - выявить ведущий тип аллергической реакции и оказать блокирующее действие на развитие каждой стадии. В иммунологическую стадию применяют левамизол и гормоны тимуса, которые регулируют иммунный ответ. В патохимическую стадию: при реагиновом типе блокада высвобождение медиаторов из тучных клеток: интал, кетотифен, антигистаминные препараты, гистаглобулин (гистаминопексия), антисеротонинные препараты. При цитотоксическом и иммунокомплексном типах антиферментные препараты, ингибирующие активность протеолитических ферментов и тем самым блокирующие системы комплемента и калликреин и др. В патофихиологическую стадию лечение зависит от типа аллергии. 2. Десенсибилизация - срочное снятие сенсибилизации с целью профилактики анафилактического шока. Три вида: 1) естественная - после перенесенного анафилактического шока (на 2 недели), 2) неспецифическая - введение аллергена под защитой наркоза и антигистаминных препаратов, 3) специфическая по Безредко А.М. (повторные дробные дозы через 30 мин 2-3 раза). Первые малые дозы связывают основную массу АТ, проигрывая минимальную реакцию, а затем основная доза препарата. 3. Неспецифическое - симптоматическое: бронхолитики, антигистаминные препараты, противовоспалительные гормоны, антикоагулянты при 3 типе иммунного повреждения. Джил, Кумбс. Типы аллергических реакции (резюме) 1-Реагиновый (атопический, анафилактический – замедленного типа). АГ (пыльца растений, лекарства)-АТ оседают на тучных клетках, базофилах, макрофагах, тромбоцитах, гл. миоцитах. При повторном попадании в организм АГ ответ со стороны АТ выражается в виде выделения медиаторов (гистамин, серотонин, гепарин, кинины, хемотаксические факторы), которые поражают клетки. АТ – это реаген, Id E. (Бронхиальная астма). 2-Цитотоксический, цитолитический. АГ (куски клеток, бактерии, лекарства) оседают на клетках. Там формируются АГ-АТ . АТ разрушает АГ и вместе и клетку. (Гемолитическая анемия, азооспермия). 3-Иммунокомплексныц, прецепитиновый. АГ (белки). Формируются АГ-АТ комплексы, которые активизируют лейкоцитов, комплемента, появляются медиаторы аллергии, которые поражают клетки. (Феномен Артюса, рев. артрит). 4-Клеточно-опосредованный (туберкулиновый, Т-лимфоцитозависимый, замедленный тип). АГ (чужие белки, бактерии, лекарства) сенсибилизируют Т-лимфоциты. При повторном действии АГ превращает Т-лифоцит в Т-киллеры, которые действуют на клетки, несущие АГ. Одновременно выделяются медиаторы аллергии. (Контактный дерматит, коньюнктивит). 5-Рецепторно-опосредованный (стмилирующий). АГ (нейромедиаторы -ацетилхолин, гормоны – инсулин, тиреотропный гормон) действует на В-лимфоциты превращая их в плазмоциты, которые вырабатывают IgG, которые активируют или ингибируют гормоны. ЛЕКЦИЯ 14 Типические патологические процессы Патологическая физиология периферического кровообращения и микроциркуляции Периферическое кровообращение –в мелких артериях, артериолах, капиллярах, венулах, мелких венах – определяется скоростью кровотока, обьемом кровотока, сосудистым сопротивлением. Обьемная скорость крови Q = Артериально-венозная разность Р / Сосудистое сопротивление R. Формы расстройства периферческого кровообращения: -артериальная гиперемия, - венозная гиперемия, - ишемия, - стаз. |