реферат. Реферат 1. Предмет травматология, ортопедия и протезирование. Переломы диафиза трубчатых костей
 Скачать 33.36 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого" Министерства здравоохранения Российской Федерации Лечебный факультет Кафедра травматологии, ортопедии и нейрохирургии с курсом ПО Заведующий кафедрой: ДМН., Доцент Шнякин П.Г. Преподаватель: ДМН., Доцент Трубников В.И. Реферат. «Предмет травматология, ортопедия и протезирование. Переломы диафиза трубчатых костей. » Выполнила: студентка Группы 520 Лечебного факультета Платонова А.Н Красноярск 2021г. Содержание: Введение………………………………………………………………….…3 Травматические повреждения…………………………………………......4 Классификация ………………...…………………………………………..5 Определяющие факторы тяжести повреждений……………...……….....6 Переломы диафиза трубчатых костей…………..…………………….......8 Классификация ……………….…………………..………………………..8 Диагностика …………………...………………………..……………...…..8 Лечение…...…………………………………………………...………........9 Введение. В основе многих хирургических заболеваний лежит травма - внезапное одномоментное воздействие на организм внешних факторов - механического, термического, электрического, лучевого и др. Травма может вызвать анатомические или функциональные нарушения в органах и тканях, сопровождающиеся общей и местной реакцией организма. Травматология (от греч. trauma - повреждение и logos - наука) - наука о повреждениях человеческого тела, изучающая общие и местные процессы и состояния организма, которые возникают под воздействием различных факторов, нарушающих целостность и функции тканей и органов, а также разрабатывающая методы профилактики и лечения повреждений и их осложнений. Травматология представляет собой сводное понятие и состоит из многочисленных разделов, которые являются частью отдельных специальностей (например, повреждения глаза - раздел офтальмологии, горла и носа - оториноларингологии, черепа - нейрохирургии, мочеполовой системы - урологии и т.д.). Большим самостоятельным и очень важным разделом травматологии является ортопедия, включающая распознавание и лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата и их последствий. С необходимостью оказания само- и взаимопомощи человек столкнулся очень давно. Результаты лечения переломов костей стали известны благодаря археологическим находкам в различных уголках земного шара. При изучении скелетов доисторических людей с теми или иными повреждениями было установлено, что в лечении переломов существовал «ортопедический подход», доказательством чего является хорошее сращение переломов при правильном сопоставлении отломков (например, у неандертальцев перелом ключицы срастался при абсолютно правильном стоянии отломков). Обнаружение черепов со следами трепанации в доисторическом периоде ещё раз подтверждает, что уже в то время человек имел представление о хирургическом подходе при лечении повреждений. Об искусстве лечения переломов свидетельствуют также находки мумий: за 2500 лет до н.э. переломы лечили, соблюдая принципы иммобилизации отломков костей. Травматические повреждения. Травматические повреждения занимают третье место в общей заболеваемости (12,7%), уступая гриппу и ОРВИ, а также сердечно-сосудистым заболеваниям. У мужчин травмы встречаются в 2 раза чаще, чем у женщин. У мужчин в возрасте 15-29 лет травмы занимают первое место в общей заболеваемости. От 5,5 до 8,5% больных с травмами нуждаются в госпитализации, остальные получают медицинскую помощь амбулаторно: в травматологических пунктах, амбулаториях и поликлиниках, здравпунктах промышленных предприятий, фельдшерско-акушерских пунктах в сельской местности. Оказание первой и специализированной лечебной помощи травматологическим больным имеет ряд особенностей. Первую помощь на месте происшествия при промышленных травмах осуществляют работники санитарных постов или здравпунктов предприятий. В городах и районных центрах созданы станции скорой помощи, сотрудники которых по вызову экстренно выезжают на место происшествия, оказывают первую помощь и перевозят пострадавшего в лечебное учреждение. При тяжёлой травме больных госпитализируют в хирургическое или специализированное травматологическое отделение, где они получают необходимую высококвалифицированную помощь. При травмах, не требующих госпитализации, дальнейшую хирургическую помощь оказывают в поликлиниках, травматологических пунктах. Знание основных принципов оказания первой помощи и медицинских манипуляций при травмах необходимо всем врачам, так как с травматологическим больным может встретиться врач любой специальности - как по долгу службы, так и в быту. В ряде случаев при травмах первую помощь оказывают в порядке само- и взаимопомощи (в походе, транспорте и др.). Классификация. По условиям возникновения травмы можно разделить на три группы: производственные, непроизводственные и военные. • Производственный травматизм делят на: а) промышленный; б) сельскохозяйственный. • Непроизводственный травматизм: а) транспортный; б) уличный; в) детский; г) бытовой; д) спортивный; е) умышленный. • Военные травмы: а) огнестрельные повреждения; б) закрытые повреждения. По виду повреждающего агента выделяют травмы: 1) механические; 2) химические; 3) термические; 4) лучевые; 5) огнестрельные; 6) комбинированные. Виды механических травм. Выделяют закрытые травмы, при которых кожа и слизистые оболочки остаются неповреждёнными, и открытые, сопровождающиеся повреждением слизистых оболочек и кожных покровов, что резко увеличивает опасность инфицирования повреждённых тканей и приводит к осложнениям, порой очень тяжёлым (например, столбняк, остеомиелит, газовая гангрена и т.п.). Различают неосложнённые иосложнённые повреждения. По времени развития осложнения могут быть непосредственными, возникающими в момент повреждения или в первые часы после него (шок, кровотечение, повреждение жизненно важных органов). Осложнения, возникающие в различные сроки (от нескольких часов до нескольких недель после травмы), причиной которых является хирургическая инфекция (местная гнойная инфекция - нагноение раны, перитонит, плеврит; общая гнойная инфекция - сепсис, газовая гангрена, столбняк), относят к ближайшим осложнениям. Поздние осложнения появляются в отдалённые сроки после повреждения и связаны с развитием хронической гнойной хирургической инфекции (например, хронический остеомиелит, свищи и др.). В зависимости от характера повреждения травмы могут быть простыми [повреждение одного органа или его части (перелом бедра)] и комбинированными, при которых сочетаются повреждения различной локализации и различные травмирующие факторы (перелом бедра и отморожение стоп и т.п.). В зависимости от повреждения полых органов различают травмы, проникающие в полости (живота, груди, черепа, сустава), следствием которых может стать ряд серьёзных осложнений (кровотечение, перитонит, пневмоторакс, инфицирование полости), и непроникающие. Выделяют также травмы прямые, возникающие непосредственно на месте приложения травмирующего фактора (переломы костей стопы, кисти, предплечья при падении тяжёлого предмета или ударе), и непрямые, возникающие в области, отдалённой от места приложения травмирующей силы (перелом позвоночника при падении на седалищные бугры).Острые травмы бывают при внезапном однократном воздействии травмирующего фактора, хронические травмы развиваются в результате длительного многократного воздействия травмирующего агента (мозоли, контрактура Дюпюитрена и др.). Определяющие факторы тяжести повреждений. Тяжесть повреждений и их последствий определяется несколькими факторами. 1. Механизм травмы и внешний фактор, вызвавший повреждение. Тяжёлые и твёрдые предметы вызывают более тяжёлые разрушения тканей, чем лёгкие; мягкие, а также острые предметы чаще вызывают открытые повреждения, а тупые - закрытые. Имеет значение термическое и химическое состояние травмирующего агента. Большую роль играют направление травмирующей силы, угол её действия, быстрота и продолжительность. Изучение механизма травмы имеет большое значение для диагностики (например, переломов) и определения особенностей повреждения (вид перелома: косой, поперечный, винтообразный и др.). При определённом механизме травмы обычно возникают типичные повреждения: при падении на ладонь вытянутой руки - перелом лучевой кости в типичном месте, винтообразный перелом костей голени на скользкой дороге и т.п. 2. Анатомо-физиологические особенности органов и тканей. Паренхиматозные органы (печень, селезёнка, мозг) повреждаются при воздействии даже небольшой силы. Анатомические особенности кожи делают её устойчивой к воздействию травмирующего фактора, вследствие чего нередко при сохраняющейся целостности кожных покровов, брюшной стенки или черепной коробки наблюдают тяжёлые разрушения глубжележащих тканей: закрытые переломы, разрывы внутренних органов, массивное размозжение и раздавливание мягких тканей. Значительной стойкостью к повреждению обладает костная ткань. Существенное значение имеет физиологическое состояние органа: огнестрельные ранения желудка или тонкой кишки при переполнении их пищей приводят к большему разрыву, то же относится к тупой травме живота (при ударе, падении). В то же время ранение пустого органа ограничивается образованием входного и выходного отверстий соответственно размеру ранящего предмета. У старых и пожилых людей физиологические изменения костной ткани (большая хрупкость и ломкость костей) чаще обусловливают повреждение даже при незначительной травме. 3. Патологические изменения органов и тканей делают их менее устойчивыми к травме, когда для их повреждения достаточно небольшого усилия. Так, разрыв патологически изменённой селезёнки при малярии может возникнуть даже при повороте в постели, в то время как при здоровой селезёнке - лишь в результате значительного воздействия на нижние рёбра слева; при поражениях костей (опухолях, остеомиелите и т.п.) возникают патологические переломы при незначительной травме. Факторами, понижающими устойчивость органов и тканей к воздействию травмирующего агента, могут быть также нарушения питания и обмена веществ, анемия, авитаминоз. 4. Неблагоприятные условия внешней среды. В этом случае может значительно осложниться течение повреждения: травма на холоде часто осложняется тяжёлым шоком; отморожение, переохлаждение в сочетании с переломом могут осложниться развитием пневмонии, остеомиелита, эндартериита; жара и загрязнение раны землёй, обрывками одежды резко увеличивают опасность инфицирования раны и гнойных осложнений. 5. Состояние организма в целом. Угнетение иммунитета, аллергические реакции, алкоголизм, нарушения обмена веществ снижают устойчивость организма к воздействию травмы и приводят к развитию шока, инфекционных осложнений и др. Переломы диафиза трубчатых костей. Классификация переломов: А1 – винтообразные (спиральные переломы); А2 – косые переломы (угол линии перелома с горизонтальной линией больше 30°); А3 – поперечные переломы (угол линии перелома с горизонтальной линией меньше 30°); В1 – перелом с наличием клиновидного отломка; В2 – сгибальный оскольчатый перелом; В3 – многофрагментарный оскольчатый перелом; С1 – сложный спиральный перелом; С2 – сложный сегментарный перелом; С3 – сложный перелом неправильной формы. Диагностика. Клиническая диагностика при переломах диафиза костей включает тщательный сбор анамнеза и физикальное исследование. Особое внимание обращается на следующие параметры: - Наличие повреждения кожных покровов (открытой раны). - Состояние мягких тканей (размозжение, сдавление). - Исследование состояния сосудисто-нервных пучков. Дефицит пульса или неврологические нарушения свидетельствуют о возможной травме элементов сосудисто-нервного пучка или compartment-синдроме. Наличие этих состояний требуют неотложного вмешательства. Смежные сегменты конечности и прилегающие суставы также не должны остаться без внимания. Рентгенологическое обследование. - Производится стандартное рентгенологическое обследование кости с захватом двух ближайщих суставов в 2-х ортогональных проекциях. - Косые проекции под углом 45° показаны для выявления спиралевидных переломов костей без смещения. - Рентгенологическое обследование контралатеральной конечности иногда помогает определить длину поврежденного сегмента, величину костного дефекта при тяжелых раздробленных многооскольчатых переломах. Лечение. Консервативное лечение. Показания - Переломы у детей без смещения. - Закрытые стабильные изолирование переломы костей с минимальным смещением фрагментов, возникшие в результате низкоэнергетической травмы. - Наличие у пострадавшего абсолютных или относительных противопоказаний к оперативному лечению. Целью консервативного лечения, согласно с рекомендациям Trafton, является достижение следующих параметров: - угловая деформация во фронтальной плоскости (варус-вальгус) – менее 5°; - угловая деформация в сагиттальной плоскости (анте-рекурвация) – менее 10°; - деформация в горизонтальной плоскости (ротационное смещение) – менее 10°; - смещение по длине (с укорочением) – менее 15 мм; - контакт фрагментов кости – больше 50% «площади перелома» между отломками. Методы. Консервативное лечение с помощью функциональной гипсовой повязки является эффективным методом лечения переломов костей, обеспечивающим хороший функциональный результат. Положительной особенностью метода является отсутствие осложнений, которые могут развиться при использовании хирургического метода лечения. При осуществлении функционального метода лечения выделяют следующие задачи: - Обеспечение максимально возможной опорности поврежденного сегмента и всей конечности с участием зоны контакта отломков в передаче осевых усилий. - Обеспечение на протяжении всего периода лечения дозированности внешних нагрузок на поврежденный сегмент, в соответствии с изменениями несущей способности зоны перелома. При осуществлении функционального метода лечения должны выполняться такие условия - Повязка должна удерживать фрагменты перелома с сохранением допустимых осевых взаимоотношений сегмента. При этом большое значение имеет степень фиксированости отломков в мягкотканом футляре сегмента. - Повязка должна давать возможность осуществлять раннюю дозированную осевую нагрузку на поврежденный сегмент. Оперативное лечение: Методы оперативного лечения: - накостный металлостеосинтез, - интрамедуллярный остеосинтез, - фиксация при помощи АВФ Накостный остеосинтез. Показания · повреждение кости в проксимальной и дистальной метадиафизарной зоне (т.к. метод классического интрамедуллярного остеосинтеза трудно выполним из-за сложности блокирования конструкции в кости), · закрытые переломы с удовлетворительным состоянием покровных тканей Противопоказания · повреждение или наличие дефицита покровных тканей для адекватного закрытия раны. Выбор имплантата. Виды остеосинтеза: · Использование традиционных пластин (LC DCP – Limited Contact Dynamic Compression Plate). · Использование пластин с угловой стабильностью (LCP – Locking Compression Plate). При выборе имплантата для накостной фиксации предпочтительней использовать длинные низкопрофильные пластины пластин 4,5 мм LCP или DCP с 8-10 отверстиями. При этом нет необходимости проводить винты в каждое отверстие. Стандартная накостная фиксация включает в фиксацию пластины к кости при помощи винтов, проведенных не менее чем через 6 кортикальных слоев по обе стороны перелома. Техника репозиции. Правильный выбор техники репозиции – один из самых важных моментов лечения методом внутренней фиксации. Техника репозиции подразумевает бережное и атравматичное отношение к мягким тканям. 3 основных параметра, которые обязательно восстановить при репозиции: - правильные осевые взаимоотношения фрагментов в прямой и боковой проекциях; - правильные ротационные взаимоотношения фрагментов; - длина сегмента. При применении накостного фиксатора необходимо: - избегать значительного отделения надкостницы и мягких тканей от кости тем тщательнее, чем это произошло во время травмы, отделение надкостницы оправдано только для выполнения адекватной репозиции; - создать стабильную систему "кость-фиксатор"; - укрыть накостный фиксатор жизнеспособными состоятельными мягкими тканями. При простых переломах фрагменты подлежат анатомичному сопоставлению с фиксацией накостной пластиной с использованием винтов (техника стягивающего винта), для создания межфрагментарной компрессии. Интрамедуллярный остеосинтез. Преимущества · Сохранение периостального кровоснабжения. · Минимальное повреждение мягких тканей во время остеосинтеза. · Возможность контролировать биомеханические показатели (ось, ротацию, длину сегмента). · Низкая частота несращений. · Быстрое восстановление опороспособности конечности (при использовании блокированный вариант остеосинтеза). Недостатки метода · Послеоперационный болевой синдром в суставе. · Нестабильность блокирующего винта при использовании метода без рассверливания. · Тромбоэмболические осложнения. · Compartment-синдром. · Вторичное смещение отломков. · Ожоговый некроз диафиза кости при выполнении рассверливания костномозгового канала. · Перелом конструкции при замедленном сращении перелома или образовании псевдоартроза. Виды интрамедуллярного остеосинтеза. · Блокирующий - создает возможность контроля за ротационными смещениями, - эффективный для предупреждения укорочения конечности при многооскольчатых переломах, - блокирующие винты можно на этапах лечения удалить для создания динамических усилий в месте перелома, - возможность создания межфрагментарной компрессии при выполнении статического варианта остеосинтеза. · Неблокирующий - позволяет создать импакцию костных фрагментов в месте перелома, при осевой нагрузке на оперированный сегмент, но при этом трудно контролировать ротационные смещения; · Интрамедуллярный остеосинтез с рассверливанием костномозгового канала - показан для большинства переломов данной локализации, - обеспечивает тесный контакт имплантата с поверхностью костномозгового канала на большом протяжении, - имеет преимущества в виде стимуляции периостального кровообращения, - позволяет использовать мощный прочный фиксатор большего диаметра с большим шансом сращения. Несмотря на снижение эндоостального кровообращения, восстановление кровотока происходит в течение 6 недель, при этом не страдает кровообращение, в общем, на сегменте конечности. · Интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания костномозгового канала - меньше влияет на интрамедуллярное кровообращение, - меньше повреждение костной ткани, - меньший контакт между фиксатором и костью, - больший риск возникновения усталостного перелома фиксатора. Показания для интрамедуллярного остеосинтеза · Закрытые оскольчатые переломы в области средней части диафиза большеберцовой кости. · Открытые переломы с сохранением покровных мягких тканей для адекватного закрытия ран. Противопоказания для интрамедуллярного остеосинтеза · небольшой диаметр костномозгового канала (< 6-7 мм) увеличивает риск возникновения ожога кости; · деформация костномозгового канала кости; · инфекционная контаминация костномозгового канала; · наличие эндопротеза сустава; · ригидность или анкилоз сустава. Доступ. Используется антеградный способ введения фиксатора в костномозговой канал. В виду того, что место проведения интрамедуллярного фиксатора не находится на линии канала в сагиттальной плоскости и оно зависит во многом от типа используемого имплантата, рекомендуется внимательно изучить руководство по использованию фиксатора. В основном, во фронтальной плоскости точка входа должна бить центрирована по отношению к каналу и находится вне полости сустава. При эксцентричной установке возможно образования вальгусного или варусного наклона проксимального фрагмента кости. Техника репозиции. Диафизарные переломы кости репонируются для последующей интрамедуллярной фиксации несколькими путями: · На специальном столе. · Используя технику классической ручной репозиции. · При помощи чрескожных щипцов. · При помощи дистрактора. · Используя широкую манжету на длину кости . Наиболее трудным этапом репозиции является восстановление правильных ротационных взаимоотношений. Для контроля за этим возможно пользоваться косвенными признаками, такими как отсутствие скрученности линий натяжения кожи, пользоваться противоположной конечностью как эталоном правильности восстановления длины, угловых и ротационных взаимоотношений. Лечение с помощью АВФ. Показания 1) для временной фиксации: · тяжелые открытые сложные переломы при политравме как противошоковое мероприятие; · для временной стабилизации по мостовидному типу с лигаментотаксисом для достижения и удержания репозиционного положения, с последующей фиксацией погружными конструкциями; 2) как постоянный метод фиксации применяется при: · тяжелых повреждениях мягких тканей; · околосуставных переломах; · открытых переломах; · лечении детей в связи с недостатками гипсовой иммобилизации; · при хорошей переносимости метода, отсутствии воспалительных реакций со стороны мягких тканей и наличии должного динамического контроля. Техника. При выполнении метода остеосинтеза с помощью аппарата внешней фиксации необходимо следовать следующим принципам: · выполнить разнос чрескостных элементов в пределах одного фрагмента, как только возможно по длине; · максимально ограничить количество внешних фиксаторов, но не менее 2 на каждый основной фрагмент; · максимально приблизить внешние опоры к кости, но расстояние это должно составлять не менее 3-4 см; · расстояние от ближайшего к перелому чрескостного фиксатора до края основного фрагмента не должно быть менее 3-4 см. |