подготовка пациентов ортопедическому лечению. реф. Предварительная психотерапевтическая подготовка
 Скачать 182.41 Kb.
|
|
Введение Любое лечение без учета специфических психологических качеств больного не может быть полноценным. В полной мере это относится к ортопедическому лечению больных, которые потеряли все зубы. Кроме того, врачу очень важно установить контакт с больным и завоевать его доверие, без которого приступать к лечению нецелесообразно. В связи с этим следует обстоятельно поговорить с больным и внимательно его выслушать. Больной должен быть осведомлен о всех особенностях съемных полных протезов, о принципиальном отличии искусственных зубов от естественных, о пределах возможного восстановления эффективности жевания, эстетики, речи и, наконец, о роли врача и самого пациента в общем успехе ортопедического лечения. Так же, больной должен достаточно твердо осознать необходимость принятия им протеза как лечебного средства, необходимого для его здоровья и благополучия. Если больной приходит в сопровождении родственников, подобную беседу следует провести в их присутствии. Известно из практики, что некоторые больные пользуются протезами успешно и довольны ими, несмотря на явные их недостатки, и, наоборот, встречаются такие люди, которые отказываются от протезов, изготовленных по всем правилам зубного протезирования. Подобные наблюдения свидетельствуют о том, сколь важен психологический настрой больных в отношении лечебной, функциональной и эстетической эффективности протезов и как важно вовремя оказать необходимое психотерапевтическое воздействие на пациента. Предварительная психотерапевтическая подготовка больного заключается в применении таких приемов общения с больным и воздействия на него, которые бы способствовали конечному успеху ортопедического лечения. Однако психотерапевтическая подготовка может стать достаточно действенной только при условии, если она проводится прежде всего с учетом свойств темперамента каждого человека. Под темпераментом следует понимать индивидуальные, природные свойства психики, которые одинаково проявляются в разнообразной деятельности человека. Темперамент относится к числу врожденных свойств человеческой личности и определяется комбинацией нервных процессов возбуждения и торможения, их силой, уравновешенностью и подвижностью. Различные комбинации этих свойств позволяют выделить четыре типа высшей нервной деятельности или, как их обычно называют, темперамента. 1. Сангвинический, характеризующийся сильными уравновешенными и подвижными нервными процессами возбуждения и торможения. 2. Флегматический, имеющий сильные, уравновешенные, но инертные нервные процессы. 3. Холерический, обладающий сильными и неуравновешенными нервными процессами с преобладанием возбуждения. 4. Меланхолический, имеющий слабые нервные процессы и, как правило, сильную их тормозимость, возникающую под влиянием раздражений повышенной силы. Опыт многих клиницистов показывает, что поведение больных в процессе ортопедического лечения и прогноз лечения адекватны их темпераменту и влияют положительно или отрицательно на общую адаптацию к протезам. По этой причине врачу-стоматологу, в его работе, помимо опыта, нужны точные методы, определенные психологические тесты, с помощью которых, установив индивидуальные психологические особенности больного, можно наметить план его психотерапевтической подготовки, направленной на достижение полного успеха ортопедического лечения. 1. Терапевтическая подготовка полости рта к протезированию К ней следует отнести депульпирование зубов, не пораженных кариесом, только по определенным показаниям. Показания к депульпированию зубов при подготовке полости рта к протезированию. Зубочелюстная система находится в определенном равновесии с условиями окружающей среды. При нарушении этого равновесия, например, при поте-ре одного или нескольких зубов образуются деформации, которые создают в отдельных случаях трудности для диагностики, а иногда и препятствуют обычным методам протезирования. Помимо этого, дополнительными факторами, осложняющими протезирование, являются снижение высоты нижнего отдела лица, патологическое стирание твердых тканей зубов, глубокий прикус и ряд других нарушений. Депульпация — это удаление пульпы интактного зуба и замещение ее одним из пломбировочных материалов. В связи с этим, безусловно, теряются все функции пульпы. Эта операция далеко не безразлична для организма. В депульпированных зубах эмаль становится менее устойчивой к механическим воздействиям, а цвет ее тускнеет. епульпированный имплантат терапевтический хирургический Депульпированный зуб рассматривается как физиологически неполноценный орган, который утратил функцию биологической защиты. Создаются условия проникновения одонтогенной инфекции, сенсибилизации организма с изменением общей реактивности. При депульпации, особенно многокорневых зубов, не всегда удается произвести полную экстракцию пульпы из корневых каналов и в связи с этим — полное их пломбирование. Даже в проходимых каналах случается «недовведение» или излишнее выведение пломбировочного материала за верхушку корневого канала. Нередко при полном или частичном удалении пульпы возникают изменения в периапикальных тканях, определяемые на рентгенограммах, подобные гранулематозному или гранулирующему периодонтиту. Как известно, кроме основного апикального отверстия, имеются многочисленные дельтовидные разветвления корневого канала, из которых практически невозможно извлечь содержимое и качественно их заполнить. Впоследствии эти участки некротизируются и становятся очагами хронической одонтогенной инфекции и интоксикации. Статистические данные последних лет свидетельствуют об увеличении числа воспалительных процессов челюстно - лицевой области, одной из причин которых являются вышеуказанные очаги инфекций. В.С. Погодин (1967), проводя опыты на собаках с целью определения изменений в сосудах пульпы после препарирования, отмечал гиперемию и даже кровоизлияние. Через 50суток пульпа препарируемых зубов принимала нормальный вид. Не было ни одного случая гибели пульпы. Изменения в пульпе зависели от величины травмы твердых тканей зуба и режима препарирования. Еще Б.Н. Бынин подчеркивал особую важность минимального травмирования тканей зуба при препарировании зубов, как механического, так и температурного. Следует сказать, что затрата времени врача-терапевта на депульпацию зуба намного превосходит время, необходимое для осторожного, постепенного, малотравматичного при хорошем обезболивании препарирования зуба под коронку. При направлении больных на депульпацию необходимо учитывать возраст (т.к. существует старческая атрофия пульпы, отложение вторичного дентина), общее состояние больного. Следует учитывать и тот факт, что при болезнях некариозного происхождения (клиновидный дефект, стираемость и др.) наблюдается отложение вторичного дентина, вплоть до облитерации полости зуба. Для решения вопроса о целесообразности и возможности депульпации зуба необходимо провести следующие исследования. 1. Тщательно собрать анамнез и обследовать больного с целью выявления соматических и стоматологических заболеваний, при которых противопоказано депульпирование зуба. 2. Изучить диагностические модели зубных рядов больного в положении центральной окклюзии и конструктивного прикуса. На моделях определяют: а) величину и тип зубо - альвеолярного удлинения, б) характер окклюзионной кривой, в) отношение отдельных зубов к слизистой оболочке беззубого альвеолярного отростка противоположной челюсти, г) характер мезиального и дистального перемещения зубов (корпусное, с наклоном), д) пункты, где возникают блокады движений нижней челюсти, е) уровень укорочения зубов или величину их перемещения для нормализации окклюзионных взаимоотношений. 3. Провести рентгенографическое исследование челюстей и зубов. На рентгенограммах определяются: а) изменения пародонта, костной ткани; б) топография полости зуба (с целью определения величины возможного сошлифовывания тканей зубов). 4. Электроодонтометрическое исследование. Указанное исследование следует оценивать не изолированно, а в совокупности с результатами других методов исследования. Электродиагностика позволяет: а) отдифференцировать повышенную чувствительность препарированных зубов от ограниченного и диффузного пульпита; б) сделать заключение о состоянии нервных элементов зуба при пародонтите, пародонтозе; в) следует депульпировать интактные зубы при ЭОМ -100 и более мкА (кроме дисплазии Капдепона). Депульпация является крайней мерой, которую следует проводить при следующих показаниях: 1) при необходимости сошлифовывания значительного слоя твердых тканей зуба, при подготовке его под полукоронку, вкладку, пластмассовую или фарфоровую коронку, если рентгенографически определяется широкая полость зуба; 2) при необходимости значительного укорочения коронки зуба, нарушающей окклюзионную поверхность, когда нет показаний к аппаратурно-хирургическому методу лечения, а изучение рентгенограммы зуба и диагностических моделей указывает на необходимость его депульпации; 3) перед шинированием фронтальных зубов, при пародонтите, пародонтозе, когда после изучения диагностических моделей и рентгенограмм показано значительное уменьшение клинических коронок зубов, что невозможно без предварительного их депульпирования, даже при условии обезболивания; 4) при патологической стираемости третьей степени, когда имеется убыль коронковой части зубов на 2/3 и более ее высоты и понижение межальвеолярной высоты не компенсируется перестройкой альвеолярного отростка, а на рентгенограмме полость зуба и корневые каналы не полностью облитерированы, показано предварительное депульпирование для изготовления штифтовых конструкций; 5) при возникновении после препарирования зубов стойкой гиперестезии, не проходящей после многократно проведенного лечения (электрофорез с серебром) или при обнажении пульпы; 6) депульпация зубов, наклоненных в дефект и предназначенных в качестве опоры для мостовидных и бюгельных протезов, зависит от величины наклона; 7) показания к предварительной депульпации зубов с целью протезирования расширяются в зависимости от степени обнажения их корней. В заключение хотелось бы подчеркнуть, что при препарировании зубов под коронки для исключения осложнений со стороны пульпы необходимо строго соблюдать зоны безопасности и принимать во внимание толщину остающегося слоя дентина. На всех стенках полости она должна быть после препарирования не менее 0,6-0,7 мм. Абсолютные противопоказания к депульпации: а) гипертоническая болезнь третьей стадии (во время криза); б) инфаркт миокарда в течение 6-12 месяцев после его возникновения; в) сведение челюстей (различного характера); г) микростомия различного генеза (рубцы после ожога, травмы и т.д.); д) эпилептический статус; е) неполноценность психики больного (олигофрения и др.), затрудняющая контакт с ним. 2. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию Она включает большое количество операций. 1) углубление свода преддверия полости рта; 2) перенесение места прикрепления мышц в сторону от области расположения границ протеза; 3) восстановление альвеолярного отростка; 4) углубление небного свода; 5) удаление основания скулового отростка верхней челюсти. Различают подготовительные и корригирующие операции. К первым они относят хирургическую обработку альвеолярного отростка непосредственно после операции, ко вторым — операции на костях, мягких тканях и восстановление альвеолярного гребня после заживления экстракционной раны. Каждая операция имеет свои задачи и технические особенности. С этой точки зрения следует выделять следующие операции: 1) удаление одиночно стоящих зубов, 2) исправление формы альвеолярного отростка, 3) пластика альвеолярного отростка, 4) создание искусственной лунки, 5) подсадка металлического поднадкостничного или другого имплантата, 6) подготовка твердого неба, 7) устранение тяжей и рубцов на слизистой оболочке протезного ложа, 8) углубление преддверия и дна полости рта. Удаление одиночно стоящих (последних) зубов на верхней и нижней челюстях. На верхней беззубой челюсти условия для фиксации протеза благоприятнее, чем на нижней. Относительно большая площадь протезного ложа в сочетании с выраженным небным сводом и сохранившимся альвеолярным отростком, отсутствие активно подвижных мягких тканей дают возможность в подавляющем большинстве случаев обеспечить хорошую фиксацию полного съемного протеза. Это обстоятельство позволило расширить показания к удалению на верхней челюсти одиночно стоящих зубов, которые препятствуют созданию краевого замыкающего клапана. Фиксация протезов за счет удерживающих кламмеров, расположенных на одиночно сохранившихся зубах, не всегда бывает надежной; зубы вскоре становятся подвижными и приходится их удалять. Кроме того, протезы часто ломаются в области одиночных естественных зубов, что служит поводом к их удалению. Исключение из этого правила считается возможным в тех случаях, когда на одной стороне верхней челюсти сохраняется клык, а на другой — хорошо выраженный альвеолярный бугор, т.е. имеются два пункта анатомической ретенции. На основании накопленного клинического опыта и данных специальной литературы в сложившиеся представления о показаниях к удалению одиночно стоящих зубов следует внести дополнения. До сих пор показания к удалению зубов рассматривали лишь как способ улучшения фиксации протеза, не считаясь с тем, пользовался ли больной ранее протезами или получает их впервые. Мало обращали также внимания на нарушение физиологических процессов в полости рта, следующих за удалением последнего зуба. Удаление последнего зуба для многих пациентов представляет серьезную психологическую проблему. Сохранение хотя бы одного зуба при наличии хорошо выраженного альвеолярного отростка и альвеолярного бугра, с другой стороны, позволяет облегчить привыкание к протезу. С этой точки зрения желательно сохранение в некоторых случаях одиночно стоящих зубов на верхней челюсти. Кроме того, зуб посредством сосудистой и нервной систем связан со всем организмом. Удаление его не только делает челюсть беззубой, но и нарушает физиологию полости рта в целом и ее связь с организмом. В результате потери последней пары антагонистов прикус становится нефиксированным, что приводит к сложной перестройке нервной регуляции функции жевательных мышц. Удаление же последнего зуба, если он и не имел антагониста, влечет за собой исчезновение ощущения жевания на естественных зубах. Если удаление первого зуба можно рассматривать как начало нарушения единства зубных рядов, то удаление последнего зуба означает завершение этого процесса, после чего челюсти приобретают новые качества как в морфологическом, так и в функциональном отношении. Таким образом, показания к удалению или сохранению одиночно стоящих зубов должны быть обоснованы не только с учетом возможностей протезирования, но и с точки зрения влияния такого удаления на физиологические процессы в При желании оставить тот или иной одиночно стоящий зуб следует учитывать его функциональную ценность. Клинический опыт показывает, что нецелесообразно сохранение центрального или бокового резца, особенно при большой атрофии альвеолярных отростков и плоском небе. Протез действует в этом случае как рычаг. Отвисание его в силу тяжести, а также под действием вязкой пищи создает опрокидывающий момент, вызывающий перегрузку пародонта оставшегося одиночного резца. Удаление зубов как метод устранения нарушений окклюзионной поверхности зубных рядов. К удалению зубов с целью исправления деформаций окклюзионной поверхности как наиболее радикальному способу прибегают тогда, когда другие методы, при которых сохраняются зубы, оказываются безуспешными или противопоказанными. Показаниями к выбору данного метода являются: 1) большая, а именно третья, степень патологической подвижности зубов вследствие заболевания пародонта; 2) неблагоприятное соотношение клинической коронки зуба и его корня; 3) наличие хронических верхушечных очагов в периодонте переместившихся зубов; 4) значительное разрушение коронок переместившихся зубов кариесом; 5) резко выраженное вертикальное перемещение зубов, когда сошлифовывание коронки приводит к ее полной потере; 6) наклон зуба в сторону дефекта, при котором ни ортодонтическими, ни протетическими мероприятиями невозможно достигнуть параллельности опорных зубов для мостовидного протезирования; 7) преклонный возраст больного; 8) хронические заболевания сердечно - сосудистой или нервной системы, не позволяющие применить другие методы. При резко выраженной гипертрофии альвеолярного отростка одновременно с удалением зубов приходится прибегать к его частичной резекции. Исправление формы альвеолярного отростка. При подготовке полости рта к съемному протезированию к беззубым альвеолярным отросткам предъявляются определенные требования. Величина альвеолярного отростка и его форма играют важную роль в исходе протезирования. Если от величины отростка зависит фиксация протеза, то форма имеет определенное значение в распределении жевательного давления, воспринимаемого слизистой оболочкой протезного ложа. Форма альвеолярного отростка не должна препятствовать свободному введению протеза, а его боковые поверхности должны способствовать равномерному распределению давления протеза по всей площади слизистой оболочки протезного ложа. Этим требованиям удовлетворяет гладкий альвеолярный отросток с закругленной вершиной. Покрывающая его слизистая оболочка равномерно сдавливается под протезом во время жевания пищи. При наличии острых костных выступов или экзостозов, покрытых истонченной слизистой оболочкой, появляется боль, вызываемая давлением протеза на костные выступы; кроме того, последние, как правило, мешают введению протеза, а в некоторых случаях являются причиной отказа больных от пользования им. Укорочение краев протеза в этих участках не всегда желательно, так как нарушается его связь с тканями переходной складки; в пространство, образовавшееся между краем протеза и слизистой оболочкой, проникает пища, что создает дополнительные неудобства. Вместе с этим ухудшается и фиксация протеза. Более удобная форма альвеолярного отростка может быть достигнута двумя способами. Известно, что костные выступы и острые края альвеол, оставшиеся после удаления зубов, со временем атрофируются и сглаживаются, поэтому некоторые ортопеды приступают к протезированию через 1,5—2 месяца после удаления последнего зуба, ожидая, пока произойдут эти изменения. Второй способ — хирургический, т.е. создание удобной формы альвеолярного отростка оперативным путем. Этот способ позволяет значительно сократить время, в течение которого больной ожидает протезирования. Удаление экзостозов. Экзостозами называют костные образования в виде выступов, бугров, шипов, остроконечных или тупоконечных гребней. Наибольшее и частое неудобство представляют экзостозы на нижней челюсти. Они располагаются симметрично с язычной ее стороны, чаще в области премоляров, реже — других боковых зубов или клыков. Форма экзостозов, как и размеры, бывает различной. Клиническая картина экзостозов бедна симптомами, поскольку они безболезненны и растут медленно. О существовании их больной чаще всего узнает от врача при обследовании полости рта перед протезированием. На нижней челюсти нередко встречаются экзостозы, костные образования, располагающиеся на ее внутренней поверхности, выше основания альвеолярного отростка, чаще в области премоляров. Их находят на одной стороне или на двух сторонах — симметричные, они могут быть одиночными, а также множественными, расположенными в виде сплошного валикообразного костистого наплыва. Может быть, в данном случае будет более правильным считать его как аномалию развития нижней челюсти, чем как экзостоз. Устранение тяжей и рубцов на слизистой оболочке протезного ложа. На слизистой оболочке полости рта следует различать два вида тяжей. К первому виду относятся уздечки языка, губ и тяжи слизистой оболочки. Они ограничивают размах движений языка, щек и губ. Положение их более или менее типичное. Они препятствуют съемному протезированию лишь тогда, когда прикрепляются на вершине альвеолярного отростка, так как если протез перекрывает складку слизистой оболочки, возникают пролежни, причиняющие боль. В случае протезирования беззубых челюстей такие тяжи мешают созданию краевого замыкающего клапана, что ослабляет фиксацию протеза. Ко второму виду тяжей на слизистой оболочке относятся рубцы, оставшиеся после операций, ожогов, ранений и др. Форма их, как и положение, могут быть различными. Они являются серьезной помехой для фиксации съемных протезов. Устранение тяжей и рубцов, расположенных на протезном ложе или на его границе, представляет непростую задачу. Линейное их иссечение с последующим сшиванием краев раны нередко заканчивается образованием нового рубца, еще более осложняющего протезирование. Устранение рубцовых тяжей и уздечек, мешающих протезированию, воз-можно путем местной пластики встречными треугольными лоскутами по Лимбергу , путем свободной кожной пластики и, наконец, иссечением рубцов с последующей эпителизацией раны под протезом. Пластика местными тканями с применением встречных треугольников дает хорошие результаты на коже, в полости же рта она не всегда приносит успех. Более эффективна свободная пластика кожи по Тиршу. Для фиксации эпителиального лоскута можно пользоваться временным протезом, края которого специально удлиняют и утолщают наслоением термопластической Иссечение подвижной слизистой оболочки альвеолярного гребня. Как правило, альвеолярный отросток покрыт неподвижной слизистой оболочкой, но бывают исключения, что чаще наблюдается на верхней челюсти. Под покровным эпителием слизистой оболочки разрастается плотная фиброзная соединительная ткань. По форме она напоминает петушиный гребень с различной степенью подвижности. При небольшом избытке слизистой оболочки можно приступать к протезированию без операции, если же «петушиный гребень» резко выражен, показано клиновидное иссечение избыточной ткани. Углубление преддверия полости рта. Известно несколько способов углубления преддверия полости рта. Среди них можно назвать методики Казанджяна, Вассмунда, Борован-ского, Флора, Шедела, Эдлана и др. Углубление преддверия и дна полости рта по Рерману. Под местной инфильтрационной анестезией на границе подвижной и неподвижной слизистой оболочки производят два разреза: один — с вестибулярной, другой — с язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти. После этого ткани отслаивают с язычной стороны в глубь дна полости рта и с вестибулярной — по направлению к краю челюсти. Края образовавшихся лоскутов соединяют матрасным швом, проходящим под нижним краем челюсти. На челюсть накладывают непосредственный протез. Перемещение подбородочного сосудисто-нервного пучка. При значительной атрофии альвеолярного отростка и тела челюсти сосудисто-нервный пучок, выходящий из подбородочного отверстия, оказывается расположенным на кости и прикрытым лишь слизистой оболочкой. При жевании протез может ущемлять его, вызывая боль. Это осложнение можно устранить перемещением сосудисто-нервного пучка. С этой целью под односторонней проводниковой анестезией полукруглым разрезом выкраивают лоскут из слизистой оболочки и надкостницы, обращенный основанием к переходной складке, а вершиной — к альвеолярному гребню. Лоскут осторожно отслаивают и берут на лигатуру обнаженный сосудисто-нервный пучок. Затем выдалбливают в кости ложе, куда его и укладывают. После этого рану зашивают. 3. Ортопедическая подготовка полости рта к протезированию Выраженность деформации зависит от возраста пациента, величины дефекта, времени, которое прошло после удаления зубов, анатомических особенностей верхней и нижней челюстей и др. Перемещение зубов ведет к нарушению окклюзионной поверхности зубных рядов — от незначительных отклонений до резко выраженных деформаций. При значительной деформации окклюзионной поверхности изменяются привычные движения нижней челюсти, что может привести к функциональной перегрузке зубов и заболеваниям височно-челюстного сустава (деформирующий артроз). Нарушение окклюзионной поверхности зубных рядов при вертикальном перемещении зубов затрудняет протезирование, так как не остается достаточного места ни для базиса, ии для тела мостовидного протеза. При мезиодистальном перемещении опорных зубов нарушается их параллельность, что так же осложняет несъемное протезирование. При значительных нарушениях окклюзионной поверхности зубных рядов протезирование становится невозможным без их предварительной специальной подготовки. Устранение деформаций окклюзионной поверхности, во-первых, позволяет создать лучшие условия для протезирования, во-вторых, предупреждает патологические изменения височно-челюстного сустава и, в-третьих, снимает функциональную перегрузку с шинированных зубов. Исправление окклюзионной поверхности возможно путем: 1) повышения прикуса, 2) укорочения выдвинувшихся зубов, 3) воздействия на альвеолярный отросток ортодонтической аппаратурой, 4) удаления зубов, нарушающих окклюзионную поверхность. Выбор того или иного способа зависит от вида деформации, выраженности, функциональной ценности сохранившихся зубов, возраста больного и его общего состояния, а также от плана протезирования. Выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов путем повышения прикуса. Этот способ показан при слабо выраженном вертикальном перемещении зубов. При этом достаточно небольшого повышения прикуса, чтобы устранить блокирующие моменты и улучшить условия для протезирования. Прикус повышается на одиночных коронках, мостовидных протезах или шинирующих аппаратах. Чтобы правильно установить степень повышения прикуса, недостаточно одного осмотра зубных рядов в полости рта, поскольку при сомкнутых зубах можно оценить взаимоотношение только щечных бугров зубов, так как не видны контакты небных и язычных бугров. Следует снять для этой цели оттиски с челюстей, отлить диагностические модели и загипсовать их в артикуляторе (окклюдаторе). В то же время знание некоторых правил позволяет избежать ошибок. Эти правила следующие: 1) повышать прикус следует не более чем на 2 мм (между передними зубами). Большое повышение допустимо тогда, когда перемещение зубов сопровождается значительным понижением прикуса. Небольшое повышение прикуса (в пределах 2 мм) может быть сделано одномоментно. Повышение прикуса на большую высоту следует производить в два этапа, чтобы избежать нежелательной реакции со стороны сустава и жевательной мускулатуры; 2) повышение прикуса не должно нарушать множественных контактов сохранившихся зубов, в противном случае зубы, удерживающие высоту прикуса (межальвеолярную), окажутся в состоянии функциональной перегрузки; 3) при повышении прикуса на 2-3 зубах, имеющих антагонистов, их следует соединять спаянными вместе коронками. Для предупреждения функциональной перегрузки зубов, удерживающих высоту прикуса, съемные и несъемные протезы желательно фиксировать одновременно. Выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов путем укорочения зубов. Укорочение выдвинувшихся зубов относится к наиболее доступным методам исправления окклюзионной поверхности зубных рядов. Показанием к нему является невозможность исправления деформации ортодонтическим методом. Для решения вопроса о степени укорочения зубов желательно, как и при повышении прикуса, изучить диагностические модели, загипсованные в артикуляторе. Исправление деформаций окклюзионной поверхности путем укорочения зубов, без их депульпирования показано при слабо выраженном перемещении, как при вертикальном, так и при мезиодистальном. При решении вопроса до депульпирования зуба следует учитывать его функциональную ценность. Депульпирование зубов следует производить при строгом соблюдении правил асептики с последующим тщательным пломбированием корневых каналов во избежание образования около верхушек корней очагов хронического воспаления (хронический периодонтит). 4.Ортодонтическая специальная подготовка полости рта к протезированию Ортодонтический метод исправления окклюзионной поверхности зубных рядов является более щадящим по сравнению с описанными выше приемами. Однако он не лишен недостатков. К ним следует отнести продолжительность лечения и связанные с этим трудности и неудобства, особенно в пожилом возрасте. Сущность этого метода заключается в применении протезов с высокими зубами или с накусочными плошадками, с помощью которых удлинившиеся естественные зубы получают значительно большую функциональную нагрузку, чем они имели со стороны естественных антагонистов. В результате функционального напряжения их опорного аппарата происходит перестройка альвеолярного отростка. Это приводит к укорочению зубов и выравниванию в той или иной степени окклюзионной поверхности зубных рядов. В нашей стране методу исправления деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов с помощью повышающих прикус протезов посвящены работы В.А. Пономаревой (1953). Клинические и технические этапы изготовления съемного накусочного протеза отличаются тем, что при постановке зубов в артикуляторе (окклюдаторе) прикус повышают на зубах, подлежащих укорочению. Большого повышения прикуса следует избегать, чтобы не вызвать значительного неудобства и болей в жевательных мышцах, а также в тканях под протезом. Кроме того, большое повышение прикуса может привести к заметному нарушению речи. На продолжительность исправления окклюзионной поверхности зубных рядов оказывают влияние многие факторы, в частности степень перемещения зубов, нарушающих окклюзионную поверхность, количество их, расположение на верхней или нижней челюсти, состояние пародонта и, наконец, возраст и общее состояние больного. В связи с этим сроки такого лечения могут быть разными. По данным Н.И. Карпенко, исправление окклюзионной поверхности на верхней челюсти занимает в среднем 4-6 мес.; а на нижней — 10-12 мес. Показания к ортодонтическому методу исправления нарушений окклюзионной поверхности имеются в тех случаях, когда зубы перемещаются вместе с альвеолярным отростком. Противопоказаниями являются разрушение зубов кариесом, заболевания пародонта, атрофия лунок зубов, при которых обнажаются их корни, особенно небные. Сюда же следует отнести заболевания нервной и сердечно - сосудистой систем, пожилой возраст больного. Чем моложе больной, тем легче и быстрее происходит перестройка альвеолярного отростка около сместившихся зубов под влиянием повышенной нагрузки. В старшем и пожилом возрасте перестройка осуществляется медленно и обычно приносит лишь частичный успех. После 45-50 лет следует отдавать предпочтение более радикальным методам, особенно если речь идет о зубах нижней челюсти, или применять специальные протезы типа разборных мостовидных. При исправлении окклюзионных взаимоотношений у людей старшего возраста прогноз выясняется в первые 2 мес. лечения. Если за это время не удается достигнуть хотя бы небольшого результата, следует применить более радикальный метод. Аппаратурно-хирургический метод исправления окклюзионной поверхности зубных рядов. Трудность и длительность исправления деформаций зубных рядов накусочными пластинками и повышающими прикус протезами побудили искать способы его ускорения. Как известно, наименее податливой частью кости является ее компактная пластинка. Для ослабления ее сопротивления применяют операцию на альвеолярном отростке — компактоостеотомию, т.е. в наружной кортикальной пластинке делают отверстия, расположенные в шахматном порядке. Накусочную пластинку фиксируют через 5-7 дней после операции, а накусочный протез — через 3 нед. Протезирование больных, у которых аномалии зубочелюстной системы сочетаются с частичной потерей зубов, представляет определенные трудности и часто бывает невозможным без специальной ортодонтической подготовки. Недостатком этого метода являются длительность лечения, возможные неудачи и рецидивы. Тем не менее ортодонтическая терапия больных, у которых зубочелюстные аномалии осложняются потерей зубов, стала общепризнанной составной частью подготовки к протезированию. Выбор метода ортодонтического лечения зависит от возраста больного, вида аномалии, степени ее выраженности, функциональной ценности аномалийно расположенных зубов и др. Следует иметь в виду, что при устранении зубочелюстных аномалий у взрослых не всегда можно рассчитывать на полный успех, но достигнутые результаты дают возможность осуществить более эффективное протезирование. При наличии дефектов зубных рядов ортодонтическое лечение должно заканчиваться рациональным протезированием, а протезы в этих случаях служат ретенционными аппаратами. Список литературы Афанасьев В. В. и др., под общей ред. В. В. Афанасьева «Хирургическая стоматология» - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010 Афанасьев В.В., Пашинян Г.А., Новосельская В.Н. «Хирургическая стоматология» (запись и ведение истории болезни), практическое руководство, М.: ГОУ ВУНМЦ, 2005 Безруков В.М., Робустова Т.Г., Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, - М.: Медицина, 2000, Жулев Е.Н. Клиника, диагностика и ортопедическое лечение заболеваний пародон-та. - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003. Иорданишвили А.К. Клиническая ортопедическая стоматология. - М.: МЕДпресс-информ, 2007 Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., Малый А.Ю. Ошибки и осложнения в ортопедической стоматологии. Профессиональные и медико-правовые аспекты. - Изд. 2-е, пере-раб. и доп. - М.: Медицина, 2002. Лебеденко И.Ю., Еригева В.В., Маркова Б.П. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. - М.: Практическая медицина, 2007. |