Принципы медикаментозного лечения язвенной болезни желудка
 Скачать 53.82 Kb.
|
|
Министерство образования и науки Российской Федерации Ульяновский государственный университет Институт медицины, экологии и физической культуры Медицинский факультет им. Т.З. Биктимирова Кафедра госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии и ортопедии РЕФЕРАТ на тему: Принципы медикаментозного лечения язвенной болезни желудка Выполнила: Исмагилова Диана Ринатовна Студентка 5 курса очного отделения Спец. Лечебное дело Группа: ЛД-О-17/4 Проверил: Жадяев Николай Александрович Ульяновск 2022г. Содержание 1.Введение…………………………………………………………………………....3 2.Эпидемиология…………………………………………………………………….4 3.Диагностика………………………………………………………………………..7 4.Профилактика…………………………………………………………………….10 5.Заключение……………………………………………………………………….16 6. Список литературы……………………………………………………………..17 Введение Язвенная болезнь желудка и кишечника - полиэтиологическое заболевание, имеющее хроническое течение с периодами обострения (особенно в весенне-осенний период) и ремиссии. Основным морфологическим проявлением является наличие слизистых и двенадцатиперстных дефектов, склонных к образованию зубов. Показано, что 11 - 14% мужчин и 8 - 11% женщин в течение своей жизни могут заболеть ЯБ. Пик заболеваемости приходится на возраст 30-45 лет. Преимущественно у мужчин в возрасте 35-50 лет язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки встречается чаще в 3-4 раза. При язве желудка часто возникают осложнения, опасные для здоровья и жизни больного (желудочно-кишечное кровотечение, перфорация язвенного дефекта, проникновение (проникновение язвы желудка в соседние органы и ткани), развитие пилородуоденального стеноза (сужение), злокачественная опухоль (переход к злокачественной патологии). Этиология и патогенез Согласно современным представлениям, патогенез ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Агрессивное звено язвообразования включает в себя увеличение массы обкладочных клеток (часто наследственно обусловленное), гиперпродукцию гастрина, нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочного кислотовыделения, повышение выработки пепсиногена и пепсина, нарушение гастродуоденальной моторики (задержка или, наоборот, ускорение эвакуации из желудка, обсеменение слизистой оболочки желудка микроорганизмами Helicobacter pylori (H. pylori). Ослабление защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки может возникнуть в результате снижения выработки и нарушения качественного состава желудочной слизи, уменьшения секреции бикарбонатов, снижения регенераторной активности эпителиальных клеток, ухудшения кровоснабжения слизистой оболочки желудка, уменьшения содержания простагландинов в стенке желудка (например, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Решающая роль в развитии ЯБ в настоящее время отводится микроорганизмам H. pylori, обнаруженным в 1983 г. австралийскими учеными Б. Маршаллом (B. Marshall) и Дж. Уорреном (J. Warren). Спектр неблагоприятного влияния Н. pylori на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки достаточно многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. Наиболее патогенными являются VacA-штамм Н. pylori, продуцирующий вакуолизирующий цитотоксин, приводящий к образованию цитоплазматических вакуолей и гибели эпителиальных клеток, и CagA-штамм, экспрессирующий ген, ассоциированный с цитотоксином. Н. pylori способствуют высвобождению в слизистой оболочке желудка интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей, что вызывает развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка. Обсеменение слизистой оболочки желудка Н. pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует прогрессированию дуоденита и, кроме того, обусловливает появление в двенадцатиперстной кишке участков желудочной метаплазии (перестройки эпителия дуоденальной слизистой оболочки по желудочному типу), которые быстро заселяются Н. pylori. В дальнейшем при неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов (наследственная предрасположенность, 0(I) группа крови, курение, нервно-психические стрессы и др.) в участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект. Ассоциированными с Н. pylori оказываются около 80% язв двенадцатиперстной кишки и 60% язв желудка . Н. pylori негативные язвы чаще всего бывают обусловлены приемом НПВП. Классификация Общепринятой классификации ЯБ не существует. Прежде всего, в зависимости от наличия или отсутствия инфекции Н. pylori выделяют ЯБ, ассоциированную и не ассоциированную с инфекцией Н. pylori. Последнюю форму иногда также называют идиопатической. Также различают ЯБ как самостоятельное заболевание (эссенциальная язвенная болезнь) и симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (лекарственные, «стрессовые», при эндокринной патологии, при других хронических заболеваниях внутренних органов), которые возникают на фоне других заболеваний и по механизмам своего развития связаны с особыми этиологическими и патогенетическими факторами. В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала), язвы двенадцатиперстной кишки (луковицы, постбульбарного отдела, а также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки. По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта – язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0 - 3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы. В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка и двенадцатиперстной кишки. При формулировке диагноза указываются наличие осложнений ЯБ (в том числе, и анамнестических): кровотечений, прободения, пенетрации, рубцово-язвенного стеноза привратника, а также характер оперативных вмешательств, если они проводились. Клиническая картина Ведущим симптомом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка). При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), «голодные» боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли, Боли проходят после приема антисекреторных и антацидных препаратов. При обострении ЯБ часто встречаются также отрыжка кислым, тошнота, запоры. Рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение и потому вызываемая пациентами искусственно, всегда считалась признаком ЯБ, однако, в настоящее время она встречается сравнительно редко. При обострении заболевания нередко отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, пациенты ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей. В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ. В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения (продолжительностью от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких недель до многих лет). Под влиянием неблагоприятных факторов (например, таких, как физическое перенапряжение, прием НПВП и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребление алкоголем) возможно развитие осложнений. К ним относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, формирование рубцово-язвенного стеноза привратника, малигнизация язвы). Язвенное кровотечение наблюдается у 15-20% пациентов с ЯБ, чаще при локализации язв в желудке. Факторами риска его возникновения служат прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП, инфекция Н. pylori и размеры язв >1 cм . Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов. Перфорация (прободение) язвы встречается у 5 - 15% пациентов с ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения ЯБ. Перфорация язвы клинически манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании пациента обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения, прогрессирует картина разлитого перитонита. Под пенетрацией понимают проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и общий желчный проток. При пенетрации язвы возникают упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически. Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом сероводорода. При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), у худых пациентов становится иногда видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение пациентов, присоединяются электролитные нарушения. Малигнизация (озлокачествление) доброкачественной язвы желудка является не таким частым осложнением, как считалось раньше. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-язвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда оказывается простой. Клинически иногда удается отметить изменение характера течения ЯБ с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови обнаруживаются анемия, повышение СОЭ. Окончательное заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы. Определенные особенности клинической картины присущи симптоматическим язвам, возникающим на фоне других заболеваний или при приеме лекарственных препаратов. Диагностика В диагностическом плане больным с заболеваниями желудка должно быть обязательно проведен следующий объем обследования: исследование желудочной секреции рН-метрическим методом, исследование на хеликобактер пилори (дыхательный тест и морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка), эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой желудка, ультрасонография печени, желчного пузыря с функцией его поджелудочной железы, биохимический анализ крови (печеночные пробы), клинический анализ крови, элекрокардиография. При наличии сопутствующей патологии необходимо специальное дообследование. Исследование желудочной секреции (интрагастральная рН-метрия) отражено в соответствующем разделе. Пилородуоденальная локализация язвенного дефекта сопровождается резким снижением рН в теле желудка (0,6-1,5) с нарушением ощелачивания среды в антральном отделе (рН=0,9-2,5). Документация истинной ахлоргидрии (повторная рН-метрия после введения стимулятора секреторной функции слизистой желудка) требует поиска иного заболевания. При исследовании желудочной секреции обычна нормо- или гипо-хлоргидрия, гиперхлоргидрию отмечают редко. Анализ желудочного сока помогает дифференцировать доброкачественные и злокачественные язвы. Редкость находок доброкачественных язв на фоне ахлоргидрии требует проведения в подобных случаях цитологического исследования биоптатов. Язвы желудка при ахлоргидрии почти всегда злокачественные; тем не менее большинство злокачественных язв желудка обнаруживают при нормоацидных состояниях. "Золотым стандартом" диагностики ЯБ является эндоскопический метод с последующим цитологическим и гистологическим исследованиями материала прицельной биопсии. В настоящее время общепризнано, что эндоскопический метод является самым надежным в диагностике ЯБ. К преимуществам метода относятся: 1) подтверждение заболевания; 2) установление доброкачественного или злокачественного характера изъязвления; 3) визуальный и морфологический контроль за темпами заживления язвы; 4) выявление сопутствующих поражений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта. Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ позволяет обнаружить язву желудка примерно в 70% случаев. Диагностическую точность повышает метод двойного контрастирования. Язвы желудка, в отличие от язв двенадцатиперстной кишки, могут быть злокачественными. Рентгенологические критерии доброкачественных язв желудка: Кратер язвы (ниша) в виде углубления на контуре стенки желудка или стойкого контрастного пятна. Складки желудка конвергируют к основанию язвы. Основание язвы окружает широкий валик отёчности (линия Хёмптона). Кратер язвы гладкий, округлый или овальный. Стенка желудка в области язвы смещаема и нормально растяжима. Как комплексный вариант существует специальная диагностическая программа: Исследование желудочной секреции с пентагастрином и внутрижелудочная рН-метрия. Рентгенологическое исследование с изучением моторно-эвакуаторной функции желудка. ФЭГДС с биопсией. Электрогастроэнтерография. Лечение С целью ускорения заживления язв всем пациентам с ЯБ рекомендуется диетотерапия. Основные принципы диетического питания пациентов с язвенной болезнью включают частое (5-6 раз в сутки), дробного питания, механического термического и химического щажения. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, способные повышать секрецию пищеварительных ферментов и соляной кислоты и/или раздражающие слизистую оболочку: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и копченую, соленую, маринованную пищу, продукты содержащие экстрактивные вещества (перец, горчица, приправы, специи, лук, чеснок). Медикаментозное лечение Всем пациентам с обострением ЯБ с целью заживления язвенного дефекта рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса (ИПН) Предпочтение при выборе среди препаратов для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (антисекреторных препаратов) группе ИПН в сравнении с блокаторами  рецепторов объясняется более высокой эффективностью первых в устранении клинических симптомов и достижении рубцевания язв по данным рандомизированных сравнительных исследований (включая метаанализы).Применяются - эзомепразол (дозировки: дети весом 15-24 кг по 20 мг x 2 раза в сутки; 25-34 кг - по 30 мг x 2 раза в сут; >35 кг по 40 мг x 2 раза в сут или детям с 4 лет с массой тела <30 кг - 20 мг/сут в 2 приема; с массой тела  кг - 40 мг/сут (максимальная суточная доза 40 мг) ; разрешен к применению детям с 4 лет согласно инструкции;- рабепразол (0,5 мг/кг/сут в 2 приема, максимальная суточная доза 20 мга); - омепразол (капсулы разрешены к применению для детей с 2-х летнего возраста и массой тела не менее 20 кг; дозировка: дети весом 15-24 кг по 20 мг x 2 раза в сутки; 25-34 кг - по 30 мг x 2 раза в сут; >35 кг по 40 мг x 2 раза в сут) или доза 1 мг/кг/сут в 2 приема, максимальная суточная доза 40 мг; - лансопразол 1,5 мг/кг/сут в 2 приема (максимальная суточная доза 60 мг) Если язвенная болезнь ассоциирована с инфекцией Helicobacter pylori предпочтение следует отдавать эзомепразолу и рабепразолу, поскольку эти препараты имеют более высокий синергетический эффект с антибиотиками и в меньшей степени зависят от часто встречающегося в европейской популяции усиливающего метаболизм фенотипа CYP2C19 (быстрые метаболизаторы) . При неосложненной язве луковицы 12-перстной кишки длительность назначения ИПН совпадает с длительностью антибактериальной терапии (14 дней). Для заживления язвенного дефекта нет необходимости в назначении более длительного курса антисекреторной терапии. Более длительное назначение ИПН показано пациентам, у которых после завершения курса лечения инфекции H. pylori сохраняются диспептические симптомы. При неосложненной язве желудка длительность антисекреторной терапии должна составлять не менее 8 недель (2 недели вместе с антибиотиками и еще 6 недель). При осложненной язве луковицы 12-перстной кишки и желудка продолжительность антисекреторной терапии должна составлять 8-12 недель (включая прием ИПН в составе антихеликобактерной терапии) Рекомендовано проведение эрадикационной терапии при ЯБ, ассоциированной с H. pylori с лечебной целью. Проведение эрадикационной терапии H. pylori у инфицированных пациентов среди взрослого населения снижает риск рецидива ЯБДПК и ЯБЖ. При выборе схемы лечения инфекции H. pylori необходимо учитывать следующие факторы: наличие лекарственной аллергии (в частности, к пенициллинам), возраст, наличие/отсутствие данных о чувствительности/резистентности к антибиотикам у пациента, региональные особенности антибиотикорезистентности H. pylori, наличие факторов риска вторичной резистентности H. pylori . Продолжительность лечения инфекции H. pylori должна составлять 14 дней. Увеличение продолжительности эрадикационной терапии до 14 дней обеспечивает более высокую эффективность в сравнении с применяемой ранее 7-10-дневной терапией. Наибольшей активностью в отношении инфекции H. pylori у детей обладают амоксициллин, метронидазол (дозировка: дети весом 15-24 кг - 250 мг x 2 раза в сут; 25-34 кг - 500 мг утро - 250 мг вечер; >35 кг - по 500 мг x 2 раза в сутки), кларитромицин (таблетки для детей с 12 лет и гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь) (дозировка: дети весом 15-24 кг - 250 мг x 2 раза в сутки; 25-34 кг - 500 мг утро - 250 мг вечер (750 мг в сутки), либо 375 мг x 2 раза в сутки если доступна суспензия; >35 кг - по 500 мг x 2 раза в сутки), тетрациклин (детям, начиная с 8-летнего возраста; дозировка: 25-50 мг/кг/сут, разделив на 4 приема (макс. доза 2000 мг)), фуразолидон (<30 кг - по 100 мг 2 раза в день; >30 кг - по 200 мг 2 раза в день или 6-10 мг/кг/сут, разделив на 4 приема). Среди макролидов наибольшей активностью в отношении к H. pylori обладает кларитромицин (таблетки с 12 лет и гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь). Наибольшее влияние на эффективность лечения инфекции оказывает резистентность H. pylori к кларитромицину (таблетки с 12 лет и гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь), метронидазолу, а также резистентность к обоим антибиотикам (двойная резистентность) . Преодолеть устойчивость к кларитромицину (таблетки с 12 лет и гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь) не представляется возможным. Резистеность к метронидазолу во многих регионах России находится в диапазоне 15,3% - 55,6% . Устойчивость к метронидазолу может быть преодолена с помощью назначения высоких доз препарата, включением в схему лечения висмута трикалия дицитрата и увеличением продолжительности лечения до 14 дней. Для выбора оптимальной схемы и снижения риска неудачного лечения инфекции H. pylori следует выяснить принимал ли пациент ранее макролиды и производные имидазола. При наличии возможности, следует сделать тесты для определения чувствительности или резистентности к кларитромицину (таблетки с 12 лет и гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь) и метронидазолу. С этой целью при исследовании полученных в ходе ЭГДС биоптатов, могут быть использованы E-test, диско-диффузионный метод, ПЦР в реальном времени, FISH-тест . При отсутствии технической возможности проведения бактериологического исследования, ПЦР или FISH-теста, выбор схемы лечения должен быть основан на данных о распространенности устойчивых штаммов H. pylori в конкретном регионе. Резистентность к амоксициллину, тетрациклину, фуразолидону встречается редко, что позволяет включать эти препараты в первую линию терапии, а также повторно их использовать в случае неудачи. В качестве терапии первой линии согласно рекомендациям V Маастрихтского соглашения (2016 г.), ESPGHAN/NASPGHAN (2016 г.), в большинстве случаев, можно без предварительного тестирования использовать стандартную тройную терапию в течение 14 дней: ИПН (эзомепразол, рабепразол, омепразол и др.) + амоксициллин + кларитромицин (таблетки с 12 лет и гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь) или метронидазол. Добавление висмута трикалия дицитрата (дозировка 8 мг/кг/сут, разделив на 4 приема) к стандартной тройной терапии повышает ее эффективность. Схема висмута трикалия дицитрат + ИПН + амоксициллин + кларитромицин (таблетки с 12 лет и гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь) или метронидазол также рекомендуется в качестве терапии первой линии. Имеются данные по возможности применения джозамицина в качестве альтернативы кларитромицину (таблетки с 12 лет и гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь), преимущественно у взрослых пациентов, показания к применению при хеликобактерной инфекции у детей включены в инструкцию к препарату. Применение джозамицина возможно, однако требуется проведение дальнейших исследований для уточнения места данного препарата в схемах антихеликобактерной терапии. В регионах с высоким уровнем резистентности хеликобактера к кларитромицину (таблетки с 12 лет и гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь) используются схемы без макролидов. При непереносимости Бета-лактамных антибактериальных препаратов: пенициллинов в регионах с уровнем резистентности к кларитромицину (таблетки с 12 лет и гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь) ниже порогового рекомендовано рассмотреть использование схемы ИПН + кларитромицин (таблетки с 12 лет и гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь) + метронидазол. Как вариант эрадикационной терапии (например, при непереносимости Бета-лактамных антибактериальных препаратов: пенициллинов и при неэффективности стандартной тройной терапии) может быть назначена классическая четырехкомпонентная терапия на основе висмута трикалия дицитрата в комбинации с ИПН, тетрациклином (разрешен детям с 8 лет) и метронидазолом (вторая линия терапии или альтернативный вариант первой линии терапии). Квадротерапия висмута трикалия дицитратом применяется так же, как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии. В случае плохой переносимости тетрациклина у детей по рекомендациям российских экспертов как вариант эрадикационной терапии второй линии может быть рассмотрена для использования схема висмута трикалия дицитрат + ИПН + амоксициллин + нифурател (30 мг/кг/сут) . Неудачное лечение может быть связано с несоблюдением режима приема препаратов и развитием побочных эффектов. Частота нежелательных эффектов эрадикационной терапии по результатам систематического обзора исследований (6093 взрослых пациента) - 60%: диарея - 8%, изменение вкуса - 7%, тошнота и рвота - 5%, боль в эпигастрии - 5%, головная боль - 3%, стоматит - 2,5%, крапивница - 2%. Контроль эффективности эрадикации определяется не ранее чем через 4-6 нед. после окончания лечения антибактериальными препаратами системного действия и через 2 недели после окончания приема ИПН. Для оценки эффективности антихеликобактерной терапии у детей с ЯБ рекомендовано применять следующие неинвазивные тесты:  дыхательный тест или определение антигенов Хеликобактер пилори в фекалиях (2х-этапный тест).Не рекомендуется в большинстве случаев проведение эндоскопического контроля заживления язвенного дефекта у детей. Контрольная ЭГДС рекомендована в следующих ситуациях: персистирование симптомов после отмены ИПН (исключение рефрактерной язвы), осложненное течение язвы, неизвестна этиология язвы, язва была диагностирована рентгенологически (ЭГДС не проводили), есть подозрение на злокачественную природу язвы (чаще у взрослых). В случае неэффективности терапии первой линии, при наличии возможности, рекомендуется повторить ЭГДС и биопсию с целью определения чувствительности H. pylori к антибиотикам. Если проведение тестов для определения чувствительности/резистентности H. pylori к антибиотикам не возможно, то при назначении терапии второй линии рекомендуется исходить из предположения о наличии у пациента устойчивости к макролидам и метронидазолу и отдавать предпочтение 14-дневным 4х-компонентным схемам на основе висмута трикалия дицитрата, высоких доз ИПН, высоких доз амоксициллина и метронидазола, тетрациклина и фуразолидона. Для детей старше 8 лет наиболее эффективными схемами лечения являются: -Висмута трикалия дицитрат + ИПН + Метронидазол + Тетрациклин -Висмута трикалия дицитрат + ИПН + Амоксициллин + Метронидазол Детям младше 8 лет могут быть назначены следующие схемы лечения: -Висмута трикалия дицитрат + ИПН + Амоксициллин + Метронидазол -Висмута трикалия дицитрат + ИПН + Амоксициллин + Фуразолидон -Висмута трикалия дицитрат + ИПН + Метронидазол+ Фуразолидон В лечении НПВП-индуцированных язв рекомендовано применять ИПН в стандартных дозах. Если НПВП отменены, то продолжительность антисекреторной терапии составляет 4-8 недель. Если пациент вынужден длительно принимать нестероидные противовоспалительные препараты, то рекомендуется продолжить прием ИПН в течение всего курса НПВП. С целью остановки кровотечения всем пациентам лабораторно и эндоскопически подтвержденным язвенным кровотечением рекомендуется внутривенное введение ИПН (например, омепразол, эзомепразол, рабепразол и др. - в дозе 1-3 мг/кг в течение 1 часа). Внутривенное введение ИПН способствует значительному снижению риска повторных кровотечений. Доза ИПН, вводимая внутривенно болюсно аналогична таковой, рекомендуемой для перорального приема. Эрадикационная терапия проводится при переходе на пероральный прием препаратов. Хирургическое лечение Рекомендовано проведение хирургического лечения язвенной болезни желудка при наличии осложнения болезни: перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями; профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается остановить консервативными методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза. Пациентам с осложненным течение ЯБ необходима госпитализация в хирургический стационар в экстренном порядке. При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям. Эндоскопическая остановка кровотечения является "золотым стандартом" в лечении пациентов с язвенным кровотечением, позволяющим достичь устойчивого гемостаза в 82-92% случаев. Наиболее эффективным эндоскопическим способом остановки кровотечения является клипирование кроветочащего сосуда и аргоно-плазменная коагуляция. Другие методы эндоскопической остановки кровотечения, такие как нанесение препаратов для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - пленкообразующих препаратов, использование полисахаридной гемостатической системы, электрокоагуляция, обкалывание язвы должны использоваться в комбинации с основными методами. Случаи язвенных кровотечений у детей встречаются редко. По данным, основанным на взрослой популяции, факторами риска рецидива язвенного кровотечения являются: - размер язвы более 1 см; - расположение язвы на малой кривизне желудка; - расположение язвы на задней стенке ДПК; - нестабильная гемодинамика (снижение артериального давления во время кровотечения с последующим повышением на фоне восполнения объема циркулирующей крови. - При неэффективности эндоскопического гемостаза, развитии перфорации, пенетрации язвы необходимо проведение экстренной операции. Заключение Таким образом, в современной медицине для лечения и облегчения протекания язвенной болезни используют препараты и их комбинации, обладающие высокой эффективностью и незначительным побочным эффектом. Однако в более тяжелых случаях применяют хирургические методы лечения. Показатели заболеваемости язвенной болезнью достаточно высоки, поэтому стоит вопрос о дальнейших исследованиях заболевания и предотвращению заболеваемости среди молодого поколения. В целях профилактики язвенной болезни рекомендуются устранение нервного напряжения, отрицательных эмоций, интоксикаций; прекращение курения, злоупотребления алкоголем; нормализация питания, активная лекарственная терапия хеликобактерной инфекции у больных хроническим гастритом Список литературы |