Профессиональные поражения от воздействия производственных вибраций
 Скачать 443.35 Kb.
|
|
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ВИБРАЦИЙ (Вибрация: приказ МЗ и СР РФ № 302 н от 12.04. 2011г., приложение 1, раздел 3, пункт 3.4) В приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 апреля 2012 г. N 417н "Об утверждении перечня профессиональных заболеваний"- от воздействия производственных вибраций включены следующие заболевания: - от воздействия локальной вибрации, пункт 2.6.1: - полинейропатия верхних конечностей, в том числе с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями; - периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей (в том числе синдром Рейно); - синдром карпального канала (компрессионная невропатия срединного нерва); - миофиброз предплечий и плечевого пояса, артрозы и периартрозы лучезапястных и локтевых суставов (Т75.2); - от воздействия общей вибрации пункт 2.6.2: - периферический ангиодистонический синдром (в том числе синдром Рейно); - полинейропатия верхних и нижних конечностей, в том числе с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями; - полинейропатия конечностей в сочетании с радикулопатией пояснично-крестцового уровня; - церебральный ангиодистонический синдром (Т75.2); - от воздействи общей и локальной вибрации: пункт 2.6.3: - заболевания и состояния, указанные в подпунктах 2.6.1и2.6.2 (Т75.2). 1.1. Определение понятия Вибрационная болезнь – это собственно профессиональное заболевание, развивающееся вследствие длительного воздействия производственной вибрации, с вовлечением в патологический процесс опорно-двигательного аппарата, периферических нервов, сосудов и мышц, сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной, иммунной и эндокринной систем, нарушением специфических функций женского и мужского организма, характеризующееся полиморфностью клинической картины. 1.2. Краткая история вопроса Первые случаи заболевания за рубежом описаны в 1911 году Zoriga, а в нашей стране - в 1924 году М.Е.Маршак, в 1932 году – Н.Р.Вольфовской, в 1940 и 1947 гг. – Л.Н. Грацианской. Изучением вибрационной болезни в свое время занимались Е.Ц.Андреева-Галанина, Э.А.Дрогичина, В.Г.Артамонова и др. 1.3. Актуальность вопроса. Среди профессиональных заболеваний вибрационная болезнь занимает одно из ведущих мест. Наиболее высокая заболеваемость регистрируется у работников предприятий тяжелого, энергетического и транспортного машиностроения, в угольной и горнорудной отрасли, на транспорте, где широко используются механизированные инструменты, оборудование и машины, служащие источниками вибрации. Вибрационная болезнь в структуре профессиональных заболеваний от воздействия физических факторов занимает 1-2-е место. 1.4. "Виброопасные производства": угольная, горнодобывающая, дерево-, металлообрабатывающая промышленность, сельскохозяйственное производство, машиностроение, строительство, авиа-, мосто- и судостроение и др. 1.5. "Виброопасные профессии": горнорабочие, проходчики, шахтеры, строители, дорожники, вальщики леса, водители автомобильного, железнодорожного, водного и воздушного транспорта, тяжелых сельскохозяйственных машин, клепальщики, шлифовальщики, бетонщики, наждачники, заточники, формовщики и др. 1.6. Этиология вибрационной болезни. Основной причиной вибрационной болезни является воздействие вибраций. Сопричинами являются физическое напряжение и перенапряжение, вынужденная неудобная рабочая поза, неблагоприятные факторы микроклимата. 1.7. Гигиеническая характеристика производственных вибраций. Вибрация производственная— это механические колебания твердых тел. По способу передачи человеку-оператору она условно подразделяется на локальную и общую. Вибрация локальная— один из наиболее распространенных профессиональных факторов. Ее источниками являются ручные машины (или ручные механизированные инструменты), органы управления машинами и оборудованием (рукоятки, рулевые колеса, педали), ручные немеханизированные инструменты и приспособления (например, различные молотки), а также обрабатываемые детали, которые работающие удерживают в руках. Работа с этим оборудованием связана с воздействием на организм человека вибрации, передающейся через руки, ступни ног или другие части тела. Эффекты воздействия вибрации и вероятность развития вибрационных нарушений зависят от многих производственных и непроизводственных факторов, называемых факторами риска, в том числе характеристик вибрационного воздействия, сопутствующих производственных факторов, индивидуальных особенностей организма человека. Наиболее значимые факторы: • частотный состав вибрации, ее уровень, импульсность, общая длительность воздействия за смену (наличие перерывов в работе, включая микропаузы); • физическая нагрузка (масса, приходящаяся на руки в процессе работы виброинструментом, усилия нажатия и обхвата рукояток, рабочая поза, область и расположение частей рук, подвергающихся воздействию вибрации); • тип и техническое состояние оборудования, инструментов и вспомогательных приспособлений, используемый материал (в том числе его теплопроводность) для рукояток и вставного инструмента; • сопутствующие производственные факторы, усугубляющие действие вибрации и влияющие на периферическое кровообращение (охлаждение общее и локальное, обдув и смачивание рук, шум, воздействие вредных химических веществ); • личностные факторы, влияющие на периферическое кровообращение (курение, прием лекарственных средств, перенесенные заболевания), а также другие индивидуальные особенности (например, морфоконституциональные, возраст начала работы в виброопасной профессии моложе 18 лет или старше 45 лет); • внепроизводственное воздействие вибрации и холода (домашние занятия с виброинструментами, хобби). Сопутствующие факторы усугубляют действие вибрации, ускоряя развитие вибрационных нарушений в 1,1-1,5 раза. К числу наиболее сильных из указанных выше факторов относят охлаждающий микроклимат, физические усилия, шум и курение. Вибрация характеризуется виброскоростью, виброускорением, амплитудой и частотой. Выделяют низкочастотную (8-16 Гц), среднечастотную (32-64 Гц) и высокочастотную (125-1000 Гц) вибрацию. Источниками вибрации являются электрические и пневматические машины и инструменты вращательного, поступательного и ударного механизма действия. Воздействие вибрации на организм работника возможно: - через руки (локальная вибрация); - с опорных поверхностей (пол, кабина, обрабатываемое изделие, на котором вынужден стоять работник) на точки опоры – ноги и кости таза (общая вибрация); - через руки и точки опоры (сочетанная вибрация). 1.8. Патогенез вибрационной болезни В патогенезе вибрационной болезни выделяют 3 звена. 1. Локальное воздействие вибрации на соприкасающуюся с генератором вибрации часть тела (чаще всего - руки). Повреждению подвергаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, кости, связки, сухожилия, суставы, кровеносные и лимфатические сосуды, рецепторный аппарат и периферические нервы. Это звено патогенеза обусловливает локальные проявления вибрационной болезни. 2. Нервно-рефлекторное звено. Вибрация воспринимается специфическими рецепторами – тельцами Фаттера-Паччини, располагающимися в коже, мышцах, периферических сосудах и других образованиях, деформация которых под воздействием вибрации приводит к генерации электрических (нервных) импульсов. Последние по периферическим нервам через сплетения, задние корешки спинно-мозговых нервов, восходящие пути спинного мозга, продолговатый мозг, варолиев мост, ножки мозга достигают коллектора всех видов чувствительности – таламуса, затем через внутреннюю капсулу в составе лучистого венца достигают задней центральной извилины, где располагается корковый центр вибрационной чувствительности. Благодаря наличию корково-корковых, корково-подкорковых, корково-стволовых и кортико-гипоталамических связей повышенная эфферентная импульсация со всех этих образований мозга, в том числе и с сосудистого центра, располагающегося в продолговатом мозге, в обратном направлении достигает органа-мишени (руки, точки опоры), откуда поступала повышенная афферентная импульсация, что проявляется трофическими (вегетативными), чувствительными и двигательными нарушениями. Это звено патогенеза также обусловливает локальные проявления вибрационной болезни. 3. Нейро-гуморальное звено. В ответную реакцию на длительное воздействие вибрации, как стрессорного фактора, включается неспецифическая гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система с ускоренным и увеличенным образованием, выделением и попаданием в циркулирующую кровь биологически активных веществ (гистамин, серотонин, брадикинин и др.), воздействием их на гладкомышечные клетки стенок кровеносных сосудов, что приводит в начале вибрационной блезни к повышению тонуса кровеносных сосудов, их спастическому состоянию, ишемии, гипоксии, накоплению недоокисленных продуктов метаболизма (ацидоз), появлению болевого синдрома, дистрофическим, а в дальнейшем - деструктивным изменениям в различных тканях и органах, в большей мере в органах и системах с генотипически и/или онтогенетически детерминированной повышенной уязвимостью, слабостью и чувствительностью к ишемии и гипоксии, что приводит к нарушению их функции, появлению других симптомов и синдромов, формированию заболевания. Это звено патогенеза обусловливает как локальные, так и генерализованные проявления вибрационной болезни. При этом: нарушается сократительная способность гладкой мускулатуры сосудов; развивается гипотония; ухудшается микроциркуляция со сладжированием и разрушением эритроцитов. Возникший порочный круг затрудняет лечение вибрационной болезни и ее последствий (Каменев Л.И. и соавт., 2005). 1.9. Классификация вибрационной болезни Согласно классификации (Л.Е.Милков и др., 1982) выделяют следующие формы вибрационной болезни: 1. Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации. 2. Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации. 3. Вибрационная болезнь от воздействия сочетанной (комбинированной) вибрации. Каждая форма вибрационной болезни имеет 3 степени тяжести: I – начальные проявления (компенсированная); II – умеренно выраженные проявления (субкомпенсированная); III – выраженные проявления (декомпенсированная). Каждой степени тяжести вибрационной болезни соответствуют свои синдромы. Наиболее частыми синдромами при вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации являются: 1 - синдром вегето-сенсорной полиневропатии верхних конечностей; 2 - периферический ангиодистонический синдром без или с редкими или с частыми ангиоспазмами пальцев рук; со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях; с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса; с шейно-плечевой плексопатией; с церебральным ангиодистоническим синдромом; 3 - синдром сенсомоторной полиневропатии верхних конечностей; 4 - синдром полиневропатии с генерализованными акроангиоспазмами. Наиболее частыми синдромами вибрационной болезни от воздействия общейвибрации являются: 1 - периферический или церебральный ангиодистонический синдром; 2 - синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей: с полирадикулярными нарушениями; со вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника); с функциональными нарушениями нервной системы (астенический синдром); 3 - синдром сенсомоторной полиневропатии; 4 - синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полиневропатией (синдром энцефалополиневропатии); Недостатком принятой классификации вибрационной болезни является ее громоздкость, трудность для запоминания и воспроизведения, несоответствие классификации определению понятия вибрационной болезни как поражения многих органов и систем, поражение которых не включено в классификацию и не может быто включено в основной диагноз. 1.10. Примерный диагноз вибрационной болезни с учетом классификации 1. Вибрационная болезнь от локальной вибрации, степень, компенсация, синдромы (полинейропатия верхних конечностей, в том числе с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями, периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей (в том числе синдром Рейно), синдром карпального канала (компрессионная невропатия срединного нерва), миофиброз предплечий и плечевого пояса, артрозы и периартрозы лучезапястных и локтевых суставов) (заболевание профессиональное). Пр. МЗ и СР РФ № 417 н, Прил. 1, шифр 2.6.1 (Т 75.2 / МКБ 10). 2. Вибрационная болезнь от общей вибрации, степень, компенсация, синдромы (периферический ангиодистонический синдром (в том числе синдром Рейно), полинейропатия верхних и нижних конечностей, в том числе с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями, полинейропатия конечностей в сочетании с радикулопатией пояснично- крестцового уровня, церебральный ангиодистонический синдром) (заболевание профессиональное). Пр. МЗ и СР РФ № 417 н, Прил. 1, шифр 2.6.2. 3. Вибрационная болезнь от общей и локальной (сочетанной, комбинированной) вибрации, степень, компенсация, синдромы (см. пример диагнозов 1 и 2). Пр. МЗ и СР РФ № 417 н, Прил. 1, шифр 2.6.3. 1.11. Клиника вибрационной болезни 1.11.1. Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации Периферигеский ангиодистонигеский синдром верхних конечностей развиваетсяпри длительном воздействии вибрации различных частот как первое проявление болезни. Клиническая картина характеризуется парестезиями и нерезкими ноющими болями в кистях, возникающими в состоянии покоя, повышенной зябкостью пальцев рук. Нарушения чувствительности отсутствуют. Отмечаются нерезкая гипотермия пальцев рук (+26-+25°С) и термоасимметрия (более 1°С), легкий цианоз и мраморность кистей, возможен гипергидроз ладоней. По данным периферической РВГ - нерезкое снижение пульсового кровенаполнения и повышение тонуса артериол пальцев кистей. При проведении холодовой пробы возможно замедление времени (до 30 мин) восстановления температуры кожи пальцев рук до исходных величин. Клинический вариант периферического ангиодистонического синдрома - синдром «белых пальцев» (ангиоспазмы пальцев рук или синдром Рейно), что характерно для воздействия локальной вибрации высоких и средних частот. На начальной стадии болезни приступы побеления пальцев рук развиваются при охлаждении — общем или местном (руки), чаще в холодное время года. Белеют концевые фаланги пальцев той руки, которая в большей степени подвергается воздействию вибрации. Вне приступа ангиоспазма клиническая картина мало отличается от проявлений периферического ангиодистонического синдрома, не сопровождающегося этими приступами. При начальных проявлениях вибрационной болезни приступы побеления пальцев рук редки (несколько раз в год), и длительность их не превышает нескольких минут. Заканчивается приступ самостоятельным восстановлением окраски кожных покровов пальцев рук. Болевая реакция нехарактерна. Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конегностей относят к основным проявлениям вибрационной болезни от локальной вибрации. На начальном этапе болезни (I степень) для него характерны боли и парестезии в кистях в состоянии покоя, нарушения чувствительности, особенно болевой и вибрационной, по полиневритическому типу в виде «коротких перчаток» в сочетании с периферическими вегетативно- сосудистыми расстройствами (мраморность и гипотермия кистей, гипергидроз ладоней). Могут снижаться показатели выносливости мышц верхних конечностей к статическому усилию. Увеличивается биоэлектрическая активность мышц предплечий в покое, а также нарушаются реципрокные отношения в работе мышц рук при сохранении структуры электромиограммы по данным глобальной ЭМГ. Прогрессирование вибрационной болезни протекает медленно в течение нескольких лет и наблюдается у пациентов с начальными проявлениями болезни, продолжающих работать в контакте с вибрацией. Для умеренно выраженных проявлений вибрационной болезни II степени свойственны те же клинические синдромы, что и для начального этапа болезни. Однако степень их выраженности значительно возрастает, что приводит в определенной степени к ограничению трудоспособности заболевших. При прогрессировании заболевания (II степень) усугубляются периферические ангиодистонические нарушения. Отмечаются выраженный цианоз, мраморность кистей и нижней трети предплечий, гипотермия кистей (до +22-24 °С) и гипергидроз ладоней. Нарастает частота и длительность акроспазмов пальцев рук, которые могут носить спонтанный характер, держаться до получаса и более, затрудняя выполнение производственных операций. Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей при вибрационной болезни II степени характеризуется стойким болевым синдромом с нарушением поверхностной, преимущественно болевой, чувствительности в виде «высоких перчаток» (от уровня локтевого сустава) с акцентом нарушения чувствительности в дистальных отделах рук. Более грубо страдает вибрационная чувствительность. Периферические вегетативно-сосудистые расстройства, помимо цианоза, гипотермии кистей, могут проявляться отечностью, пастозностью пальцев рук и, как следствие, тугоподвижностью в суставах кистей рук по утрам. Подобные явления наблюдают при воздействии локальной вибрации высоких частот, нередко в сочетании с охлаждением и смачиванием рук. При умеренных проявлениях ВБ возможно развитие нарушений опорно-двигательного аппарата верхних конечностей в виде миофиброза. Для него характерны боли в мышцах кистей и предплечий, повышенная утомляемость рук во время работы, тонические судороги в мелких мышцах кистей. Пальпация мышц предплечий выявляет их болезненность, напряжение и тяжистость. Снижается выносливость мышц к статическому усилию и абсолютная мышечная сила (по данным динамометрии), замедляется мышечный кровоток (по методу радиоизотопной индикации). Снижается биоэлектрическая активность (БА) мышц предплечий при произвольных сокращениях и синергических изменениях тонуса, может изменяться структура БА мышц по IIа-IIб типу (по данным ЭНМГ). Миодистрофический процесс развивается у работников при большом стаже работы с вибрацией в сочетании с физическими нагрузками на руки и плечевой пояс. Относительно факта развития при воздействии локальной вибрации артрозов и периартрозов суставов верхних конечностей, что отражено в ныне действующей классификации, единой точки зрения в настоящее время нет. В начале заболевания больные предъявляют локальные жалобы: на боли в руках после работы и в ночное время, прекращающиеся или стихающие через 30-40 минут после начала работы; на парестезии (ощущения без нанесения внешнего раздражения) или гиперестезии на руках. В дальнейшем парестезии и гиперестезии сменяются гипестезиями, снижением чувствительности (вибрационной, температурной, болевой, меньше тактильной) по дистальному полиневритическому типу. При выраженных формах заболевания могут иметь место сегментарные нарушения чувствительности в виде "куртки" или "полукуртки"; на повышенную зябкость рук, а в дальнейшем - на выраженное мерзнутие рук; на вызванные холодной водой, другими охлажденными жидкостями и предметами, приступы побеления пальцев рук («мертвый палец»). В дальнейшем к вызванным приступам побеления добавляются приступы "спонтанного" побеления пальцев рук, чаще всего обусловленные низкой температурой воздуха в быту и рабочей зоне. Позже ангиоспазм переходит в гипо- или атонию сосудов микроциркуляторного русла, что проявляется мраморным рисунком кожи кистей, а затем - посинением («фиолетовый палец») или "почернением" пальцев (отдельных фаланг) рук на холоде; на снижение силы в руках, в дальнейшем сменяющееся на выраженную слабость мышц верхних конечностей, особенно сгибателей пальцев рук, неудержание в руках деталей и инструментов без контроля зрения; на судороги в мышцах рук. Из общих жалоб присутствуют: со сторонынервной системы - астенические проявления (общая слабость, повышенная раздражительность, обидчивость, плаксивость, головные боли к концу рабочего дня, снижение умственной и общей работоспособности), к которым присоединяются вегетативные проявления (лабильность АД и пульса, повышенная потливость, "игра вазомоторов" кожи лица и шеи), позже присоединяются нарушения основных психических функций (внимания, памяти, мышления, интеллекта, речи); со сторонысердечно-сосудистой системы - непостоянные колющие боли в области сердца, учащение дыхания и пульса при выполнении привычной работы; со стороны пищеварительной системы– диспептические жалобы. При осмотре выявляются: бледность (позже – "мраморный рисунок" кожи кистей и предплечий, еще позже – акроцианоз и "почернение" пальцев рук); утолщение межфаланговых суставов при II-III степени вибрационной болезни; округление и выпуклость ногтей; расширение ногтевых фаланг пальцев рук; субатрофия межкостных мышц, тенаров и/или гипотенаров; утолщение или истончение, повышенная ломкость и расслаивание ногтей; гиперкератоз кожи кистей; гипотрофия мышц плечевого пояса в выраженных случаях. При пальпацииобнаруживают: сухость или гипергидроз кожи кистей; кисти прохладные или холодные на ощупь, позже – «ледяные»; снижение пульсации на лучевых артериях; болезненные тяжи в мышцах надлопаточной области, крепитация при выраженной форме заболевания. |