Профессиональные поражения от воздействия производственных вибраций
 Скачать 443.35 Kb.
|
|
1.11.2. Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации Клиническая картинаи характер течения вибрационной болезни от общей вибрации, как и при местном воздействии вибрации, в значительной мере зависят от доминирующей частоты спектра общей вибрации. Ранее при описании клинической картины болезни центральное место занимали гемодинамические расстройства в виде стволового, вестибулярного, гипоталамического синдромов, микроочаговой церебральной симптоматики в сочетании с периферическими ангиодистоническими расстройствами. Указанные нарушения возникали вследствие воздействия интенсивных высокочастотных вибраций рабочих мест. В настоящее время в связи с некоторым улучшением условий труда (снижение уровней общей вибрации и смещение спектра в низкочастотный диапазон) наблюдается трансформация клинической картины вибрационной болезни, ее основных синдромов. Выраженные (III степень) формы болезни не встречаются. Ведущими синдромами заболевания являются: • вегетативно-сенсорная полиневропатия конечностей; • радикулополиневропатия; • церебрально-периферический ангиодистонический синдром. Наиболее часто имеет место формирование вегетативно-сенсорной полиневропатии конечностей. Возникают боли ноющего характера в конечностях, нередко локализующиеся в области суставов, онемение и парестезии, преимущественно в руках. Боли постепенно усиливаются, становятся постоянными и нередко служат причиной нарушения сна. Характерно развитие гипалгезии по полиневритическому типу в дистальных отделах конечностей, снижение вибрационной чувствительности. Формирование полиневропатии подтверждается данными ЭНМГ: нарушение проводимости по сенсорным аксонам соматических нервов верхних и нижних конечностей, снижение биоэлектрической активности мышц при произвольных сокращениях, структурные изменения ЭМГ в форме IIа-IIб типа. Наряду с чувствительными нарушениями могут развиваться и периферические вегетативно-сосудистые расстройства в виде мраморности, гипергидроза, реже гипотермии кистей и стоп. Снижается интенсивность пульсового кровенаполнения дистальных отделов конечностей на фоне снижения тонуса вен. Со стороны репродуктивной системы при вибрационной болезни: у женщин– чаще, чем в популяции регистрируются указания на выкидыши, неправильное внутриутробное положение плода, преждевременные роды, недоразвитие плода, низкую массу тела новорожденного, дистопию влагалища и матки (опущение, выпадение), обильные болезненные и продолжительные месячные, хронические инфекционные поражения внутренних половых органов; у мужчин– чаще, чем в популяции отмечается снижение влечения и потенции (импотенция цереброспинального типа), преждевременная эякуляция, в тяжелых случаях при воздействии общей или сочетанной вибрации – нарушение сперматогенеза, а у их жен увеличивается частота самопроизвольных выкидышей по причине геномных изменений в сперматозоидах и частота врожденной патологии у потомства. Если оба супруга контактируют с производственными вибрациями, то наблюдается аддитивный эффект по показателям частоты самопроизвольных выкидышей и мертворождений. При сочетанном воздействии вибрации и шума отмечается: увеличение частоты пороков развития плода; увеличение частоты асфиксии новорожденных; увеличение риска потери слуха в 3-4 раза у потомства. 1.12.Течение вибрационной болезни При продолжении контакта с вибрацией – прогрессирующее. Прекращение контакта с вибрацией при начальных (I степень) и реже при умеренно выраженных проявлениях (II степень) вибрационной болезни приводит к регрессу клинических симптомов. Однако, если рациональное трудоустройство вне контакта с вибрацией и сопутствующими неблагоприятными производственными факторами предпринимается в предпенсионном или в пенсионном возрасте, регресс заболевания маскируется нарастающими инволютивными (возрастными) изменениями, прогрессированием сопутствующих заболеваний и развитием новых. 1.13. Осложнения вибрационной болезни С определенной долей условности (поскольку они неполно отражены в классификации вибрационной болезни) к осложнениям вибрационной болезни можно отнести осложнения беременности и нарушение специфических функций женского и мужского организма, преходящие, хронические и острые цереброваскулярные и кардиоваскулярные нарушения (инсульт, инфаркт), гипер- и гипотоническую болезни, гастроэнтерологические нарушения, полирадикулярные нарушения компрессионного и рефлекторного происхождения, сегментарные и проводниковые неврологические нарушения, поражение иммунной и эндокринной системы. 1.14. Исходы вибрационной болезни При рациональном трудоустройстве в стадии функциональных нарушений (I степень, начальные проявления) и молодом возрасте заболевшего возможно выздоровление. В остальных случаях (стадия органических поражений - II и III степень, нерациональное или позднее трудоустройство больного) заболевание приводит к снижению общей и профессиональной трудоспособности. Острые кардио- и цереброваскулярные нарушения представляют угрозу для жизни больного. 1.15. Прогноз при вибрационной болезни Для жизни и выздоровления - благоприятный. После прекращения контакта с вибрацией через 3-7 лет отмечают, как правило, уменьшение (регресс) клинических симптомов заболевания, что находит отражение в формулировке диагноза как остаточные проявления вибрационной болезни. 1.16. Диагностика вибрационной болезни В диагностике вибрационной болезни используются: I. Субъективные данные (характерные жалобы). II. Данные объективного обследования. III. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований: а) общих (общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глистов, ЭКГ, кровь на RW, рентгенография органов грудной полости). Лабораторные исследования (показатели периферической крови, протеинограмма, уровень липидов, сахара в сыворотке крови) самостоятельной диагностической ценности для постановки диагноза вибрационной болезни не имеют, так как существенно не отклоняются от нормы и необходимы лишь для оценки общего состояния пациента и проведения дифференциального диагноза; б) специальных: - кистевая динамометрия - снижение силы в сгибателях пальцев рук (норма для М - 45 кг с и больше, для Ж – 30 кг с и больше); - исследование чувствительности: - альгезиометрия (болевая чувствительность) с помощью иголки – гипалге- зия по дистальному полиневритическому типу в виде перчаток и носков; - паллестезиометрия (вибрационная чувствительность) с помощь камертона С 128 или аппарата (ИВЧ-02, вибротестер и др.), начиная с уровня дисталь- ного межфалангового сустава IV пальца кистей или I пальца стоп (в норме - 15-20 с), – снижение вибрационной чувствительности по дистальному полиневритическому типу; - температурная чувствительность с помощью пробирок с холодной и теп- лой водой – снижение по тому же типу; - тактильная чувствительность с помощью ваты – снижение по тому же ти- пу; - УЗДГ сосудов конечностей – повышение или понижение периферического со- противления сосудов, изменение (отсутствие) градиента давления плечо-палец, уменьшения кровенаполнения сосудов и кровоснабжения конечностей; - рентгенография костей кистей, стоп, позвоночника и других – остеопороз, ос- теосклероз, разрежение костей, "пробойниковые отверстия" в костях запястья; - капилляроскопия ногтевого ложе IV пальца кистей и I пальца стоп. Оценивает- ся: - фон (розовый, бледный, цианотичный, мутный); - форма капилляров (в норме - в виде шпилек для волос с артериальной и венозной браншами и переходным коленом); - численная плотность краевых функционирующих капилляров на длине в 1 мм (норма 12-18); - кровоток (медленный, быстрый, прерывистый, сплошной, отсутствует); - наличие пристеночных тромбов в переходном колене (при атонии микро сосудов); - проба Паля. Цель – выявление асимметрии периферического сопротивления од ноименных сосудов, которая возможна в связи с удержанием виброинструмен тов (рукояток, обрабатываемых деталей и др.) одной или двумя руками (arteria radialis, arteria dorsalis pedis); - проба Боголепова. Цель – определение реакции сосудов на перемену положения симметричных частей тела в пространстве (уравнивание цвета тыла опущенной и поднятой кистей или стоп в течение не более 15 секунд); - проба белого пятна. Руки сжимают в кулаки на 30 с, раскрывают ладони, фик сируют время исчезновения белых пятен на ладонях от давления пальцев (норма – до 5 секунд); - проба на скрытый гипергидроз (при отсутствии явного гипергидроза). Иголкой наносятся болевые раздражения на кожу ладони и через 30 секунд повторно проверяют влажность ладоней; - электронейромиография. Снижение биоэлектрической активности мышц; - холодовая проба. Цель – определение адекватности реакции кровеносных сосу дов на холодовой раздражитель. Методика: при наличии тепловизора до охлаж дения выполняется теплоснимок кистей (стоп), затем охлаждение в воде со льдом или снегом в течение 10 минут, после чего через каждые 3 минуты в те чение 21 минуты выполняют 7 теплоснимков охлажденных частей тела. В норме к 21-й минуте кровоток и температура охлажденного участка тела восстанавли вается и на 7-ом теплоснимке получают полное теплоизображение. Если нет те пловизора, подобным образом используется электротермометр. IV. Консультации узких специалистов (невролога, ангиолога, кардиолога и др.). V. Данные документов: o копии трудовой книжки. Уточняется профессиональный маршрут больного, по которому рассчитывают стаж работы в условиях воздействия вибрации; o санитарно-гигиенической характеристики условий труда. Уточняются характер, уровни и спектр воздействующей вибрации, время ее экспозиции, а также наличие других вредных производственных факторов в соответствии с профмаршрутом; o амбулаторной карты (УФ 025/У-04) или выписки из нее. Учитываются данные предварительного медицинского осмотра, данные периодических медицинских осмотров, характер заболеваемости и обращаемость за медицинской помощью за все время работы в данной профессия. Важным этапом диагностики вибрационной болезни является сбор анамнеза. Уточняется состояние здоровья до поступления, на работу, в период работы во вредных условиях труда (контакт с вибрацией), наличие вредных привычек, а также объем и эффективность проводимого ранее лечения, учитываются выписки из медицинской карты амбулаторного и/или стационарного больного, бланки функциональных методов обследования, лабораторных анализов и т. д.) Для вибрационной болезни характерно постепенное развитие симптомов после 10-15 лет работы в контакте с вибрацией и медленное прогрессирование при продолжении контакта. В пользу данного заболевания свидетельствуют указания на профессиональный контакт с вибрацией выше ПДУ, появление нарушений в здоровье именно в этот период, отсутствие указаний в анамнезе на перенесенные или текущие заболевания нервной, сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и другой соматической патологии, которые могут проявляться сходной симптоматикой, а также отсутствие вредных привычек (злоупотребление алкоголем, наркотическими средствами). Проявления вибрационной болезни значительно уменьшаются после временного прекращения контакта с вибрацией с одновременным проведением курса лечения. Инструментальные исследования. Включают методы оценки периферического кровообращения, сенсомоторной системы и опорно- двигательного аппарата. Состояние периферического кровообращения оценивают с помощью кожной термометрии, тепловидения, холодовой пробы, лазерной флуорометрии, РВГ и ультразвуковой допплерографии периферических сосудов. Доказательством вибрационной болезни могут служить понижение кожной температуры с асимметрией показателей на пальцах (ниже +27°С), тыле кистей и предплечьях (ниже +29,6°С), положительная холодовая проба (побеление пальцев рук), замедление времени восстановления исходной кожной температуры на кистях (более 20- 25 мин), результаты тепловидения конечностей (снижение интенсивности «свечения» пальцев, вплоть до появления синдрома «термоампутации», увеличение продольного температурного градиента более 1°С), снижение интенсивности пульсового кровенаполнения в сочетании с повышением тонуса артериол и артерий верхних конечностей (по данным РВГ), ангиоспазм сосудов кистей за счет развития эндотелиальной дисфункции по данным ультразвуковой допплерографии (уменьшение диаметра артериол и артерий, снижение систолической и объемной скорости кровотока, повышение пульсаторного индекса). При начальной степени вибрационной болезни нарушения отмечают в пальцевых артериях, образованных ветвями локтевой артерии, в виде снижения скоростных показателей кровотока. При умеренных проявлениях болезни регистрируются нарушения в системе локтевой и лучевой артерии с изменениями средней и внутренней оболочек артерий. О состоянии сенсомоторной системы судят по результатам альгезиометрии, паллестезиометрии и ЭНМГ. Повышение порогов болевой и вибрационной чувствительности (по сравнению с нормативами), замедление скорости проведения возбуждения по чувствительным волокнам соматических нервов верхних конечностей (ниже 50 м/с), при нормальных показателях скорости проведения возбуждения по моторным волокнам тех же нервов, снижение биоэлектрической активности (менее 400 мкв) и урежение биопотенциалов (менее 50 Гц) при максимальных произвольных сокращениях мышц предплечий свидетельствуют о вибрационном поражении. Одним из ранних симптомов вибрационной болезни наряду с поражением других систем служит нарушение вибрационной чувствительности различной степени. Поэтому при проведении предварительных медицинских осмотров и ПМО подвергающихся воздействию производственной вибрации обязательно проводят исследование вибрационной чувствительности. Локомоторный аппарат оценивают с помощью рентгенографии, УЗИ суставов и денситометрии. Для воздействия локальной вибрации характерно развитие остеоартроза лучезапястных суставов, реже локтевых суставов. Неспецифическим (косвенным) признаком вибрационной болезни от локальной вибрации высоких частот служит остеопороз дистальных фаланг пальцев рук при сохранности минеральной плотности других отделов скелета. Показания к консультации других специалистов определяются необходимостью проведения дифференциального диагноза. Определены генетические маркеры риска вибрационной болезни: o гаптоглобин НР 1-1; o флуоресцентная эстераза EsD 1-2; o вариант кислой фосфатазы эритроцитов ACPaa; o ингибитор протеаз MIS и M2S. Резистентный генотип ингибитора протеаз - вариант М1М1 (Захаренков В.В. и др., 2005). Медицинские критерии выявления нарушений здоровья при контакте c вибрацией (Метод. рекоменд. МЗ и СР РФ № 517 – ЦД/607 от 28.12. 2006 г.) Клинические проявления поражения периферических сосудов и периферических нервов. Положительная холодовая проба. Повышение порогов вибрационной и болевой чувствительности. Снижение скорости распространения возбуждения по сенсорным волокнам. Повышение тонуса артериол. 1.17. Дифференциальная диагностика 1.17.1. Дифференциальная диагностика вибрационной болезни от локальной вибрации. Проводится: - с миалгиями. Сходство – наличие боли. Различия – при миалгии (миозитах) боль локализованная, усиливается при пальпации и выполнении движений. Нет расстройств чувствительности; - с болезнью и синдромом Рейно другой этиологии (заболевания соединительной ткани, эндокринопатии, врожденная неполноценность симпатического отдела нервной системы, токсическая природа и др.). Сходство – приступы побеления (в дальнейшем – посинения, почернения) кожи дистальных участков тела. Различия – при болезни (синдроме) Рейно нет болевых нарушений, побеление наступает при купании в холодной воде и при волнениях, белеют все симметричные дистальные участки тела, в том числе и не соприкасающиеся с генератором вибрации; - с сирингомиелией. Сходство – нарушения чувствительности. Различия – при сирингомиелии нарушения чувствительности носят сегментарный (куртка, жилет, полукуртка) и диссоциированный характер: одни виды чувствительности выпадают (болевая и температурная), а другие сохраняются (тактильная и вибрационная) на одних и тех же участках тела; - полиневропатиями другой этиологии (диабетическая, инфекционная, токсическая, алкогольная, поствакцинальная и др.); - периферическими ангиодистониями другогй этиологии (гипертензионная, атеросклеротическая, диабетическая, токсическая и др.). 17.2. Дифференциальная диагностика вибрационной болезни от воздействия общей вибрации. Проводится посиндромно с поражением конечностей и позвоночника другой этиологии. Исключаются также другие причины поражения сердечно-сосудистой, пищеварительной, иммунной, эндокринной и нервной системы, специфических функций женского и мужского организма и др. 18. Лечение вибрационной болезни. Должно быть: а) индивидуальным (с учетом формы, степени тяжести, скорости развития, синдромов, осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста, пола, массы тела, типа высшей нервной деятельности, акцентуации личности, материального состояния, образовательного и социального ценза, семейного статуса и др.; б) комплексным (этиологическим, патогенетическим и симптоматическим). Упор делается на этиологическое (прекращение контакта с вибрацией) и патогенетическое лечение. Лечение направлено на уменьшение или устранение местных и общих проявлений вибрационной болезни посредством улучшения или нормализации обменных процессов через улучшение или нормализацию локального и общего кровотока, микроциркуляции и транскапиллярного обмена (ангиотрофин, пиридоксин, АТФ, аскорбиновая кислота и др.). |