Ггг. Профессор Е. Г. Фурман
 Скачать 479.69 Kb.
|
|
Лечение согласно литературным данным В силу гетерогенности БОС привести универсальные рекомендации по его лечению не представляется возможным. Терапия бронхообструкции включает комплекс мероприятий по борьбе с гипоксией, бронхолитическую терапию, разнообразные методы удаления слизи и пр. Основой лечения БОС у детей является назначение бронхолитических, противовоспалительных, муколитических средств. Преимущественным способом максимальной доставки лекарственных средств в дыхательные пути, особенно при острой бронхообструкции, является ингаляционный. Ингаляционная терапия дает более высокий терапевтический эффект при минимизации побочных проявлений, способствует скорейшему купированию симптомов.  Ниже приведена характеристика основных групп препаратов, применяемых для терапии БОС. Дозировки лекарственных средств рассчитаны для небулайзерной терапии. Селективные ß2-стимуляторы адренорецепторов Сальбутамол (вентолин), проявляя преимущественно ß2-агонистическую активность, относится к наиболее безопасным симпатомиметическим бронходилататорам. Сальбутамол применяется детям с 18 месяцев по 2,5 мг до 4 раз в течение дня. У детей до 18 месяцев клиническая эффективность неизвестна. Вентолин небулы раствор для ингаляций в небулах (пластиковых ампулах). Небулы содержат 2,5 мг сальбутамола сульфата в 2,5мл. В упаковке 20 небул. Ген-сальбутамол– раствор для ингаляций, расфасованный по 2,5 мл. Содержит 1 мг сальбутамола сульфата в 1 мл. Стеринеб-саламол раствор для ингаляций в пластиковых Ампулах (небулах), содержащий 2,5 мг сальбутамола в 2,5мл. В упаковке 20 небул. Сальгим («Пульмомед», Россия)- 0,1% раствор для ингаляций в стеклянных флаконах, содержащий в 1 мл 1 мг сальбутамола гемисукцината. Тербуталлин – раствор для ингаляций. Детям до 3 лет - 2 мг; от 3 до 6 лет – 3 мг; от 6 до8 лет –4 мг; старше 8 лет – 5 мг, Применять 2-4 раза в день. Беротек - раствор для ингаляций во флаконах по 20,40,100 мл. 1 мл раствора содержит 1 мг фенотерола гидробромида. При обострении бронхиальной астмы применяется в дозах: детям до 6 лет (весом до 22 кг) – 50 мкг на килограмм веса до 3 раз в день под строгим наблюдением врача; от 6 до 14 лет - 0,25 –0,5 мл ( 5 – 10 капель = 1 – 2 мг); в тяжелых случаях – до 10 мл ( 20 капель = 1,0 мг). Постоянный контроль симптомов при астме средней тяжести и тяжелой:дети от 6 лет и старше –0,5 мл (10 капель) на каждый прием до 4 раз в день.Профилактика астмы физического напряжения: дети от 6 лет и старше –0,5 мл (10 капель) на каждый прием до 4 раз в день Антихолинергические препараты Ипратропия бромид – антихолинергический препарат, неселективный анагонист мускариновых рецепторов (блокатор м-холинорецепторов). Подавляет рефлекторную бронхоконстрикцию, связанную с влиянием блуждающего нерва; оказывает непосредственный бронходилатирующий эффект; вызывает уменьшение секреции бронхиальных желез и предупреждает развитие бронхоспазма. Высокий терапевтический индекс атровента позволяет называть его самым безопасным бронходилататором. В связи с тем, что атровент не имеет существенных токсических эффектов, он широко используется у детей с БОС как самостоятельно, так и в комбинации с ß2- агонистами, усиливая эффект симпатомиметиков. Это единственный бронхолитик, который может обеспечить эффект без риска развития гипоксемии у детей с обструкцией. Эффективно используется при бронхиолитах, бронхолегочной дисплазии. Атровент – раствор для ингаляций во флаконах по 20,40, 100 мл, снабженных капельником – 1 мл раствора содержит 0,25 мг ипратропия бромида. Дети первого года жизни – 10 капель; Дети от года до 6 лет: 0,4 – 1,0 мл (8-20 капель) свозможным назначением повторных доз до стабилизации состояния под наблюдением врача. Дети от 6 до 12 лет: 1,0 мл (20 капель) с возможным назначением повторных доз до стабилизации состояния под наблюдением врача. Дети старше 12 лет и взрослые: 2,0 мл (40 капель =0,5 мг). При необходимости назначают повторные дозы до стабилизации состояния. Возможно назначение в комбинации с ß2-агонистами. Комбинированные бронходилататоры Беродуал – раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл, снабженных капельником – 1 мл раствора содержит 0,25 мг ипратропия бромида и 0,5 мг фенотерола гидробромида ( 1 мл раствора = 20 каплям).У детей беродуал используется при бронхиальной астме, бронхиолите, обструктивном бронхите, бронхолегочной дисплазии и т.д. . При небулайзеронй терапии беродуалом отмечается большая продолжительность действия (до 8-9 часов), что объясняется более высокими дозами, потенцированием бронхорасширяющего эффекта фенотерола и ипратропия. Однако через 15 минут после небулизации может отмечаться тенденция к увеличению ЧСС. Беродуал назначается в дозах: детям до 6 лет (вес до 22 кг): 0,5мл (10 капель раствора) на ингаляцию. У детей до 6 лет при дозировании беродуала целесообразно руководствоваться правилом: 1 капля раствора на 1 кг веса ребенка. Дети от 6 до 14 лет (вес от 22 до 44 кг): 0,5 –1,0 мл (10-20 капель) раствора. В тяжелых случаях можно использовать 2,0 – 3,0 мл (40-60 капель) раствора беродуала под наблюдением врача. Дети старше 14 лет: 1 мл 20 капель раствора. Интермиттирующая и длительная терапия астмы: дети до 6 лет – 0,5 мл раствора (10 капель) до 3 раз в день под контролем врача. Дети от 6 до 14 лет: 0,5-1,0 мл (10-20 капель) до 3 раз в день. Дети старше 14 лет: 1-2 мл (20-40 капель) раствора 3-6 раз в день с интервалами не менее 2 часов. Комбивент (Boehringer Ingelheim) раствор для ингаляций (0,5 мг ипратропия бромида и 2,5 мг сальбутамола в 2,5 мл изотонического раствора). Детям до 12 лет не рекомендуется. Противовоспалительные средства Кромогликат натрия способен уменьшить гиперреактивность бронхов, ингибировать как раннюю, так и позднюю фазы аллергического ответа при хроническом воспалении. Препарат нашел применение при бронхиальной астме, повторных бронхообструктивных эпизодах, не связанных с аллергией. Роль препарата особенно важна для предотвращения обострений у детей раннего возраста, страдающих астмой. Интал раствор для ингаляций (2 мл в ампуле по 48 штук в упаковке). 1 мл раствора содержит 10 мг кромоглициевой кислоты в форме динатриевой соли. Взрослые и дети: 20 мг (2 мл) 4 раза в сутки. В более тяжелых случаях возможно увеличение кратности приема до 5-6 раз в сутки. Кромогексал раствор для ингаляций в одноразовых пластиковых флаконах по 2 мл (50 штук в упаковке). Одна доза 2 мл содержит 20 мг динатриевой соли кромоглициевой кислоты. Дети и взрослые: 20 мг (2 мл) 4 раза в сутки. В более тяжелых случаях возможно увеличение кратности приема до 8 раз в сутки. Кортикостероиды Кортикостероиды обладают наиболее мощным противовоспалительным эффектом. Они нормализуют метаболизм арахидоновой кислоты, синтез лейкотриенов и простагландинов, снижение проницаемости сосудов, ингибирование выработки секреции цитокинов, повышение чувствительности ß-рецепторов гладкой мускулатуры бронхов и т.д. Пульмикорт (будесонид)- суспензия для небулайзера 0,125 мг/мл,0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл в пластиковых контейнерах по 2 мл (20 штук в упаковке). Дети: стартовая доза для детей дошкольного возраста 0,25 - 0,5 мг 1 -2 раза в день. В дальнейшем при необходимости дозы могут быть увеличены до 1 мг два раза в день. Муколитические и отхаркивающие средства Для острых, а тем более, хронических обструктивных болезней органов дыхания у детей характерно нарушение мукоцилиарного клиренса. Для практического применения наиболее удобна дифференциация мукоактивных и отхаркивающих средств на группы: 1.Мукоактивные препараты, изменяющие свойства гель-слоя мокроты, включает препараты прямого (собственно муколитики, включающие тиолитики и протеолитические ферменты) и непрямого действия – секретолитики и мукорегуляторы. 2.Отхаркивающие средства, влияющие на реологические свойства мокроты и облегчающие ее отделение путем воздействия на золь-слой мокроты. К ним относятся препараты рефлекторного действия, бронхороики, мукогидратанты и стимуляторы бронхиальных желез. 3.Комбинированные препараты включают средства различных групп. 4. Другие средства. Мукоактивные тиолитики – производные цистеина со свободной тиоловой группой. Механизм их действия основан на разрыве дисульфидных связей белков мокроты за счет свободной SH - группы. Муколитики оказывают отхаркивающее, секретолитическое, муколитическое, противокашлевое, антиоксидантное действие, стимулируют выработку сурфактанта. Основной препарат этой группы N-Ацетилцистеин. Лечение препаратом начинают с небольших доз, так как большие дозы могут привести к выраженной гиперсекреции. Препараты N-Ацетилцистеина назначают внутрь после еды: детям до 2 лет: по 100 мг 2 раза в сут; детям от 2 до 6 лет по 200 мг 2 раза в сут; детям старше 6 лет: по 200 мг 2-3 раза в сут. В виде ингаляций: по 300 мг \ сут. Курс лечения: при острых заболеваниях - 5-7 дней, при хронических длительно. К секретолитическим муколитическим препаратам относят производные алкалоида вазицина: Бромгексин и Амброксол (Лазольван). Эти препараты снижают адгезию секрета, оказывают муколитический эффект за счет деполимиризации мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон, оказывают отчетливый секретолитический, секретомоторный, противокашлевой эффекты. Разжижение мокроты не сопровождается увеличением ее объема. Бромгексин применяют внутрь после еды, запивая большим количеством жидкости: детям старше 10 лет: по 8 мг 3-4 раза в сутки; детям от 6 до 10 лет: по 6-8 мг 3 раза в сутки; детям от 2 до 6 лет: по 4 мг 3 раза в сутки; детям до 2 лет: по 2 мг в сутки. Амброксол (Лазолван) принимают внутрь после еды, запивая большим количеством жидкости: детям до 2 лет его назначают в дозе по 7,5 мг 2 раза в сут; детям от 2 до 5 лет – по 7,5 мг 2-3 раза в сут; детям от 5 до 12 лет – по 15 мг 2 –3 раза в сут; детям старше 12 лет – по 30 мг 2-3 раза в сут. В виде ингаляций детям старше 5 лет по 15 –22, 5 мг 1-2 раза в сут. Комбинированные препараты включают отхаркивающие, спазмолитические, противокашлевые, и другие средства. Примером является сироп Аскорил, в состав которого входят бромгексин, гвайфеназин, сальбутамол. Бронхолитические и противовоспалительные препараты также оказывают мукорегулирующее действие. Симпатомиметики и метилксантины, активируя функцию ресничек, улучшают мукоцилиарный клиренс.  НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ДАННОГО БОЛЬНОГО • Амбулаторное лечение • Общий режим • Г/А диета •Дыхательная гимнастика • Медикаментозная терапия: Беродуал – комбинированный бронходилатор 0,5мл (10 капель раствора) на ингаляцию Rp.: Sol. «Berodual» 20 ml D.t.d. №1 S. По 0,5 мл (10 капель) при БОС через небулайзер Дезринит Зодак ПРОФИЛАКТИКА Гипоаллергенный быт: проветривание и влажная уборка помещений, вытряхивание постели, замена перьевой подушки на ватную, освобождение комнаты от ковров и других коллекторов пыли, цветущих растений; исключение контакта с домашними животными, птицами, сухим кормом для рыбок, шерстяными вещами, запахами красок. Гипоаллергенная диета: исключение шоколода, меда, орехов, цитрусовых, клубники, малины, икры, рыбы, куры, яиц, крепких бульонов, консервированных продуктов. Профилактика ОРВИ: рациональный режим дня, проветривание помещений, закаливание по контрастным методикам, массаж и ЛФК, рациональное сбалансированное питание, витаминотерапия, растительные адаптогены и др. План обследования: уточнение спектра сенсибилизации (ведение пищевого дневника, определения уровня общего и типоспецифического IgЕ в крови, реакции дегрануляции тучных клеток in vitro с предполагаемыми аллергенами). В качестве профилактического средства для предупреждения дерматореспираторного синдрома – курс стабилизаторов мембран тучных клетокв течение 3 месяцев: кетотифена по 0,5 мг (½ таблетки или 2,5мл сиропа) 2 раза в день или кромогликата натрия XII. ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Прогноз благоприятный при соблюдение рекомендаций и лечений врача. XIV.ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ. РЕКОМЕНДАЦИИ УЧАСТКОВОМУ ПЕДИАТРУ, БОЛЬНОМУ И ЕГО РОДИТЕЛЯМ а)О. Никита Сергеевич, 4 года, срок пребывания больного в отделении – с 14.06.2022 б) клинический диагноз – Рецидивирующий бронхит с бронхообструктивным синдромом. ДН 0 в) основные клинические и параклинические данные, на основании которых поставлен диагноз: Данных анамнеза: БОС, Данных объективного обследования: при аускультации – дыхание жёсткое, влажные хрипы в правых отделах легких. При пальпации - усиление голосового дрожания справа. Данных лабораторных и инструментальных методов исследования: Рентгенография грудной клетки от 19.09.2021 – Rg-картина слабоинтенсивных инфильтративных изменений в прикорневых отделах справа. Общий анализ крови от 19.09.2021- лейкоцитоз, лейкоцитарный сдвиг в левую сторону, ускоренное СОЭ. Мазок из носа на РНК вирусов методом ПЦР от 23.09.2021 – обнаружены риновирусы. Посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и чувствительности к антибиотикам от 23.09.2021 - – микроорганизм Klebsiella pneumoniae, чувствительность к антибиоткам – амоксиклав, норфлоксацин, цефтазидим, ципрофлоксацин. г) группа здоровья-IIА д)Лечение: Режим палатный. Стол 15. 1)Цефтриаксон - антибиотик цефалоспорин 3 поколения. Rp.: Ceftriaxoni 1,0 D.t.d №5 S. 2 г препарата растворить в 3,5 мл 1% раствора лидокаина. Вводить внутримышечно по 50мг/кг/сут (600мг/сут). 1 раз в день. 2)Панцеф 400 мг – по одной табл 1 раз в день Rp.: Cefiximi 400mg D.t.d № 10 S.Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день в течение 5 дней, после курса цефтриаксона 3)Виферон – противовирусное местное, иммуномодулирующее, антипролиферативное. Действующее вещество - Интерферон альфа-2b Rp.: Supp. Viferoni 150 000МЕ N10 D.S. По 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч ректально. 4)Ксилен - Альфа-адреномиметик, сосудосуживающее средство для местного применения в ЛОР-практике. Действующее вещество – ксилометазолин. Rp.: Sol. Xyleni 0,1% D.S.По 1 дозе 0,1% раствора в каждый носовой ход 2 раза в сутки не более 3–5 дней. 5)Амбробене - муколитическое, отхаркивающее средство. Активное вещество - Амброксол Rp.: Tabl. Ambrobeni 75 mg D.t.d № 10 D.S. По 1 табл 1 раз в день в течение 4-5 дней 6)Ибупрофен 250 мг (взрослым и детям старше 12 лет внутрь, в таблетках по 200 мг) Rp.: Tabl. Ibuprofeni 200mg D.S. По 1 табл при повешении температуры 38,0 С и более. е) состояние больного к моменту выписки удовлетворительное. ж) основные клинические и параклинические данные перед выпиской: жалоб нет. з) рекомендации родителям: диспансерное наблюдение у участкового педиатра 1 раз в 3 месяца в течение года; ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж, фитотерапия(грудной сбор и т.д.); сбалансированное питание; гулять на свежем воздухе, проведение закаливающих процедур. XV.СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Н.В. Шабалов Детские болезни: Учебник для вузов. 6-е изд. В двух томах. Т. 1. - СПб.: Питер, 2011. Н.П. Шабалов-с. Российское респираторное общество Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации. — Москва: Оригинал-макет, 2015. — 64 с. Оригинальная статья опубликованная на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): https://www.rmj.ru/articles/obshchie-stati/Pnevmonii_sloghnye_i_nereshennye_voprosy_diagnostiki_i_lecheniya/#ixzz65l0NXw00 Дата 27.09.2021 |