Ггг. Профессор Е. Г. Фурман
 Скачать 479.69 Kb.
|
|
Заключение: Снижен цветовой показатель, снижено СОЭ. Общий анализ мочи от 08.06.2022
Заключение: общий анализ мочи в норме Соскоб на энтеробиоз от 09.06.2022 Заключение: яйца остриц не обнаружены Рентгенография органов грудной полости от 15.06.2022 На обзорной рентгенограмме грудной полости в прямой проекции, легкие расправлены. Легочный рисунок усилен в незначительных зонах. Корни не расширены, структурны. Средостение не смещено. Купол диафрагмы четкий, ровный. Синусы свободны. Заключение: RG-картина соответствует норме. Биохимический анализ крови от 15.06.2022
Заключение: снижение уровня мочевины и общего билирубина ЭКГ от 15.06.2022 Заключение: Синусовая брадиатритмия. Фибробронхоскопия от 20.06.2022 Заключение: ТБМ 1ст. Диффузный двусторонний катаральный бронхит 1 ст. Дополнительные бронхи нижней доли с двух сторон. Санация ТБД. БХ анализ крови от 17.06.2022
Заключение: повышен уровень КФК общая, ЛДГ Иммунограмма от 16.06.2022
Заключение: иммунодефицитных состояний не выявлено. Повышение уровня показателей может быть связано с аллергическими заболеваниями. Иммунограмма от 16.06.2022
Заключение: соответствует норме ЭХО-КГ от 16.06.2022 Заключение: Полости сердца не расширены. Систолическая функция сохранена. Диастолическая функция не изменена. Нарушений гемодинамики не выявлено. Кинетика и морфология клапанов – без особенностей.(Морфологических изменений нет) УЗИ ОБП от 16.06.2022 Заключение: Перегиб желчного пузыря фиксированный Мазок из носа на эозинофилию от 16.06.2022
Заключение: повышение уровня лейкоцитов мазке – аллергический процесс. Потовая проба от 15.06.2022 Na+ 49,3 ммоль/л Cl- 50,5 ммоль/л Заключение: Результат на муковисцидоз отрицательный (т.к. менее 60 ммоль/л). V. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Диагноз основной: Рецидивирующий бронхит с бронхообструктивным синдромом, ДН 0 Диагноз поставлен на основании: 1. Жалоб пациента: повторяющиеся эпизоды БОС, заложенность носа. 2.Данных анамнеза: БОС протекают с повышением и без температуры, затяжным кашлем, одышкой, «свистящим» дыханием, частые инфекционные заболевания 3.Данных объективного обследования: при аускультации –дыхание жёсткое, при перкуссии – легочный звук с коробочным оттенком 4.Данных лабораторных и инструментальных методов исследования: Фибробронхоскопия от 20.06.2022 Заключение: ТБМ 1ст. Диффузный двусторонний катаральный бронхит 1 ст. Дополнительные бронхи нижней доли с двух сторон. Санация ТБД. Обоснование сопутствующих заболеваний. Основное заболевание протекает на фоне ВПРТБД(ТБМ 1ст). Аллергический ринит, аллергический дерматит подтверждён на основание данных мазка на эозинофилию(повышение уровня лейкоцитов) и иммунограммы(повышен уровня %фагоцитоза). Синусовая брадиатритмия может быть связана с ВНС, так как морфологических изменений на ЭХО-КГ не выявлено. VI. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ. ГРУППА ЗДОРОВЬЯ Анамнез биологический – благоприятный, социальный - благоприятный Резистентность организма: число острых инфекций за год – более 5 раз, резистентность удовлетворительная Заключение по физическому и биологическому развитию: Биологический возраст соответствует паспортному. Физическое развитие нормальное при среднем росте и нормальной массе тела. Заключение по нервно-психическому развитию: 1 группа Диагноз: Рецидивирующий бронхит с бронхообструктивным синдромом, ДН 0 Группа здоровья: III группа VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Бронхит с синдромом бронхиальной обструкции следует дифференцировать с бронхиальной астмой, так как на фоне острой респираторной инфекции у 80-90% больных бронхиальной астмой дошкольного возраста отмечается обострение заболевания, дифференциальная диагностика «вирусной» обструкции зачастую затруднена. Для астмы характерна приступообразность – внезапность появления обструкции, а также, у большинства больных, указание в анамнезе на развитие приступов в ответ на различные триггеры. Кроме того, у детей, особенно до 5 лет причины бронхиальной обструкции и/или свистящих хрипов в легких достаточно разнообразны: врожденные и наследственные аномалии респираторного тракта (трахео- и бронхомаляция и другие пороки развития бронхиальной стенки, муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, трахеопищеводные свищи), инородные тела, сосудистое кольцо, бронхолегочная дисплазия, гастроэзофагеальный рефлюкс и т.д. Учитывая вышесказанное, при повторяющихся эпизодах обструкции ребенка следует направить на консультацию и дообследование, в первую очередь, к аллергологу-иммунологу при подозрении на бронхиальную астму и к пульмонологу для исключения или подтверждения более редких причин бронхиальной обструкции. VIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Этиология основного заболевания: В возникновении и развитии тесно взаимодействуют экзогенные и эндогенные факторы. Среди экзогенных факторов существенную роль играют раздражающие и повреждающие поллютанты (бытового и профессионального характера), а также неиндифферентные пыли, которые оказывают вредное (химическое и механическое) действие на слизистую оболочку бронхов. На первое место по значению среди экзогенных факторов следует отнести влияние табачного дыма. Из эндогенных факторов могут быть врожденные пороки развития ТБД. Патогенез: В генезе бронхиальной обструкции лежат различные патогенетические механизмы, которые условно можно разделить на функциональные или обратимые (бронхоспазм, воспалительная инфильтрация, отек, мукоцилиарная недостаточность, гиперсекреция вязкой слизи) и необратимые (врожденные стенозы бронхов, их облитерация и др.). Физикальные признаки при наличии бронхиальной обструкции обусловлены тем, что для производства выдоха требуется повышенное внутригрудное давление, что обеспечивается усиленной работой дыхательной мускулатуры. Повышенное внутригрудное давление способствует сдавлению бронхов, что приводит к их вибрации и возникновению свистящих звуков. Основной в патогенезе этих заболеваний является дискенезия трахеобронхиального дерева. Если механические свойства стенки бронха изменены, то может произойти резкое сужение просвета бронха, в тяжелых случаях вплоть до его закрытия (бронхиальный коллапс) IX. ДНЕВНИК
ВЕДЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРНОГО ЛИСТА  XI. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ, ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ДАННОГО БОЛЬНОГО |