Ггг. Профессор Е. Г. Фурман
 Скачать 479.69 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра факультетской и госпитальной педиатрии Заведующий кафедрой профессор Е.Г. Фурман Ведущий преподаватель доцент, к.м.н. М.С. Пономарева Куратор И.Р. Муртазина, 401 гр. педиатрический факультет ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Фамилия, имя отчество больного – Овчинников Никита Сергеевич Возраст: 4 года Диагноз: Рецидивирующий бронхит Осложнения: Диагноз сопутствующих заболеваний: нет Оценка_________________ Подпись преподавателя ___ Пермь 2022 г. Паспортные данные ФИО пациента: О. Никита Сергеевич Возраст: 4 года. Дата рождения 09.08.2017 Адрес: Юрлинский р-н, с. Юрла, ул Крылова 8-1 Посещает детский сад № 3 Наблюдается в Юрлинском ЦРБ Направлен в стационар (кем и когда): в плановом порядке участковым педиатром Дата и время поступления в стационар 14.06.22 время 13:40 Дата курации 15.06.2022 II.РАССПРОС (INTERROGATIO) ЖАЛОБЫ: 1.Основные жалобы Жалобы на начало заболевания: заложенность носа , БОС мая-июнь 2022г. Жалобы на день курации: затруднение дыхания через нос, быстрая утомляемость. 2.Детализация основных жалоб В течение 2 месяцев беспокоит заложенность носа. БОС протекают с повышением и без температуры, затяжным кашлем, одышкой, «свистящим» дыханием. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESISMORBI) Первые признаки заболевания появились в январе 2018 г. –«свистящее» хрипы, одышка. Затем в мае 2018г, июль 2019г, май 2022г признаки заболевания повторялись. В лечении использовали пульмикорт, беродуал с положительным эффектом. Ребенок госпитализирован в стационар 14.06.2022г по плановому направлению для обследования и лечения. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ Дыхательная система: дыхание через нос затруднено, отделяемое из носа серозное. Кашель влажный, преимущественно в утреннее время. Охриплости голоса, кровохарканья, кашля, эносовых кровотечений нет. Экспираторная одышка при физической нагрузке. Боли в грудной клетке, спине, при дыхании отсутствуют. Приступов удушья нет.. Со стороны пищеварительной, сердечно-сосудистой, кроветворной, опорно-двигательной, мочеотделительной, нервной и эндокринной систем жалоб не выявлено. Анамнез жизни(Anamnesis vitae) Сведения о родителях Мама 36 лет – Ирина Ивановна (домохозяйка) Папа 31 год – Сергей Васильевич Семейный анамнез и генеалогическое дерево В родословной курируемого ребенка наследственных болезней не выявлено. I   I     I  III IБабушка и дедушка пробанда по линии матери -здоровы II Мама(36 лет) пробанда с права, и папа(31 год) - здоровы IIIПробанд (4 года), рецидивирующий бронхит с БОС Гинекологический и акушерский анамнез матери курируемого ребенка Ребенок от 4 беременности, II родов. Акушерский анамнез отягощен. Течение беременности осложнено: ХВГС, хронический пиелонефрит в/обострения, МКБ, Анемия 1 ст, дискоординация родовой деятельности, ЭДА, СЗРП 2-3 ст., однократное тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода. Оперативное вмешательство при родах – плановое кесарево сечение в 39нед. Характеристика новорожденного ребенка. Доношен. Оценка по шкале Апгар 8/8. Масса при рождении 2560 г, длина тела 47 см, Ог=34 см, Огр=31 см. ЗВУР по гипопластическому типу. Кормление с рождения адаптированной молочной смесью. Пуповинный остаток отпал на 4 сутки. Проводилась вакцинация согласно возрасту. Из роддома был выписан на 5 день. Последующее развитие ребенка. Рос и развивался соответственно возрасту. Держит голову с 1 месяца, ползает с 4-5 месяцев, ходит с 9 месяцев. Молочные зубы прорезались с 6 месяцев, на момент курации 18 молочных зубов. Режим дня соблюдает. Ночной сон удовлетворительный, длительность ночного сна 8-9 часов. Ходит в школу, учиться хорошо. Занимается в секциях по футболу и хокею. Гуляет достаточно. Питание ребенка Вскармливание – искусственное молочной смесью до 2 лет, с 4 месяцев введен прикорм. Проводился профилактический курс рахита витамином Д3. 5-ти разовое питание. Примерное меню до госпитализации: Завтрак: Кукурузная каша на молоке 200г, чай с овсяными печенья Второй завтрак: оладушки со сметаной 200г Обед: Суп с курицей, 2 кусочка цельно-зернового хлеба Полдник: творожная масса с курагой 100г Ужин: Паровые котлеты 100г, нарезка овощей 150г Перенесенные заболевания: ОРВИ, Анемия легкой степени декабрь 2017г, пневмония нижней доли слева – февраль-март 2020г, Ларинготрахеит – май 2019, БОС – январь, май 2018г, июль 2019, май 2022. Иммунологический анамнез: сроки прививок соблюдались. Туберкулиновая проба Манту отрицательная, 0-1 мм. Гематологический анамнез. Переливания крови, ее компонентов не производилось. Аллергологический анамнез аллергический ринит, аллергический дерматит. Дома 3 кошки, собака. Эпидемиологический анамнез. Контактировал с детьми больными ОРЗ детском учреждении. Материально-бытовые условия. В семье 4 человек. Частный дом. Бытовые условия удовлетворительные, ребенок имеет отдельную кровать, одежды по сезону достаточно. Регулярно купается. Закаливание не производится. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUSPRAESENS) Общее состояние ребенка: удовлетворительное, Т=36,6°С, сознание ясное. Самочувствие ребенка: настроение приподнятое, общительный. Реакция на окружающее адекватная. Сон, аппетит, интерес к игрушкам сохранен. Положение: активное Двигательная активность: достаточная, сон крепкий (8-9 часов) Общий вид больного: Телосложение нормостеническое, рост средний. пропорциональность отдельных частей тела сохранена. Деформаций скелета нет. Выражение лица спокойное. Кожные покровы и видимые слизистые Цвет кожи физиологической окраски, эластичность сохранена, влажность средняя. Очаговые изменения кожи по типу пятен на груди, щеках – аллергический дерматит. Очаговых изменений кожи нет. Волосяной покров на голове достаточный, выпадения волос не наблюдается, волосы здоровые. Ногти на руках и ногах здоровые, ломкости, исчерченности, изменения формы нет. Слизистые оболочки губ и носа, глаз и век розового цвета, без патологических изменений. Подкожно-жировой слой Общее впечатление об упитанности нормальное. Толщина подкожной жировой складки на отдельных участках: На животе – на уровне пупка 1 см На груди – у края грудины 2 см Под лопаткой – 2 см На конечностях – по задненаружной поверхности плеча 1 см, на внутренней поверхности бедер – 2 см Отеков, уплотнения подкожно-жирового слоя, пастозности нет. Тургор мягких тканей сохранен. Периферические лимфатические узлы Пальпируются подчелюстные лимфоузлы – единичные, величиной 0,5 см, эластичной консистенции, подвижные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, безболезненные. Мышечная система Средняя степень развития мускулатуры, болезненности при ощупывании нет, тонус мышц нормальный. Сила мышц достаточная. Костно-суставная система Форма головы нормальная, рост волос правильный. Зубы молочные, коренных нет.
Форма грудной клетки нормостеническая, рахитических четок нет. Деформаций позвоночника, костей, конечностей нет. Суставы: нормальной формы, объём движений полный, болезненности при пальпации нет. Органы дыхания Дыхание через нос затруднено, слизистые выделения. Голос не изменён. Одышки нет, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания смешанный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, симметрично. Кашля нет. ЧД 24/мин, ЧСС 112 уд/мин, соотношение частоты пульса и дыхания (Д:Рs=1:4). Экскурсия грудной клетки 6 см. Sat O2=98%. Пальпация грудной клетки безболезненна, резистентность в норме; голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон грудной клетки. Перкуссия. Сравнительная перкуссия: легочный перкуторный звук с коробочным оттенком. Топографическая Нижние границы легких:
Симптом Кораньи, чаши Философова, Аркавина - отрицательные. Аускультация. Дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Симптомы Д’Эспина, Домбровской отрицательные. Сердечно-сосудистая система Пульс: симметричный, ритмичный, умеренного наполнения, 112 ударов в минуту, величина и форма не изменены. Верхушечный толчок в V межреберье кнаружи от левой среднеключичной линии, 1,5 см, умеренной высоты, умеренной силы. АД = 98/58 мм.рт.ст. Границы относительной сердечной тупости Верхняя –II межреберье Правая – кнутри от правой парастернальной линии Левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии Границы сосудистого пучка – правый – по II межреберье по правому краю грудины, левая – по левому краю грудины. Аускультация Во всех точках аускультации выслушивается правильный двучленный ритм, физиологическое соотношение тонов сохранено, патологических шумов нет. Желудочно-кишечный тракт Язык физиологической окраски, влажный, обложен, миндалины не увеличены. Форма живота – круглая, симметричная, участвует в акте дыхания. Кожа живота без патологических изменений. Пупок втянут. Диастаз не определяется. Поверхностная пальпация живота безболезненная, живот мягкий, выбуханий нет. Глубокая пальпация органов брюшной полости: - сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненного цилиндра диаметром 1,5 см, не урчит при надавливании. - слепая кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде мягкого, гладкого, умеренно подвижного, безболезненного цилиндра диаметром 2,5 см, не урчит при надавливании. - восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются, соответственно, в правом и левом фланках живота в виде безболезненных цилиндров, толщиной 2 см плотно-эластичной консистенции с ровной поверхностью, не урчат при надавливании. Нижний край печени по краю реберной дуги на 2, край безболезненный, ровный. Пальпация селезенки – не пальпируется Стул оформленный, коричневый, без патологических примесей, 1-2 раза в сутки. Метеоризма, тенезмов нет. Мочевыделительная система Отеков, пастозности нет; болей, выбуханий в поясничной области нет, почки не пальпируются, мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, 7-8 раз в сутки Эндокринная система Расстройств роста, отклонений в массе нет. Щитовидная железа безболезненна, не визуализируется и не пальпируется. Глазные симптомы (экзофтальм, усиленный блеск глаз, симптом Грефе, Мебиуса и др.) отрицательны. Нервная система и нервно-психическое развитие Симптомов поражения черепно-мозговых нервов нет, походка без патологических изменений, координация движений в норме. Судорог, гиперкинезов нет. Менингеальные симптомы не выявляются. Оценка нервно-психического развития (НПР) Мышление и речь Умеет группировать предметы по классам(машина, мебель и т.д.) Внимание и память Внимателен, собран. Считалки, стихи по возрасту запоминает быстро, после повторений. Моторное развитие Подпрыгивает на двух ногах, застегивает пуговицы самостоятельно. Социальные контакты Играет с детьми из отделения, коммуникабельный. Антропометрические данные М=19 кг (средняя - от -1 до +1 SDS) Рост=109 см (средний - от -1 до +1 SDS) ОГ= 50 см(средняя от -1 до +1 SDS) ИМТ=16,2 (средний - от -1 до +1 SDS) Заключение по физическому развитию: Физическое развитие нормальное при среднем росте и нормальной массе тела. Оценка биологического развития ребенка. Рост 109 см (средний - от -1 до +1 SDS), СТТ – на симфизе, отношение высоты головы к росту 1/5, филлипинский тест – отрицательный. Заключение: биологический возраст соответствует паспортному. ЗАКЛЮЧЕНИЕ по анамнезу и объективным данным Предполагаемый диагноз – Рецидивирующий бронхит с бронхобструктивным синдромом. ДН 0 ст. : 1. Жалоб пациента: повторяющиеся эпизоды БОС, заложенность, частые инфекционные заболевания дыхательной системы. 2.Данных анамнеза: БОС протекают с повышением и без температуры, затяжным кашлем, одышкой, «свистящим» дыханием. 3.Данных объективного обследования: при аускультации – дыхание жёсткое, при перкуссии – легочный звук с коробочным оттенком. IV. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ Общий анализ крови от 09.06.2022
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||