Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекцииcovid19
 Скачать 1.2 Mb.
|
|
На основе Временных методических рекомендаций Минздрава России, вер. 6 (28.04.2020) ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19 2 Возникновение и распространение новой коронавирусной инфекции п. 1. Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных до 2002 года коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей с крайне редкими летальными исходами. эпидемия атипичной пневмонии, вызванная коронавирусом SARS-CoV. За период эпидемии в 37 странах зарегистрировано > 8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 г. новых случаев не зарегистрировано. появился коронавирус MERS-CoV, возбудитель ближневосточного респираторного синдрома (MERS). Циркулирует по н.в. Зарегистрировано 2519 случаев заболеваний, из них более 866 со смертельным исходом. появился коронавирус SARS-CoV-2, первоначальный источник инфекции не установлен. Первые случаи заболевания могли быть связаны с посещением рынка морепродуктов в г. Ухань (провинция Хубэй, КНР). В настоящее время основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Установлена роль инфекции, вызванной SARS-CoV-2, как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. Пути передачи • Воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре); • Воздушно-пылевой; • Контактный; • Фекально-оральный. Факторы передачи воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные вирусом. Коронавирус SARS-CoV-2 Представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к линии Beta-CoV B семейства Coronaviridae; II группа патогенности (как SARS-CoV и MERS-CoV) ▪ Входные ворота возбудителя – эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника; ▪ Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении SARS-CoV-2 в настоящее время отсутствуют; ▪ Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение. 2002 2012 2019 3 Определение случая заболевания COVID-19 п. 2. Подозрительный Вероятный (клинически подтвержденный) Подтвержденный и один или более из следующих признаков: ✓ Кашель — сухой или со скудной мокротой; ✓ Одышка, ощущение заложенности в грудной клетке; ✓ Насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO 2 ) ≤ 95%; ✓ Боль в горле, насморк и другие катаральные симптомы, слабость, головная боль, аносмия, диарея. 1) Клинические проявления острой респираторной инфекции (ОРИ). Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 ✓ Возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов; ✓ Тесные контакты за последние 14 дней с лицом, находящимися под наблюдением COVID-19, который в последующем заболел; ✓ Тесные контакты за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19; ✓ Работа с больными с подтвержденными и подозрительными случаями COVID-19. COVID-19 (CO rona VI rus D isease 20 19) потенциально тяжёлая острая респираторная инфекция, вызываемая вирусом SARS-CoV-2 Эпидемиологический анамнез 2) Клинические проявления ОРИ с характерными изменениями в легких* при однократном отриц. результате лаб. анализа на наличие РНК SARS-CoV-2. 3) Клинические проявления ОРИ с характерными изменениями в легких* при невозможности проведения лаб. анализа на наличие РНК SARS-CoV-2. * — приложение 1 Другие случаи, требующие обследования: Наличие эпидемиологического анамнеза, вне зависимости от клинических проявлений При отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза. Клинические проявления острой респираторной инфекции: температура тела выше 37,5 °C + + 4 Кодирования статистической информации при наличии подозрения или установленного диагноза коронавирусной инфекции COVID-19 п. 2. Примеры формулировки диагнозов и кодирование CОVID-19 по МКБ-10 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, ( подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов) ВИРУС ИДЕНТИФИЦИРОВАН — U07.1 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, (COVID- 19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны) ВИРУС НЕ ИДЕНТИФИЦИРОВАН — U07.2 ✓ Наблюдение при подозрении на коронавирусную инфекцию — Z03.8 ✓ Контакт с больным коронавирусной инфекцией — Z20.8 ✓ Скрининговое обследование с целью выявления коронавирусной инфекции — Z11.5 ✓ Изоляция — Z29.0 ПОДОЗРИТЕЛЬНЫЙ При наличии пневмонии, вызванной COVID-19: рубрики J12-J18 используются в качестве дополнительных кодов Примеры оформления медицинских свидетельств о смерти по МКБ-10 I. а) отек легкого J81.Х б) долевая пневмония J18.1 в) Коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19 U07.1 II. Артериальная гипертензия I10.X Сахарный диабет 2 типа с множественными осложнениями Е11.7 Основное заболевание: Коронавирусная инфекция, вызванная CОVID-19 (подтвержденная), среднетяжелая форма U07.1 Осложнения: Внебольничная двусторонняя долевая пневмония. ОРДС. ДН. Сопутствующие заболевания: ПИКС. Артериальная гипертензия 5 Клинические особенности COVID-19 п. 3. Формы COVID-19 легкая , средняя , тяжелая , крайне тяжелая Повышение температуры тела Кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) Одышка* Утомляемость Ощущение заложенности в грудной клетке Миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головные боли (8 %), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение • ОРВИ легкого течения • Пневмония без ДН • Пневмония с ОДН • ОРДС • Сепсис • Септический шок • Тромбозы • Тромбоэмболии Клинические симптомы Клинические варианты Инкубационный период от 2 до 14 суток > 90% 80% 55% 44% > 20% * наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента заражения Сокращения: ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция ОДН – острая дыхательная недостаточность ОРДС – острый респираторный дистресс синдром 6 Классификация COVID-19 по степени тяжести • ЧДД более 30/мин. • SpO 2 ≤ 93%. • PaO 2 /FiO 2 ≤ 300 мм рт. ст. • Прогрессирование изменений в легких по данным рентгенографии и/или КТ. • Появление признаков других патологических состояний. • Снижение уровня сознания, ажитация. • Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт. ст., диурез менее 20 мл/час). • Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л. • qSOFA > 2 балла. • Температура тела ниже 38 °C, кашель, слабость, боли в горле • Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения • Лихорадка выше 38 °C • ЧДД более 22/мин • Одышка при физических нагрузках • Пневмония (подверженная с помощью КТ легких) • SpO 2 < 95% • СРБ сыворотки крови более 10 мг/л • Острая дыхательная недостаточность с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких) • Септический шок • Полиорганная недостаточность ЛЕГКОЕ ТЕЧЕНИЕ СРЕДНЕТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ п. 3. 7 Диагностика COVID-19 п. 4.1. Подробная оценка жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза Лабораторная диагностика Этиологическая 1 • Выявление РНК SARS-CoV-2. Общая • Общий анализ крови; • Биохимический анализ крови; • Исследование уровня С-реактивного белка. Физикальное обследование: • Оценка слизистых оболочек верхних дыхательных путей; • Аускультация и перкуссия легких; • Пальпация лимфатических узлов; • Исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки; • Термометрия; • Измерение ЧСС, АД и ЧДД; • Измерение SpO 2 ; • Оценка уровня сознания. Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований 1 2 3 4 Сокращения: КТ – компьютерная томография ЭКГ – электрокардиограмма ОДН – острая дыхательная недостаточность ПЦР – полимеразная цепная реакция ЧСС – частота сердечных сокращений АД – артериальное давление ЧДД – частота дыхательных движений Инструментальная диагностика • КТ легких (максимальная чувствительность); • Обзорная рентгенография легких (большая пропускная способность); • УЗИ легких (дополнительный метод); • ЭКГ. Госпитализация осуществляется с учетом требований, предусмотренных приказом Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 5 Инструментальная диагностика: • Пульсоксиметрия; • Лучевая диагностика; • ЭКГ. 8 Этиологическая лабораторная диагностика* нового коронавируса SARS-CoV-2 п. 4.2. * в соотв. с письмом Роспотребнадзора от 21.01.2020 № 02/706-2020-27 Лабораторное обследование на COVID-19 в обязательном порядке проводится следующим категориям лиц: 1. Вернувшиеся на территорию Российской Федерацию с признаками респираторных заболеваний; 2. Контактировавшие с больным COVID-2019; 3. С диагнозом «внебольничная пневмония»; 4. Старше 65 лет, обратившиеся за медицинской помощью с симптомами респираторного заболевания; 5. Медицинские работники, имеющие риски инфицирования COVID-2019 на рабочих местах, — 1 раз в неделю, а при появлении симптомов, не исключающих COVID-2019, — немедленно; 6. Находящиеся в учреждениях постоянного пребывания независимо от организационно- правовой формы. Лабораторное обследование на COVID-19 рекомендуется проводить всем лицам с признаками острой респираторной инфекции по назначению медицинского работника. Основной материал: мазок из носоглотки В качестве дополнительного материала для исследования могут использоваться: ✓ Мокрота (при наличии); ✓ Промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж); ✓ (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират; ✓ Биопсийный или аутопсийный материал легких; ✓ Цельная кровь, сыворотка; ✓ Фекалии. 9 Этиологическая лабораторная диагностика* нового коронавируса SARS-CoV-2 п. 4.2. * в соотв. с письмом Роспотребнадзора от 21.01.2020 № 02/706-2020-27 ** СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I – IV групп патогенности» Подробнее см. приложение 3 ✓ Основным методом лабораторной диагностики являются методы амплификации нуклеиновых кислот ✓ Выявление РНК SARS-CoV-2 пациентам с подозрением на инфекцию, вызванную SARS-CoV-2 , а также контактным лицам проводится сразу после первичного осмотра ✓ Основным видом биоматериала для лабораторного исследования является мазок из носоглотки и/или ротоглотки Все образцы, полученные для лабораторного исследования, следует считать потенциально инфекционными ✓ Сбор клинического материала и его упаковку осуществляет мед.работник, обученный правилам биологической безопасности при работе и сборе материала, подозрительного на зараженность микроорганизмами II группы патогенности ✓ Выявление иммуноглобулинов G к SARS-CoV-2 важно для установления факта перенесенной ранее инфекции ✓ Пробы от пациентов должны быть транспортированы с соблюдением требований санитарных правил** Транспортировка возможна на льду Транспортировка ✓ На сопровождающем формуляре необходимо указать наименование подозреваемой ОРИ, предварительно уведомив лабораторию о том, какой образец транспортируется ✓ Образцы биологических материалов в обязательном порядке направляют в научно-исследовательскую организацию Роспотребнадзора или Центр гигиены и эпидемиологии в субъекте РФ с учетом удобства транспортной схемы ✓ Информация о выявлении случая COVID-19 или подозрении на данную инфекцию немедленно направляется в территориальный орган Роспотребнадзора и Министерство здравоохранения РФ ✓ Медицинские организации, выявившие случай заболевания (в т.ч. подозрительный), вносят информацию о нем в информационную систему (https://ncov.ncmbr.ru) 10 Дифференциальная диагностика COVID-19 COVID-19 ОРВИ Грипп Длительность инкубационного периода От 1 до 14 дней (в среднем 5 дней) Не более 3 дней Не более 3 дней Острое начало - - + Высокая лихорадка + - + Слабость + - + Одышка и затрудненное дыхание + +/- +/- п. 4.3. При вирусных гастроэнтеритах ведущим будет поражение желудочно-кишечного тракта, симптомы поражения дыхательных путей, как правило, выражены минимально. Во всех подозрительных случаях показано обследование на SARS-COV-2 и возбудителей других респираторных инфекций. 11 Лечение COVID-19 п. 5.1-5.3. Этиотропное по клиническому опыту ведения пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS-CoV и MERS-CoV, выделяют препараты этиологической направленности (как правило, использованных в комбинации): • хлорохин; • гидроксихлорохин; • лопинавир + ритонавир; • гидроксихлорохин + азитромицин; • препараты интерферонов; • умифеновир; • мефлохин. Опубликованные на сегодня сведения о результатах лечения с применением данных препаратов не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности/неэффективности, в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной комиссии, если возможная польза для пациента превысит риск. Симптоматическое • купирование лихорадки • комплексная терапия ринита / ринофарингита • комплексная терапия бронхита Жаропонижающие назначают при температуре выше 38,0 ºС. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасным препаратом является парацетамол Патогенетическое • тоцилизумаб, барицитиниб или сарилумаб при среднетяжелом и тяжёлом течении с целью подавления цитокинового шторма* • назначение гепарина всем госпитализированным пациентам** • достаточное количество жидкости; при выраженной интоксикации показаны энтеросорбенты • инфузионная терапия на фоне форсированного диуреза у пациентов в тяжелом состоянии (с осторожностью) • мукоактивные препараты с целью улучшения отхождения мокроты • бронхолитическая ингаляционная терапия бронхообструктивного синдрома *Подробнее см. приложение 8, при отсутствии указанных препаратов терапия глюкокортикостероидами **при отсутствии абсолютных противопоказаний ✓ В настоящее время ведется разработка протоколов клинического применения антиковидной плазмы 12 Критерии эффективности: снижение уровня лихорадки, улучшение самочувствия, появление аппетита, уменьшение одышки, повышение SpО 2 Патогенетическое лечение терапия подавления цитокинового шторма п. 5.2. ✓ значительный объем уплотненной легочной ткани/распространённость 50 – 75% объема легких + 2 и более признака: ✓ снижение SpO 2 ; ✓ СРБ > 60 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза на 8-14 дни заболевания; ✓ лихорадка > 38 °С в течение 5 дней; ✓ лейкоциты < 3,0-3,5*10 9 /л; ✓ лимфоциты < 1*10 9 /л и/или < 15%; При наличии лабораторной возможности ✓ Уровень ИЛ-6 > 40 пк/мл или ✓ уровень ферритина крови (> 1000 нг/мл). ✓ сепсис, подтвержденный патогенами, отличными от COVID-19; ✓ вирусный гепатит В; ✓ сопутствующие заболевания, связанные, согласно клиническому решению, с неблагоприятным прогнозом; ✓ иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов; ✓ нейтропения составляет < 0,5*10 9 /л; ✓ повышение активности АСТ или АЛТ более чем в 5 раз превышает верхнюю границу нормы; ✓ тромбоцитопения < 50*10 9 /л. При туберкулезе ингибиторы рецепторов ИЛ-6 назначаются с осторожностью после консультации с фтизиатром. |