Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекцииcovid19
 Скачать 1.2 Mb.
|
|
Показания для назначения ингибиторов рецепторов ИЛ-6 Противопоказаниями для назначения ингибиторов рецепторов ИЛ-6 являются: 13 Специфика лечения COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц п. 5.1–5.3. Этиотропное ✓ в настоящее время не разработано; ✓ в качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против нового коронавируса по жизненным показаниям. Лечение должно быть начато как можно раньше; ✓ при назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери. Рибавирин и рекомбинантный интерферон бета-1b ПРОТИВОПОКАЗАНЫ К ПРИМЕНЕНИЮ во время беременности Патогенетическое • жаропонижающим препаратом первого выбора является парацетамол по 500-1000 мг до 4 раз в день (не более 4 г в сутки). Симптоматическое II и III триместр, послеродовой и постабортный период: • возможно применение муколитических средств ( амброксол) и бронходилататоров ( ипратропия бромид + фенотерол; сальбутамол); • Также в качестве бронходилататора в первом триместре возможно применение сальбутомола; • Необходима адекватная респираторная поддержка. 14 Антибактериальная терапия COVID-19 п. 5.4. Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляется на основании: тяжести состояния пациента, анализе факторов риска встречи с резистентными микроорганизмами; результатов микробиологической диагностики У пациентов в критическом состоянии рекомендована комбинированная терапия: • защищенных аминопенициллинов; • цефалоспорины 3 генерации + азитромицин или кларитромицин У пациентов с факторами риска инфицирования P. аeruginosa рекомендованы комбинация β-лактамного антибиотика с антисинегнойной активностью ( пиперациллин/тазобактам, меропенем, дорипенем, имипенем/циластатин) с: • ципрофлоксацином или левофлоксацином; • аминогликозидами II-III поколения и макролидами; • «респираторным» фторхинолоном ИЛИ • «респираторный» фторхинолон + • цефалоспорины 3 генерации В случае клинической неэффективности, развитии нозокомиальных осложнений — цефтолозан/тазобактам, пиперациллин/тазобактам, цефепим/сульбактам, меропенем, дорипенем, имипенем/циластатин, цефтазидим/авибактам, тигециклин, азтреонам, амикацин и др.). Отдельные категорий пациентов (недавние оперативные вмешательства, пребывание в доме престарелых, наличие постоянного в/в катетера, диализ): Антистафилококковый препарат ( цефтаролина фосамил, линезолид, ванкомицин) + азитромицин или кларитромицин ИЛИ «респираторный» фторхинолон 15 Особенности антибактериальной терапии у беременных, рожениц и родильниц п. 5.4. При осложненных формах инфекции антибактериальная терапия должна быть назначена внутривенно в течение первых 2-3 часов после госпитализации При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии: • цефалоспорин III поколения ± макролид; • защищенный аминопенициллин ± макролид. При третичной бактериальной пневмонии: • цефалоспорин IV поколения ± макролид; • карбапенемы; • ванкомицин; • линезолид. Противопоказанным при беременности • тетрациклины; • фторхинолоны; • сульфаниламиды. 16 Акушерская тактика при COVID-19 п. 5.5. Досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения показано при: • невозможность устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании дыхательной недостаточности; • развитии альвеолярного отека легких; • при рефрактерном септическом шоке В сроке беременности экстренное кесарево сечение • до 20 недель — можно не проводить; • 20- 23 недели — проводится для сохранения жизни матери; • более 24 недель — для спасения жизни матери и плода. При тяжелом и среднетяжелом течении заболевания до 12 недель гестации рекомендуется прерывание беременности после излечения инфекционного процесса* *При отказе от прерывания беременности: до 12-14-й недель — биопсия ворсин хориона или плаценты; с 16 недель гестации — амниоцентез. Критерии выписки из стационара беременных и родильниц: • нормальная температура тела в течение 3-х дней; • отсутствие симптомов поражения респираторного тракта; • восстановление нарушенных лабораторных показателей; • отсутствие акушерских осложнений; • двукратный отрицательный результат на наличие РНК SARS-CoV-2 с интервалом не менее 1 дня. 17 Тактика ведения новорожденных в условиях пандемии коронавируса COVID-19 п. 5.5. Маршрутизация новорожденных высокого риска по развитию COVID-19 основывается на выделении групп риска в зависимости от инфицирования матери Потенциально инфицирован: подтвержденная инфекция у матери за 14 дней до родов или от момента родов до 28 дня постнатального периода ; ❖ мать находилась на самоизоляции после контакта с инфицированным. ❖ новорожденный до 28 дней постнатального периода после контакта с инфицированным Инфицирован: ❖ при положительном результате на наличие SARS-CoV-2 в биоматериале, вне зависимости от наличия или отсутствия клинической картины. Требования ✓ заранее выделенная врачебно-сестринская бригада для новорожденного; ✓ мазки из носа и ротоглотки на COVID-19 берутся сразу после перемещения из родильного зала или контакта с инфицированным , повторный анализ чрез 2-3 суток. ✓ При наличии эпидемиологических показаний контрольный анализ на 10-12 сутки карантина. ✓ предметы диагностики и лечения и средства ухода индивидуального использования для каждого ребенка; ✓ Врачи, медсестры и другой персонал, должны находиться в средствах индивидуальной защиты; ✓ После рождения ребенок должен быть изолирован* в специально выделенном отделении. Не рекомендовано X отсроченное пережатие пуповины; X контакт мать–ребенок; X вакцинация и неонатальный скрининг (откладываются). *При необходимости реанимационная помощь оказывается в свободном родильном зале или в специально выделенном помещении в соответствии с клиническими рекомендациями, минимизации применения технологий, способствующих образованию внешнего инфицированного аэрозоля. 18 Основные принципы терапии неотложных состояний COVID-19 п. 5.6. ❑ ЧДД более 30/мин ❑ SpO 2 ≤ 93% ❑ PaO 2 /FiO 2 ≤ 300 мм. рт. ст. ❑ прогрессирование пневмонии (нарастание площади инфильтративных изменений более чем на 50% через 24-48 часов) ❑ снижение уровня сознания ❑ необходимость респираторной поддержки ( неинвазивной и инвазивной вентиляции легких) ❑ нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм. рт. ст. или диастолическое АД менее 60 мм. рт. ст., потребность в вазопрессорных препаратах, диурез менее 0,5 мл/кг/час) ❑ синдром полиорганной недостаточности ❑ qSOFA > 2 балла ❑ лактат артериальной крови > 2 ммоль Показания для перевода в ОРИТ (достаточно одного из критериев) Септический шок Незамедлительная внутривенная инфузионная терапия кристаллоидными растворами (30 мл/кг, инфузия 1 литра раствора в течение 30 мин. или ранее) ЭКМО Основным показанием является ОРДС средней тяжести и тяжелого течения с длительностью проведения любой ИВЛ не более 5 суток. ИВЛ Проводится при неэффективности НИВЛ – гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaO 2 /FiO 2 в течение 2 часов, высокой работе дыхания НИВЛ При отсутствии эффекта от первичной респираторной терапии – оксигенотерапии, начальной тактикой допускается НИВЛ; альтернативной НИВЛ также может служить высокоскоростной назальный поток Инфузионная терапия Гипотонические кристаллоидные растворы не должны быть основой терапии, коллоидные растворы не рекомендуются к применению. Необходимо вести пациентов в нулевом или небольшом отрицательном балансе НИВЛ – неинвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром Прональная позиция Раннее применение в сочетании с кислородотерапией и НИВЛ может помочь избежать потребности в интубации почти у половины пациентов с ОРДС легкой степени ✓ В настоящее время изучается эффективность подогреваемой кислородно-гелиевой смеси гелиокс (70% гелий / 30% кислород) 19 Особые группы пациентов БОЛЬНЫЕ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ✓ данных о неблагоприятных эффектах и АПФ на течение COVID-19 нет БОЛЬНЫЕ С ГИПЕРЛИПИДЕМИЕЙ ✓ Оснований для отмены гиполипидемических препаратов нет. БОЛЬНЫЕ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ ✓ при COVID- 19 обнаруживается неспецифическое повышение уровня тропонина, необходимо более тщательное обследование для уточнения диагноза; ✓ тактика ведения пациентов с ОКС не должна отличаться от стандартно принятой. БОЛЬНЫЕ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ: При возникновении дыхательной недостаточности или нарушении других жизненных функций необходимо: ✓ контролировать гликемию; ✓ отменить пероральные сахароснижающие препараты; ✓ назначить инсулин «короткого типа» через инфузомат; ✓ при гликемии выше 14,0 ммоль/л контролировать гликемию каждый час, при снижении гликемии менее 14,0 ммоль/л каждые 3 ч для изменения скорости подачи инсулина; ✓ при назначении комбинированной противовирусной терапии ожидать повышения гликемии наблюдение эндокринолога. п. 5.7. N.B! Необходимо учитывать лекарственное взаимодействие при назначении терапии. 20 Мониторинг клинических и лабораторных показателей п. 5.8. Клинические признаки Температура тела • высота повышения; • кратность подъемов в течение суток, длительность повышения; • повторное повышение после нормализации в течение суток и более. Частота дыхательных движений • необходимо учитывать прирост в сравнении с исходным. При частоте > 22 в мин решение вопроса о госпитализации. SpO 2 • при снижении показателя до уровня ≤ 93%, необходима дотация кислорода. Лабораторные признаки: • уровень лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов; • уровень АЛТ, АСТ, СРБ, ферритина, тропонина; • уровень D-димера; • протромбиновое время; • уровень фибриногена; • уровень ИЛ-6; • количество Т- и В-лимфоцитов. Инструментальные признаки • характер и площадь поражения легких на КТ ОГК. Алгоритм мониторинга лабораторных и инструментальных показателей представлен в Приложении 2 21 Порядок выписки пациентов из медицинской организации п. 5.9. Решение о выписке пациента может быть принято ДО ПОЛУЧЕНИЯ двух отрицательных результатов лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2. Клинико-рентгенологические критерии : ▪ исчезновение лихорадки (температура тела менее 37,2 °С); ▪ отсутствие признаков нарастания дыхательной недостаточности при сатурации на воздухе более 96%; ▪ уменьшение уровня СРБ до уровня менее 2- х норм, уровень лейкоцитов выше 3,0 х 10 9 /л. ▪ рентгенография и/или КТ выполняются в амбулаторных условиях через 1-2 месяца после выписки из стационара или при необходимости Транспортировка больных коронавирусной инфекцией из стационара 1. При наличии двух отрицательных анализов на коронавирус SARS-CoV-2, взятых с интервалом не менее 1-го дня, пациент выписывается и транспортируется любым доступным транспортом 2. При выписке пациента без двух отрицательных анализов, его транспортировка осуществляется санитарным транспортом до места самоизоляции*. * При отсутствия у пациента условий для самоизоляции, рассмотреть вопрос о выписке пациента в медицинский обсерватор или другие медицинские организации, обеспечивающие условия изоляции на необходимый срок. Медицинская помощь на амбулаторном этапе: ❑ ежедневное медицинское наблюдение, в том числе дистанционное; ❑ проведение при необходимости рентгенологического исследования и/или КТ органов грудной клетки; ❑ проведение в установленные сроки молекулярно-биологических исследований на наличие РНК коронавируса SARS-CoV-2; ❑ пациенту после выписки необходимо соблюдать режим самоизоляции до получения двух отрицательных исследований на наличие РНК SARS-CoV-2 (в том числе взятых при госпитализации). 22 Особенности ведения детей с COVID-19 п. 6. ФАКТОРЫ РИСКА ТЯЖЕЛОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ: X неблагоприятный преморбидный фон (дети, имеющие заболевания легких, врожденные пороки сердца, бронхолегочную дисплазию, болезнь Кавасаки); X иммунодефицитные состояния разного генеза (чаще заболевают дети старше 5 лет, в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии); X коинфекция с респираторно- синцитиальной инфекцией. COVID- 19 как правило протекает у детей в легкой форме. Инкубационный период у детей колеблется от 2 до 10 дней, чаще составляет 2 дня Заболевание у новорожденных детей наблюдается крайне редко, внутриутробной передачи инфекции не доказано ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ Легкая и средняя степень тяжести: • препараты интерферона-альфа. • Тяжелое течение: • внутривенные иммуноглобулины, ингибиторы протеаз ( лопинавир + ритонавир); • возможно применение умифеновира у детей старше 6 лет; • осельтамивир и другие противогриппозные средства только у инфицированных вирусом гриппа; • антибактериальная терапия при наличии признаков присоединения бактериальной инфекции. 23 Особенности ведения детей с COVID-19 1. средне/тяжелое течение респираторного заболевания или внебольничная пневмония; 2. лихорадка выше 38,5 °С, длительности лихорадки выше 38,0 °С более 5 дней, или Т < 36,0 °С; 3. одышка в покое или при беспокойстве; 4. тахипноэ, не связанное с лихорадкой, более 20% от возрастной нормы; 5. тахикардия, не связанная с лихорадкой, более 20% от возрастной нормы; 6. SpO 2 ≤ 95%; 7. угнетение сознания или повышенное возбуждение, инверсия сна, отказ от еды и питья; 8. судороги; 9. отсутствие положительной динамики на фоне проводимой терапии через 5 дней после начала заболевания; 10. наличие тяжелых фоновых заболеваний; 11. невозможность изоляции при проживании с лицами из групп риска; 12. отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций. Показания для госпитализации детей с COVID-19 или подозрением на него Показания для перевода в ОРИТ: ✓ нарушение сознания (или необъяснимое выраженное возбуждение на фоне течения острой респираторной инфекции; ✓ увеличение частоты дыхания более чем на 15% от физиологических возрастных показателей в состоянии покоя; ✓ стонущее или кряхтящее дыхание; ✓ увеличение частоты сердечных сокращений более чем на 15% от физиологических возрастных показателей в состоянии покоя; ✓ цианоз и одышка, определяемые при визуальном осмотре, раздувание крыльев носа у детей первого года жизни; ✓ SpO 2 при дыхании атмосферным воздухом 93% и ниже; ✓ респираторный ацидоз (рСО 2 > 50 мм рт. ст.); ✓ декомпенсированные нарушения кислотно-основного состояния крови (рН < 7,25); ✓ выраженные нарушения тканевой перфузии, артериальная гипотензия; ✓ лактат-ацидоз (концентрация лактата более 2,5 ммоль/л); ✓ артериальная гипотония с клиническими проявлениями шока; ✓ снижение диуреза до уровня олигоурии и ниже (ниже 50% от возрастной нормы и менее); ✓ появление кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди; ✓ появление признаков геморрагического синдрома. п. 6. |