Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекцииcovid19
 Скачать 1.2 Mb.
|
|
информацию ▪ сведения о проводимом лечении: − противовирусное лечение; − респираторная поддержка (ИВЛ, ЭКМО); ▪ уровень сатурации кислорода в крови; ▪ тяжесть течения заболевания. В случае смерти пациента 1. В течение суток заполняется раздел «Заключительный клинический диагноз». 2. В течение суток с момента проведения вскрытия заполняется раздел «предварительный патологоанатомический (судебно-медицинский) диагноз». 3. «Медицинское свидетельство о смерти». 4. После завершения патологоанатомического или судебно-медицинского исследования заполняется раздел «заключительный патологоанатомический (судебно-медицинский) диагноз». 5. Внесение изменений в поля «Медицинского свидетельства о смерти» (при необходимости в случае оформления взамен), приложить скан-копию медицинского свидетельства о смерти. * Для получения доступа к информационному ресурсу необходимо направить заявку на предоставление доступа по форме, приведенной в инструкции на адрес электронной почты egisz@rt-eu.ru. 37 Динамика процесса Признаки Начальные проявления в первые дни заболевания Типичная картина • Субплевральные участки уплотнения по типу «матового стекла» с консолидацией или без нее, с утолщением перегородок (симптом «булыжной мостовой») или без них; • Участки уплотнения по типу «матового стекла» округлой формы перибронхиального расположения, с консолидацией или без, с утолщением перегородок (симптом «булыжной мостовой») или без них; • Сочетание участков «матового стекла» и консолидации с симптомом «обратного ореола» и других признаков организующейся пневмонии; • расположение изменений двухстороннее, преимущественно периферическое. Положительная динамика изменений (стабилизация) • Преобразование участков «матового стекла» в уплотнения по типу консолидации (нарастание плотности измененных участков легочной ткани) без видимого увеличения объема (протяженности) поражения легких; • Формирования картины организующейся пневмонии (см. Термины); • Уменьшение размеров уплотненных участков в легочной ткани Отрицательная динамика изменений (прогрессирование) Нарастание изменений • Увеличение размеров (протяженности, объема) имевшихся участков уплотнения по типу «матового стекла»; • Появление новых участков «матового стекла»; • Слияние отдельных участков «матового стекла» в более крупные уплотнения вплоть до субтотального поражения легких; • Выраженность участков «матового стекла» по-прежнему значительно преобладает над консолидацией. Появление новых признаков других патологических процессов • Левожелудочковая недостаточность (гидростатический кардиогенный отек легких, двухсторонний плевральный выпот); • Респираторный дистресс-синдром (отек легких); • Бактериальная пневмония (новые локальные участки консолидации, левосторонний плевральный выпот); • Абсцесс легкого и множественные септические эмболии; • Пневмоторакс и пневмомедиастинум; • Другие. Приложение 1 Динамика изменений в легких по данным рентгенографии и компьютерной томографии 38 Динамика изменений в легких по данным рентгенографии и компьютерной томографии Динамика процесса Признаки Картина респираторного дистресс-синдрома Обычно есть • Двухсторонние субтотальные уплотнения легочной ткани по типу консолидации и «матового стекла»; • Расположение в средних и верхних отделах легких; • Вздутие базальных сегментов; • Градиент уплотнений в зависимости от положения пациента (на спине, на животе); • Симптом воздушной бронхографии. Обычно нет (при отсутствии недостаточности кровообращения) • Линий Керли, перибронхиальных муфт; • Расширения левых камер сердца, сосудистой ножки сердца; • Жидкости в плевральных полостях. Разрешение • Уменьшение размеров участков консолидации и «матового стекла» (картины организующейся пневмонии); • Длительность существования изменений в легких может существенно превышать сроки клинических проявлений инфекции; • Наличие остаточных уплотнений в легочной ткани не влияет на длительность терапии инфекционного заболевания и не является показанием к ее продолжению в отсутствии клинических проявлений острого воспалительного процесса.3 Приложение 1 39 Рекомендации по формулировке заключения (КТ исследование лёгких) Признаки патологии при КТ Возможная формулировка в заключении: Типичная картина • Многочисленные двухсторонние субплевральные уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла». • в том числе с консолидацией и/или с симптомом «булыжной мостовой». • Многочисленные двусторонние округлые участки уплотнения по типу «матового стекла» в глубине легочной ткани. • в том числе в сочетании с консолидацией и/или симптомом «булыжной мостовой». • Участки уплотнения легочной ткани в виде сочетания «матового стекла» и консолидации с симптом «обратного ореола» как признаки организующейся пневмонии (см. Термины). Высокая вероятность пневмонии COVID -19, с учетом клинической картины имеются типичные КТ признаки заболевания. Следует отметить, что схожие изменения могут встречаться при других вирусных пневмониях, а также при болезнях соединительной ткани, быть связанными с токсическими действиям лекарств или иметь другую этиологию. Неопределенная картина • Участки «матового стекла» преимущественно прикорневой локализации. • Мелкие участки «матового стекла» без типичного (периферического) распределения, не округлой формы. • Односторонние участки «матового стекла» в пределах одной доли, в сочетании с консолидацией или без нее. Средняя (неопределенная) вероятность пневмонии COVID -19 Выявленные изменения могут быть проявлением COVID-19 пневмонии, но они неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях легких (указать каких, если возможно. Например, сердечная недостаточность, бактериальная пневмония и др.) Следует осторожно интерпретировать результаты КТ у пациентов с хроническим сопутствующими заболеваниями, при которых высока вероятность появления изменений в грудной полости (ИБС, онкологические заболевания, патология почек и др.). Нетипичная картина • Консолидация доли (сегмента). • Очаги (в том числе симптом «дерево в почках»). • Объемные образования. • Полости в легких и в участках консолидации. • Равномерное утолщение междольковых перегородок с жидкостью в плевральных полостях (картина отека легких). • Субплевральные ретикулярные (сетчатые) изменения. • Лимфаденопатия без изменений в легких. Альтернативный диагноз Выявленные изменения нехарактерны для COVID-19 пневмонии. Следует рассмотреть возможность других заболеваний и патологических состояний (указать каких, если возможно. Например, туберкулез, рак легкого, бактериальная пневмония и др.). Нормальная картина Нет признаков пневмонии или других патологических изменений* Приложение 1 *Следует иметь в виду, что на начальных стадиях болезни (1-5 дни) результаты КТ могут быть негативными. Нормальная КТ картина не исключает COVID-19 инфекции и не является ограничением в проведении иммунологических (ПЦР) тестов 40 Лабораторный и инструментальный мониторинг у больных с COVID-19 или подозрением на COVID-19 Приложение 2 Пациент с COVID-19/ Подозрением на COVID-19 Контроль температуры тела ОАК t ° = N t ° > N ДН ДН SpO 2 SpO 2 SpO 2 SpO 2 нет да да нет ≥ 93% < 93% ОАК СРБ КТ ОГК ОАК СРБ КОА ОАК СРБ КТ ОГК КОА ОАК* СРБ ОАК СРБ КТ ОГК БАК Д-димер + КОА IL6 ≥ 93% < 93% ≥ 93% < 93% ≥ 93% *При t° > N более 5 суток или повторном повышении КТ ОГК Общий анализ крови (ОАК): лейкоциты, нейтрофилы, лимфоциты, тромбоциты Биохимический анализ крови (БАК): АЛТ, АСТ, ферритин, тропонин Коагулограмма (КОА) 41 Лекарственные препараты, которые запрещено или не желательно принимать с этиотропной терапией COVID 19 1 . Приложение 6.1 1. Данная таблица содержит список основных лекарственных взаимодействий, с полным перечнем можно ознакомиться на сайте https://www.covid19-druginteractions.org/ 2. Основные взаимодействия хлорохина и гидроксихлорохина с антиретровирусными препаратами связаны с потенцированием пролонгирования интервала QT, вытекающей опасностью фибрилляции желудочков, необходимостью частого мониторирования ЭКГ у данных больных. 3. Запрещено – серьезные лекарственные взаимодействия, исключающие совместное назначение лекарственных средств 4. Не желательно – потенциальные лекарственные взаимодействия, которые требуют специального (пристального) мониторирования, изменения дозирования или времени приема препаратов МНН лекарственного препарата Этиотропная терапия COVID 19 Лопинавир/ритонавир Хлорохин Гидроксихлорохин Антиретровирусные препараты 2 Лопинавир/ ритонавир Х ! ! Атазанавир Х ! ! Саквинавир Х Х Х Рилпивирин/ тенофовир/ эмтрицитабин Х ! ! Антиаритмики Амиодарон Х 3 Х Х Антимикробные средства Рифампицин Х Х Х Рифапентин ! 4 Х Х Х – запрещено ! – не желательно 42 Приложение 6.1 МНН лекарственного препарата Этиотропная терапия COVID 19 Лопинавир/ритонавир Хлорохин Гидроксихлорохин Антиконвульсанты Карбамазепин ! Х Х Фенобарбитал ! Х Х Примидон ! Х Х Антипсихотические средства (нейролептики) Кветиапин Х ! ! Зипрасидон Х Х Х Снотворные и седативные средства Мидазолам Х ✓ ✓ Противорвотные Домперидон Х ! ! Диуретические калий сберегающие средства Эплеренон Х ✓ ✓ Лекарственные препараты, которые запрещено или не желательно принимать с этиотропной терапией COVID 19. Х – запрещено ! – не желательно ✓ - разрешено 43 Приложение 6.1 МНН лекарственного препарата Этиотропная терапия COVID 19 Лопинавир/ритонавир Хлорохин Гидроксихлорохин Антиангинальные средства Ивабрадин Х ! ! Ранолазин Х ! ! Гиполипидемические средства Ловастатин Х ✓ ✓ Симвастатин Х ✓ ✓ Иммунодерпессивные средства Сиролимус Х ! ! Глюкокортикостероиды для местного применения Будесонид Х ✓ ✓ Флутиказон Х ✓ ✓ Глюкокортикостероиды Триамцинолон Х ✓ ✓ Х – запрещено ! – не желательно ✓ - разрешено Лекарственные препараты, которые запрещено или не желательно принимать с этиотропной терапией COVID 19. 44 Лекарственные взаимодействия антитромботических и препаратов с препаратами для лечения пациентов с COVID-19 Приложение 6.2 Препарат Лопинавир/ритонавир Гидроксихлорохин Тоцилизумаб Азитромицин Аценокумарол Апиксабан Аспирин Клопидогрел Дабигатран или Дипиридамол Эноксапарин Фондапаринукс НФГ Празугрел Ривароксабан Стрептокиназа Тикагрелор Варфарин повышает экспозицию антитромботического препарата снижает экспозицию антитромботического препарата → не влияет на экспозицию антитромботического препарата Препараты не следует назначать одновременно Препараты могут потенциально взаимодействовать, может потребоваться коррекция дозы и мониторирование Препараты слабо взаимодействуют Препараты не взаимодействуют 45 Список возможных к назначению лекарственных средств (у взрослых) Приложение 7 Препарат (МНН) Формы выпуска Схемы назначения Противопоказания, особые указания, побочные эффекты Гидрокси- хлорохин Таблетки 400 мг 2 раза в первый день (утро, вечер), затем 200 мг 2 раза в сутки (утро, вечер) в течение 6 дней Часто вызывают нарушение сна, анорексию, тромбоцитопению, головную боль. С осторожностью пациентам с удлиненным интервалом QT, нарушением сердечного ритма. Противопоказан пациентам с ретинопатией; беременным женщинам; осторожно с почечной и печеночной недостаточностью, гепатитом при перенесенных гематологических заболеваниях при псориазе. При приеме мефлохина следует избегать деятельности, требующей высокой концентрации внимания и скорости психомоторных реакций. Хлорохин 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней Мефлохин 1- й день: 250 мг 3 раза в день каждые 8 часов. 2- й день: 250 мг 2 раза в день каждые 12 ч. 3- й-7-й дни: 250 мг 1 раз в день в одно и то же время. Азитромицин Таблетки Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенных инфузий 500 мг per os или в/в 1 раз в сутки 5 дней Часто вызывает нарушения Часто вызывает нарушения зрения, слуха, диарею, боли в животе, артралгии, лимфопению, сыпь. Противопоказан при тяжелой печеночной и/или почечной недостаточности, при беременности. С осторожностью - пациентам с удлиненным интервалом QT. - при совместном назначении терфенадина, варфарина, дигоксина. 46 Список возможных к назначению лекарственных средств (у взрослых) Приложение 7 Препарат (МНН) Формы выпуска Схемы назначения Противопоказания, особые указания, побочные эффекты Лопинавир+ Ритонавир Таблетки Суспензия 400 мг +100 мг per so каждые 12 часов в течение 14 дней. Может вводиться в виде суспензии 400 мг +100 мг (5 мл) каждые 12 часов в течение 14 дней через назогастральный зонд. Назначение лопинавира/ритонавира больным с ВИЧ-инфекцией только по согласованию с врачом СПИД Центра. Учитывать лекарственное взаимодействие с др. препаратами. Противопоказание - дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо- галактозная мальабсорбция, тяжелая печеночная недостаточность Рекомбинантный интерферон бета-1b Раствор 0.25 мг/мл (8 млн МЕ) подкожно в течение 14 дней (всего 7 инъекций) Часто вызываеи гриппоподобный симптомокомплекс, реакции в месте введения препарата Противопоказан при беременности. Рекомбинантный интерферон альфа Раствор По 3 капли в каждый носовой ход (3000 МЕ) 5 раз в день в течение 5 дней Умифеновир Капсулы По 200 мг 4 раза в день в течение 5-7 дней Противопоказан при беременности. 47 Препараты упреждающей противовоспалительной терапии COVID-19 Приложение 8 Препарат (МНН) Формы выпуска Схемы назначения Противопоказания Тоцилизумаб Концентрат для приготовления раствора для инфузий 400 мг разводят в 100 мл 0,9% раствора NaCl, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут, при недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч. Однократно вводить не более 800 мг. - Иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов; - Нейтропения составляет менее 0,5 х10 9 кл/л; - Повышение уровня АСТ или АЛТ более чем в 5 раз превышает верхнюю границу нормы; - Тромбоцитопения < 50 000/мм 3 - При беременности – нежелателен. - Септический шок, полиорганная недостаточность Сарилумаб Раствор в шприц-ручках Сарилумаб 200мг или 400мг (предварительно заполненный шприц-ручку в дозировке 200 мг (1 или 2 шприца в зависимости от дозы)) развести в 100 мл 0,9% раствора NaCl, вводить внутривенно капельно в течение 60 минут, при недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч. Метилпреднизолон Раствор 0,5 мг/кг 2 раза в сутки. Дексаметазон Раствор 12 мг 1 раз в сутки ИЛИ 4 мг*3 раза в сутки в/в |