Тесты неон. Программа государственной итоговой аттестации подготовка кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача 4 Основная часть Мальчик А., 3 день жизни, находится в отделении новорожденных детей родильного дома в палате совместного пребывания. На грудном вскармливании. Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 23 лет, имеющей 0(I) Rh-отрицательную группу крови. Отец ребенка имеет А (II) Rh- отрицательную группу крови. Титр анти-А антител в крови: 1/64. Первая беременность закончилась медицинским абортом при сроке 10 недель. Настоящая беременность вторая, протекала с гестозом во второй половине. Роды срочные. Масса тела при рождении 3200 г, длина тела 52 см. Закричал сразу, крик громкий. К концу первых суток диагностирована иктеричность кожных покровов и склер. Уровень билирубина к концу первых суток жизни составил 134 мкмоль/л. На вторые сутки желтуха усилилась. Уровень билирубина 189 мкмоль/л. Уровень гемоглобина крови 176 г/л. На третий день жизни мать отмечает вялость ребенка. Убыль массы тела 13%. Грудь, со слов мамы, сосет активно. При осмотре на третий день жизни ребенок вялый, температура тела 37,8º. Кожные покровы сухие, горячие на ощупь. Грудь сосет вяло. Кожные покровы иктеричные, билирубин крови 230 мкмоль/л, общий белок 54,4 г/л, АСТ 76 Ед/л, К + 3,5 ммоль/л, Nа + 130 ммоль/л. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка у реберного края. Стул переходный. Вопросы: 1. Поставьте и обоснуйте диагноз. 2. Какие обследования надо провести дополнительно для уточнения диагноза? 3. Каков патогенез выявленных клинических симптомов? 4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз в данном случае? 5. Назначьте лечение. Эталонный ответ: 1. Диагноз: Транзиторная гипертермия на фоне убыли массы тела. Конъюгационная гипербилирубинемия. 2. Дополнительно: СРБ, прокальцитонин, ОАМ, ОАК в динамике, нейросонография, УЗИ органов брюшной полости и надпочечников. 3. У ребенка на фоне патологической убыли массы тела отмечается субфебрильная температура тела. Дегидратация может вызывать клинику угнетения ЦНС. Возможна реализация внутриутробного инфицирования. Уровень билирубина крови в пределах возрастной нормы. 4. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с врожденными инфекциями, поражением ЦНС различного генеза, в том числе и гипоксического, гипогалактией у матери с развитием дегидратации. 5. Лечение данного ребенка зависит от генеза причин, которые вызвали развитие интоксикации и дегидратации. Необходимо проведение инфузионной терапии для восполнения потребности ребенка в жидкости и электролитах. При слабом сосательном рефлексе – зондовое кормление. При гипогалактии у матери – перевод на смешанное вскармливание по результатам контрольного взвешивания. Проведение антибактериальной и противовирусной терапии при получении результатов обследования. Задача 5 Основная часть Ребенок, 4-й день жизни, от второй беременности, вторых срочных родов. Мать имеет 0(I) Rh-отрицательную группу крови. Первая беременность закончилась родами 2 года назад, ребенок здоров, Настоящая беременность вторая, в женской консультации на учете не состояла. Поступила 17 в родильный дом во втором периоде родов. Роды в приемном отделении. Масса тела при рождении 3400 г, длина тела 53 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Закричал сразу, крик громкий. Общее состояние удовлетворительное. Приложен к груди через час после рождения. В возрасте 12 часов появилось желтушное прокрашивание кожи. Уровень билирубина 125 мкмоль/л. Уровень гемоглобина 160 г/л. Проводилась инфузионная и фототерапия. Через 4 часа уровень билирубина 167 мкмоль/л. Соску сосет активно. Дыхание проводится по всем полям, пуэрильное, 42 в минуту. Тоны сердца ритмичные, 138 в минуту. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Отходит меконий. Дополнительные данные исследования: Общий анализ крови: НЬ – 160 г/л, Эр – 4,2×10 12 /л, ретикулоциты – 6%, Лейк – 12,0х10 9 /л, п/я – 6%, с – 49%, э – 1%, л – 36%, м -8%, СОЭ – 2 мм/час. Группа крови ребенка А(II) Rh-положительная. Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать в данном случае? 2. Какое дополнительное обследование следует провести ребенку для подтверждения диагноза? 3. Какие осложнения могут возникнуть при проведении заменного переливания крови? 4. Тактика ведения ребенка. Назначьте лечение. 5. Схема вакцинации ребенка на первом году жизни? Эталонный ответ: 1. Гемолитическая болезнь новорожденного, несовместимость по АВО, Rh несовместимости, желтушная форма, тяжелой степени. 2.Для подтверждения диагноза необходимо провести реакцию Кумбса и определить титр антител в крови. 3. При проведении заменного переливания крови возможно развитие следующих осложнений: со стороны сердечно-сосудистой системы (объемная перегрузка, сердечная недостаточность), гематологические (тромбоцитопения, нейтропения), инфекционные, метаболические (гипогликемия, гипокальциемия), сосудистые (тромбозы), системные (гипотермия). 4. Проведение заменного переливания крови и фототерапии под контролем уровня билирубина через 12 часов после заменного переливания крови и далее каждые 24 часа. Увеличение количества жидкости на 20% от физиологической потребности. 5. Ребенок не подлежит вакцинации против туберкулеза после проведения заменного переливания крови в неонатальном периоде. Проведение пофилактических прививок проводится соглано национальнму календарю прививк в декретированные сроки. Задача 6 Основная часть Мальчик Д., 4 дней, поступил в отделение патологии новорожденных из родильного дома с диагнозом «Геморрагическая болезнь новорожденного. Кишечное кровотечение». Из анамнеза известно, что ребенок от матери 38 лет. Беременность первая, протекала с угрозой прерывания на сроке 10-12, 24-26, 32-34 недели, по поводу чего лечилась в стационаре. Получала препарат «клексан». Роды на 38-й неделе. 1-й период – 15 часов, 2-й – 25 минут, безводный промежуток – 4 часа. Задние воды с кровью. Масса тела при рождении 2950 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Состояние при рождении расценено как средней тяжести за счет неврологической симптоматики. К груди приложен на первые сутки, у матери гипогалактия. Находился на смешанном вскармливании. На 3-й день жизни отмечалась однократная рвота с примесью «кофейной гущи». Проба Апта отрицательная. На 4 день мелена, однократно рвота с примесью «кофейной гущи». При осмотре: состояние тяжелое, кожные покровы бледно-субиктеричные. По желудочному зонду отделяемого нет. В легких дыхание пуэрильное, тоны сердца звучные, живот доступен пальпации, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется, мелена. В неврологическом статусе – ребенок вялый, рефлексы новорожденного угнетены, мышечный тонус быстро истощается, при нагрузке появляется тремор рук. 18 Дополнительные данные исследования: Общий анализ крови: НЬ – 160 г/л, Эр – 4,4×10 12 /л, тромбоциты – 310×10 9 /л, Лейк – 15,9×10 9 /л, п/я – 3%, с – 51%, л – 38%, м – 8%, СОЭ – 2 мм/час. Время кровотечения по Дюке – 2 минуты. Время свертывания по Бюркеру: начало – 3,5 минуты, конец – 7 минут. Коагулограмма: каолиновое время – 100" (норма – 40-60"), АЧТВ – 90" (норма – 40-60"), протромбиновое время по Квику – 26" (норма – 12-15"), тромбиновое время – 30" (норма — 28- 32"), протромбиновый комплекс – 25%. Биохимический анализ крови: общий белок – 48,4 г/л, билирубин: непрямой – 196 мкмоль/л, прямой – 2,5 мкмоль/л, мочевина – 4,2 ммоль/л, калий – 4,8 ммоль/л, натрий – 150 ммоль/л, ACT – 98 ед., АЛТ – 42 ед. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз? 2. Как верифицируется диагноз «геморрагическая болезнь»? Какие факторы могли привести к развитию этого заболевания в данном случае? 3. Нуждается ли этот ребенок в консультации хирурга? 4. Назначьте лечение. 5. Как должен прививаться этот ребенок на первом году жизни? Эталонный ответ: 1. Диагноз: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, желудочно-кишечное кровотечение. 2. Диагноз «геморрагическая болезнь новорожденного» верифицируется на основании наличии факторов риска, геморрагического синдрома и данных лабораторных методов исследования. В данном случае развитие геморрагической болезни может быть вызвано течением беременности (прием препарата клексан), течение раннего неонатального периода (смешанное вскармливание). 3. Нет, при купировании геморрагического синдрома на фоне проводимой адекватной терапии. 4. Лечение витамин К (викасол) в/м и СЗП в/в. Симптоматическая терапия сопутствующих заболеваний. 5. Вакцинация (против гепатита В и туберкулеза) детям с геморрагической болезнью в периоде новорожденности не рекомендуется. Новорожденные, перенесшие геморрагическую болезнь новорожденных, подлежат стандартной диспансеризации на амбулаторном этапе. Задача 7 Основная часть Девочка, поступила в ОПН из родильного дома с диагнозом «Перинатальное поражение ЦНС, острый период, синдром нейро-рефлекторной возбудимости. Состояние после умеренной асфиксии». Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 25 лет, от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, анемией (НЬ 98 г/л) во втором триместре (по поводу чего получала препараты железа). В 28 недель была угроза прерывания, лечилась стационарно. Роды первые срочные, на сроке гестации 40 недель, первичная слабость родовой деятельности, начавшаяся гипоксия плода, стимуляция окситоцином. 1-й период родов – 8 часов, 2-й – 25 минут, безводный промежуток – 10 часов 20 минут, воды мекониальные. Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. Реанимационные мероприятия в родильном зале, санация трахеи. После рождения состояние средней тяжести за счет неврологической симптоматики: беспокойство, тремор рук, подбородка. Со стороны внутренних органов патологии не определялось. На 4-е сутки жизни ребенок переведен в ОПН. При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы с сероватым оттенком, акроцианоз, мраморность. Пупочная ранка сухая. Гиперестезия. Зев бледный. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, Ps 152 удара в 1 минуту. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый с непереваренными комочками. В неврологическом статусе — крик монотонный, большой родничок 2,0×2,0 см, выбухает, открыт сагиттальный шов. Симптом Грефе, непостоянное сходящееся косоглазие. Безусловные рефлексы 19 новорожденного снижены, мышечный тонус с тенденцией к гипотонии, сухожильные рефлексы S=D, средней силы. При нагрузке появляется тремор рук. Судорог при осмотре не было. Дополнительные данные исследования: Общий анализ крови: НЬ – 192 г/л, Эр – 5,8×10 12 /л, Ц.п. – 0,98, Лейк – 12,5×10 9 /л, п/я – 10%, с – 56%, э – 1%, б – 1%, л – 29%, м – 3%, СОЭ – 6 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок – 62,0 г/л, билирубин: непрямой – 51 мкмоль/л, прямой – нет, мочевина – 3,3 ммоль/л, калий – 6,0 ммоль/л, натрий – 136 ммоль/л, кальций – 1,1 ммоль/л, фосфор – 2,32 ммоль/л. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. С какими заболеваниеями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 3. Какое дополнительное обследование следует провести для уточнения диагноза? 4. Принципы терапии. 5. В наблюдении каких специалистов будет нуждаться ребенок после выписки из стационара? Эталонный ответ: 1. Диагноз «Перинатальное поражение ЦНС, синдром нейро-рефлекторной возбудимости. Менингоэнцефалит? Состояние после умеренной асфиксии.» 2. Врожденные инфекции, поражение головного мозга различного генеза, метаболические нарушения 3.Дополнительные обследования: нейросонография, люмбальная пункция, ПЦР ликвора, ИФА в парных сыворотках. 4. Антибактериальная или противовирусная терапия (в зависимости от данных дополнительных методов обследования), иммунозаместительная терапия и симптоматическая терапия (коррекция выявленных метаболических нарушений). 5. Невропатолог, офтальмолог, инфекционист Задача 8 Основная часть Ребенок поступил в ОПН из родильного дома на 4 день жизни с диагнозом: Перинатальное поражение ЦНС. Парез Дюшена-Эрба. Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 26 лет, от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, нефропатией. Роды первые, на сроке 40 недель гестации, вторичная слабость родовой деятельности, стимуляция окситоцином. 1-й период – 12 часов, 2-й – 25 минут, безводный промежуток – 10 часов, в родах отмечалось затруднение выведения плечиков. Масса тела при рождении 4200 г, длина тела 54 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. После рождения состояние ребенка удовлетворительное. Находился в палате совместного пребывания. На 3 день жизни при осмотре ребенок беспокойный, отмечается гипервозбудимость, мышечная дистония, объем активных движений в левой руке снижен. На 4-е сутки ребенок переведен в стационар для дальнейшего лечения. При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы розовые, мраморность рисунка. Пупочная ранка сухая. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый, кашицеобразный. Окружность головы – 37 см, большой родничок 2×2 см. Черепно-мозговая иннервация без особенностей. Рефлексы новорожденных: орального автоматизма +, но ладонноротовой слева не вызывается, хватательный и рефлекс Моро слева снижены. Мышечный тонус дистоничен, в левой руке снижен, рука приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, ротирована внутрь в плече, кисть в ладонном сгибании. Активные движения ограничены в плечевом и локтевом суставах. Движения в пальцах сохранены. Сухожильной рефлекс с двуглавой мышцы слева не вызывается. С ног рефлексы вызываются. Дополнительные данные исследования: 20 Общий анализ крови: НЬ – 221 г/л, Эр – 6,5×10 12 /л, Ц.п. – 0,97, Лейк – 8,2×10 9 /л, п/я – 6%, с – 56%, э – 1%, б – 1:, л – 30%, СОЭ – 2 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок – 55,0 г/л, билирубин: непрямой – 98 мкмоль/л, прямой – 1,5 мкмоль/л, мочевина – 4,0 ммоль/л, калий – 5,0 ммоль/л, натрий – 136 ммоль/л, кальций – 1,05 ммоль/л. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 3. Показано ли в данном случае рентгенологическое исследование 4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? 5. Консультации каких специалистов необходимы? Эталонный ответ: 1. Предварительный диагноз: Парез левой руки типа Дюшена-Эрба? Остеомиелит? 2. Дифференциальный диагноз: перелом ключицы, перелом плечевой кости, эпифизиолиз, вывих и подвывих головки плечевой кости, остеомиелит. 3. С целью проведения дифференциальной диагностики и верификации диагноза показано рентгенологическое исследование. 4. Нейросонография, рентгенологическое исследование, СРБ, прокальцитонин, ОАК в динамике, биохимический анализ крови. 5. После проведения дополнительных методов обследования необходима консультация невропатолога, при диагностировании перелома – хирурга-ортопеда. Задача 9 Основная часть Девочка Д., 13 дней, находится в отделении патологии новорожденных. Из анамнеза известно, что ребенок от матери 24 лет, страдающей генитальным герпесом. Беременность первая, протекала с обострением герпеса в 36-37 недель гестации. Роды срочные, в головном предлежании. 1-й период – 7 часов, 2-й – 25 минут, безводный промежуток – 12 часов. Околоплодные воды светлые. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Масса тела при рождении 2950 г, длина тела 51 см, окружность головы – 35 см, грудной клетки – 32 см. В периоде ранней неонатальной адаптации отмечались повышенная возбудимость, крупноразмашистый тремор рук, расхождение сагиттального шва на 0,3 см, большой родничок 2×2 см, малый – 0,3×0,3 см. На 3-й день жизни появилась желтуха с тенденцией к нарастанию, в связи с чем на 5-й день жизни в состоянии средней тяжести ребенок переведен в стационар. На 13-й день жизни на туловище, конечностях, слизистой оболочке полости рта появились везикулярные высыпания с плотной покрышкой и прозрачным содержимым. Через 3 дня состояние ухудшилось до тяжелого, отмечался подъем температуры до 38,3°С, крик раздраженный, гиперестезия, клонико-тонические судороги. Дополнительные данные исследования: Общий анализ крови на 6-й день жизни: НЬ – 172 г/л, Эр –4,6×10 12 /л, Ц.п. – 0,94, тромб – 190,0×10 9 /л, Лейк – 10,0×10 9 /л, п/я – 1%, с – 30%, л – 54%, м – 15%, СОЭ – 2 мм/час. На 13 день жизни: НЬ — 162 г/л, Эр – 4,6×10 12 /л, , тромб – 130×10 9 /л, Лейк – 17,0×10 9 /л, п/я – 4%, с – 27%, л – 59%, м – 10%, СОЭ – 8 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок – 40,0 г/л, билирубин: общий – 310 мкмоль/л, непрямой – 268 мкмоль/л, прямой – 32 мкмоль/л, мочевина – 4,2 ммоль/л, калий – 5,1 ммоль/л, натрий – 141 ммоль/л, АСТ 169 Ед/л. Исследование спинномозговой жидкости на 12-й день жизни: прозрачность – мутная, белок – 1650 г/л, реакция Панди – +++, цитоз – 350 в 3 мкл: нейтрофилы – 25%, лимфоциты – 75%. Вопросы: 1. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном случае? 2. Каковы пути инфицирования плода и новорожденного? 3. Какое дополнительное обследование следует провести для уточнения диагноза? 21 4. Оцените результаты общего анализа крови. 5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Эталонный ответ: 1. ВУИ герпетической этиологии. 2. Антенатально плод чаще всего заражается трансплацентарно или интранатально. После родов возможно заражение ребенка при контакте с больным персоналом, осуществляющим уход за ребенком. 3. Для верификации диагноза необходимо провести исследование ликвора, содержимого везикул вирусологическим методом и ПЦР. Проведение ИФА с определением авидности в парных сыворотках в динамике. 4. В общем анализе крови в динамике тромбоцитопения, лимфоцитоз 5. Менингит, энцефалит, гепатит, везикулопустулез, ветряная оспа, пузырчатка новорожденных. |