Тесты неон. Программа государственной итоговой аттестации подготовка кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача 10 Основная часть Ребенок поступил из родильного дома на 4 день жизнис диагнозом «Перинатальное поражение ЦНС, синдром угнетения. Состояние после умеренной асфиксии». Получал лечение в палате интенсивной терапии. Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с изменениями в анализах мочи (лейкоцитурия, умеренная протеинурия) во второй половине беременности, не лечилась. Роды срочные с длительным безводным промежутком – 16 часов. Закричал после отсасывания слизи. Оценка по шкале Апгар 5/6 баллов. Масса тела при рождении 2850 г, длина тела 50 см, окружность головы – 36 см, грудной клетки – 36 см. К груди не прикладывался, проводилась оксигенотерапия. С первых суток отмечались вялость, срыгивание околоплодными водами, сосал вяло, тремор конечностей, гипорефлексия, гипотония. На 3-й день жизни отмечался подъем температуры до 39,0°С, возбужден, судорожная готовность, срыгивание фонтаном, в связи с чем ребенок переведен в стационар. Начата антибактериальная терапия. При поступлении: состояние тяжелое, температура 37,8°С, крик мозговой, гиперестезия кожных покровов, большой родничок 3×3 см, напряжен. Мышечный гипертонус, положительный симптом подвешивания. Кожные покровы с сероватым оттенком, в легких дыхание жестковатое, хрипов нет, ЧД до 48 в минуту сердечные тоны приглушены, 148 в минуту. Живот умеренно вздут, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка – у реберного края. Стул переходный. Вопросы: 1. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном случае? 2. Объем дополнительных исследований? 3. В осмотре каких специалистов дополнительно нуждается этот ребенок? 4. К какой группе здоровья можно будет отнести этого ребенка после выписки? 5. Как следует проводить профилактические прививки в данном случае? Эталонный ответ: 1. Менингоэнцефалит невыясненной этиологии. 2. Люмбальная пункция, ПЦР и ИФА исследование, кровь на СРБ, прокальцитонин, ОАК, ОАМ, КОС, нейросонография, ЭКГ, ЭХО-КС. 3. Невропатолог, инфекционист. 4. При выздоровлении – третья группа здоровья. 5. В неонатальном периоде вакцинация БЦЖ М не проводится, вакцинация с учетом рекомендаций иммунолога, инфекциониста и невропатолога по индивидуальному графику. Задача 11 Основная часть Мальчик, 4 сутки жизни, поступил в отделение патологии новорожденных из родильного дома. 22 Из анамнеза известно, что ребенок от матери 34 лет. Беременность вторая (первая – выкидыш), протекала с токсикозом в первом триместре, во втором и третьем триместрах выявлен гестационный сахарный диабет, компенсировался диетой, в третьем триместре гестоз. Роды преждевременные на 36-й неделе, слабость родовой деятельности, стимуляция окситоцином. 1-й период – 13 часов, 2-й – 1 час, безводный промежуток – 4 часа. Масса тела при рождении 4500 г, длина тела 55 см, окружность головы – 37,5 см, грудной клетки – 36,5 см. Оценка по шкале Апгар 5/7 баллов. Реанимационные мероприятия проводились. После рождения состояние расценено как тяжелое. Крик слабый, стонущий. Выражены стигмы дизэмбриогенеза: короткая шея, лунообразное лицо, широкие плечи, избыточное отложение подкожно-жировой клетчатки на лице и верхнем плечевом поясе. Лануго, низко расположенное пупочное кольцо. Кожные покровы с цианотичным оттенком, дистальный цианоз, периоральный цианоз. Пастозность мягких тканей. В легких дыхание проводится по всем полям, жестковатое, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, 148 ударов в минуту. Живот умеренно вздут, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка у реберного края. В неврологическом статусе отмечалось угнетение рефлексов, гиподинамия. В первые 3 суток жизни – выраженная гипогликемия. Уровень глюкозы крови после рождения – 1,2ммоль/л. В первые сутки жизни – уровень гемоглобина крови-254 г/л, эритроциты – 6,7×10 12 /л, гематокрит 68%. В родильном доме проводили инфузионную терапию, в первые сутки ребенок кислородзависимый. На 3-й день жизни ребенок переведен в стационар. При осмотре: состояние тяжелое, вялый, не кричит, периодически стонет, сосет вяло, срыгивает, поза «лягушки». Кожные покровы бледные, иктеричные, мраморные, выражен акроцианоз. Пастозность мягких тканей, отеки на ногах. Пупочная ранка без воспалительных явлений. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ЧСС – 152 в минуту, живот доступен пальпации, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка – у реберного края. В неврологическом статусе: ребенок вялый, двигательная активность снижена, рефлексы новорожденного угнетены, при нагрузке появляется тремор подбородка. Дополнительные данные исследования: Общий анализ крови: НЬ – 222 г/л, Эр – 6,6×10 12 /л, Лейк – 10,2×10 9 /л, п/я – 3%, с – 56%, э – 1%, л – 33%, м – 7%, СОЭ – 2 мм/час. Глюкоза крови: через час после рождения – 2,0 ммоль/л, в возрасте 3 дней – 2,9 ммоль/л (на фоне инфузионной терапии). Биохимический анализ крови: общий белок – 51,0 г/л, билирубин: непрямой – 270 мкмоль/л, прямой – 2,8 мкмоль/л, мочевина – 5,0 ммоль/л, калий – 5,0 ммоль/л, натрий – 135 ммоль/л, кальций – 1,02 ммоль/л. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какова динамика уровня глюкозы крови у новорожденного? 3. Какие изменения можно выявить при проведении ЭхоКС и ЭКГ-исследовании ребенка? 4. Какие осложнения возможны в течении этого заболевания? 5. Назначьте лечение. Каков прогноз у этого ребенка? Эталонный ответ: 1. Диагноз: Синдром новорожденного, рожденного от матери с гестационным сахарным диабетом. 2. У новорожденного ребенка в крови отмечается гипогликемия, которая сохраняется в течение трех суток жизни и на момент перевода ребенка в отделение патологии новорожденных. 3. При проведении ЭХО-КС и ЭКГ возможно выявление различных вариантов врожденных пороков сердца, а также ишемическое поражение миокарда и нарушение проводимости. Частым вариантом патологии является легочная гипертензия. 23 4. К возможным осложнениям относятся поражение ЦНС, в том числе гипоксического и травматического генеза, развитие метаболических нарушений, нарушение функции печени, развитие геморрагического синдрома. 5. Тактика лечения данного ребенка – посиндромная терапия выявленных нарушений. Коррекция гипогликемии осуществляется при уровне глюкозы крови менее 2,6 ммоль/л. В периферические вены возможно введение раствора глюкозы концентрацией не более 12,5%. При гипокальциемии коррекция введением 10% глюконата кальция. Не прекращается естественное вскармливание. Задача 12 Основная часть Ребенок от первой беременности, первых срочных родов, поступил из родильного дома на 5 день жизни. Беременность протекала с токсикозом в первом триместре беременности и гестозом в третьем триместре. В третьем триместре беременности перенесла пневмонию, в 36 недель обострение генитального герпеса. Роды на 38-й неделе, самостоятельные. 1-й период – 10 часов, 2- й – 20 минут, безводный промежуток – 4 часа, воды зеленоватые, с запахом. Масса тела при рождении – 3100 г, длина тела – 51 см, окружность головы – 34 см, грудной клетки – 33 см. Оценка по шкале Апгар 5/8 баллов. Проводились реанимационные мероприятия. После рождения состояние расценено как среднетяжелое за счет перенесенной асфиксии. К груди приложен в родильном зале через 2 часа, сосал вяло. В течение первых суток жизни получал инфузионную терапию с целью коррекции гипогликемии. Со вторых суток находился в палате совместного пребывания. С 3 суток жизни появились срыгивания, частота которых нарастала, и на 5-й день жизни ребенок переведен в стационар с диагнозом: Синдром срыгиваний. При осмотре: состояние средней тяжести, вялый. Признаки морфо-функциональной незрелости: лануго, низко расположенное пупочное кольцо, недостаточная поперечная исчерченность стоп. Кожные покровы умеренно иктеричные, «мраморные», выражен цианоз носогубного треугольника. Уровень билирубина по билитесту 220 мкмоль/л, Сатурация 98%. Пастозность стоп. Пупочная ранка сухая. Большой родничок 2,5×2,5 см, не выбухает. В легких дыхание жестковатое, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ЧСС 140 в минуту. Кормится грудным молоком. После каждого кормления срыгивает молоком через рот, в объеме от 4 до 8 мл, без патологических примесей. Живот доступен пальпации, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул переходный. Дополнительные данные исследования: Общий анализ крови: НЬ – 184 г/л, Эр – 5,1×10 12 /л, Ц.п. – 0,97, Лейк – 10,8×10 9 /л, п/я – 2%, с – 61%, л – 28%, м – 9%, СОЭ – 5 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок – 43 г/л, билирубин: непрямой – 165 мкмоль/л, прямой – 3,5 мкмоль/л, мочевина – 6,1 ммоль/л, калий – 3,7 ммоль/л, натрий – 152ммоль/л, кальций – 1,1 ммоль/л. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какими анатомо-физиологическими особенностями характеризуется желудочно-кишечный тракт новорожденного? 3. Есть ли необходимость в консультации хирурга для уточнения тактики дальнейшего ведения и почему? 4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? 5. Назначьте питание новорожденному. Эталонный ответ: 1. Церебральная ишемия первой степени, острый период, синдром вегето-висцеральных нарушений. Морфо-функциональная незрелость. 2. У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, к рождению ребенка дно и кардиальный отдел желудка развиты недостаточно, а пилорический отдел – значительно лучше, чем объясняются частые срыгивания. Регуляция желудочно-кишечного тракта развита не 24 полностью, в результате чего ослаблена необходимая функциональная слаженность между различными частями пищеварительного тракта. 3. Необходима консультация хирурга с целью исключения хирургической патологии после проведения дополнительных методов обследования. 4. Дифференциальный диагноз проводят с кардиоспазмом, кишечной непроходимостью, синдромом мальабсорбции, врожденными инфекциями. 5. После исключения хирургической патологии, при наличии грудного молока у мамы к питанию добавляют антирефлюксные смеси в объеме до 30%. Если ребенок на искусственном вскармливании, то постепенно ребенка переводят на антирефлюксные смеси или на основе крахмала, или на основе камеди рожкового дерева. Рекомендуется увеличить число кормлений с уменьшением объема питания за одно кормление. Задача 13 Основная часть Однояйцевые близнецы находятся в родильном доме. Из анамнеза известно, что матери 21 год. Настоящая беременность первая, протекала без патологии. Роды преждевременные, на 35-й неделе гестации, двойней. 1-й период родов – 8 часов 15 минут, 2-й – 30 минут, безводный промежуток – 4 часа. Масса тела первого близнеца 1950 г, длина – 42 см, оценка по шкале Апгар 5/7 баллов; второго – 2300 г, 46 см и 6/7 баллов соответственно. При первичном осмотре у первого ребенка обращали на себя внимание бледность кожных покровов, снижение подкожно-жирового слоя, вялость, снижение рефлексов. Дыхание проводится по всем полям, ослабленное в задних отделах, единичные крепетирующие хрипы, ЧД до 68 в минуту. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры. Оценка по Довнесу 3 балла. Тоны сердца ритмичные, приглушены 128 в минуту. Живот мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Признаки недоношенности. У второго ребенка кожные покровы эритематозные, акроцианоз, подкожно-жировой слой развит достаточно, со стороны нервной системы – умеренный синдром угнетения. Дыхание проводится по всем полям, тахипноэ до 70 в минуту. Втяжение нижней аппертуры грудной клетки при дыхании. Довнес 2 балла. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 142 в минуту. Живот мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2см. Отходит меконий. Дополнительные данные исследования: При исследовании по cito периферической крови: у 1-го ребенка НЬ составил 126 г/л, Ht – 38%; у 2- го ребенка НЬ составил 263 г/л, Ht – 78%. Вопросы: 1. О какой патологии можно думать в данном случае? 2. Сформулируйте предварительный диагноз первого ребенка 3. Сформулируйте предварительный диагноз второго ребенка 4. Определите тактику лечебных мероприятий по отношению к обоим детям. 5. Какой объем дополнительных исследований необходимо провести? Эталонный ответ: 1. Фето-фетальная трансфузия 2. Асфиксия умеренной степени. РДС недоношенных легкой степени. Синдром фето-фетальной трансфузии. Анемия. Недоношенность (срок гестации 35 недель). ЗВУР по типу гипотрофии. Первый ребенок из двойни. 3 .Асфиксия умеренной степени. РДС недоношенных легкой степени. Синдром фето-фетальной трансфузии. Полицитемия. Недоношенность (срок гестации 35 недель). ЗВУР по типу гипотрофии. Второй ребенок из двойни. 4. Тактика мероприятий в отношении первого ребенка: режим обогреваемой кроватки, дыхательная поддержка, инфузионная терапия, организация вскармливания (грудное молоко и смесь для недоношенных новорожденных), переливание компонентов крови (эритроцитарной массы). 25 Тактика мероприятий в отношении второго ребенка: режим обогреваемой кроватки, дыхательная поддержка, инфузионная терапия, организация вскармливания (грудное молоко и смесь для недоношенных новорожденных), частичное заменное переливание крови. 5.Биохимический анализ крови, КОС, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, нейросонография, ЭХО-КС, ОАК в динамике, ОАМ. Задача 14 Основная часть Ребенок 3 суток жизни, родился от третьей беременности, протекавшей с угрозой прерывания и анемией в третьем триместре беременности, вторых преждевременных родов на сроке гестации 34 недели. Масса тела при рождении 2270 г, рост 44 см, оценка по Апгар 7/8 баллов. Состояние ребенка при рождении было расценено как средне-тяжелое, за счет незрелости. Ребенок получал инфузионную терапию в палате интенсивной терапии, в первые сутки жизни был кислородзависимый, кормился через соску, питание усваивал. При осмотре на третий день жизни выявлено ухудшение состояния за счет явлений интоксикации. Ребенок вялый, неактивный. Соску не сосет, при кормлении через зонд срыгнул с примесью желчи. При осмотре: кожа бледная, с сероватым оттенком, единичные элементы петехиальной сыпи. Пальпируется пупочная вена. Дыхание аритмичное – чередование тахипноэ с апноэ. Аускультативно в легких дыхание ослаблено, выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, короткий систолический шум в V точке. ЧСС 160 ударов в мин. Живот вздут, печень +3,0 см, селезенка +1,0 см из-под реберной дуги. Стула при осмотре нет. В неврологическом статусе: взор «плавающий», крупноамплитудный горизонтальный нистагм. Поза вынужденная, тянет голову назад. Гипертонус сгибателей голеней и предплечий. Ригидности затылочных мышц нет. Большой родничок 1×1 см, не напряжен. Дополнительные данные исследования: Общий анализ крови cito!: НЬ – 150 г/л, Лейкоциты – 26,3×10 9 /л, миелоциты – 6%, метамиелоциты – 6%, п/я – 17%, с – 50%, л – 17%, м – 4%, СОЭ – 30 мм/час. Кислотно-основное состояние крови: рО 2 – 36,2 мм рт.ст., рСО 2 – 44,6 мм рт.ст., рН – 7,33, BE = – 10,2 ммоль/л. Биохимический анализ крови: общий белок – 60,0 г/л, глюкоза – 6,5 ммоль/л, калий – 4,28 ммоль/л, натрий – 132,1 ммоль/л, кальций – 0,73 ммоль/л (ионизированный). Общий анализ мочи: реакция кислая, белок – 0,66‰, лейк. – сплошь все поля зрения, цилиндры зернистые 3-5 в п/з. Вопросы: 1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз? 2. Какие дополнительные методы обследования показаны данному ребенку? Как лабораторно Вы можете подтвердить Ваш предполагаемый диагноз? 3.Показана ли ребенку люмбальная пункция? 4. Наметьте основные принципы антибактериальной терапии данной патологии. 5. Каковы особенности течения данного заболевания у недоношенных? Эталонный ответ: 1. Ранний неонатальный сепсис. Менингоэнцефалит. Пневмония. Пиелонефрит. Недоношенность (срок гестации 34 недели) 2. Посев крови, мочи. ПЦР диагностика. ИФА диагностика в парных сыворотках. СРБ, прокальцитонин. рентгенография, НСГ, ЭКГ, ЭХО-КС, УЗИ брюшной полости. 3. Ребенку показана люмбальная пункция для верификации диагноза 4. Комбинация из двух бактерицидных антибиотиков: аминогликозиды и цефалоспорины 3 поколения или «защищенные» пенициллины. Смена антибактериальных препаратов в зависимости от чувствительности микрофлоры. 5. У недоношенных сепсис диагностируется чаще по сравнению с доношенными, характерно подострое течение, в виде септицемии, чаще развитие осложнений. Задача 15 26 Основная часть Вызов в приемное отделение детской многопрофильной больницы. Обратилась мать с ребенком в возрасте 24 дней с жалобами на сыпь на коже в течение 2 дней, отказ от груди, вялость в течение дня. Из анамнеза: ребенок от второй беременности, вторых преждевременных родов на сроке 36 недель гестации. Беременность протекала на фоне угрозы прерывания, гестоза. Масса ребенка при рождении 2450 гр, рост 48см. Период адаптации протекал на фоне перенесенной асфиксии (оценка по Апгар 5/6 баллов), дыхательных нарушений (ИВЛ в течение 2 суток, СДППД 1 сутки). Был переведен на второй этап выхаживания. Выписан на педиатрический участок в возрасте 16 дней с выздоровлением. При осмотре состояние ребенка средней тяжести, вялый, неактивный. Температура тела 37,0ºС. Кожа бледная с мраморным рисунком, папулезная сыпь на эритематозном фоне на ягодицах. На слизистой оболочке полости рта трудно снимающийся белый налет. Мышечный тонус умеренно снижен, рефлексы вызываются. Дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 40 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 120 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 3 см из-под края реберной дуги, селезенка +1 см. Стул 2 раза в день, кашицеобразный. Диурез не изменен. Через 6 часов после госпитализации появились судороги в виде оперкулярных пароксизмов (однообразные сосательные, жевательные движения, высовывание языка), Дополнительные данные исследования: Общий анализ крови: НЬ – 112 г/л, Эр – 3,5×10 12 /л, Ц.п. – 0,89, Лейк –10,3×10 9 /л, п/я – 2%, с – 33%, э – 3%, л – 52%, м – 10%, СОЭ – 15 мм/час. Общий анализ мочи: прозрачность – мутная, лейкоциты – 10-12 в п/з, белка и глюкозы нет, много грибов рода Candida. Исследование ликвора: (получен из правого и левого желудочков при тенториальной пункции): ликвор мутный, опалесцирующий, цитоз – 400/3: нейтрофнлы – 16%, лимфоциты – 62%, моноциты – 22%, белок – 2,08 г/л (норма – 0,49-0,80). Посев ликвора на бактериальные среды: стерильный. Посев ликвора на грибы: высеваются грибы рода Candida albicans. |