Тесты неон. Программа государственной итоговой аттестации подготовка кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Какие причины могли привести к возникновению судорог у данного ребенка? 3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 4. Какие методы обследования показаны для выяснения этиологии судорожного синдрома? 5. В консультации каких специалистов нуждается ребенок в настоящее время? Эталонный ответ: 1. Сепсис кандидозной этиологии, кандидозный менингоэнцефалит, кандидоз кожи и слизистых, мочевой системы. 2. Причиной возникновения судорог у ребенка является менингоэнцефалит кандидозной этиологии. 3. Менингоэнцефалит различной этиологии, гипертензионно-гидроцефальный синдром, поражение центральной нервной системы различной этиологии, метаболические нарушения 4. Проведение люмбальной пункции и посев ликвора, а также ПЦР и ИФА диагностика в парных сыворотках. 5. Невропатолог, инфекционист. Задача 16 Основная часть Девочка 21 дней, поступила в отделение патологии новорожденных после осмотра участкового педиатра с жалобами матери на срыгивания и рвоту, жидкий стул, плохую прибавку массы тела, желтушность кожи. Семья переехала из другого города. Выписана на 3 день жизни (ранняя выписка). Из анамнеза известно, что беременность вторая, первый ребенок умер в периоде новорожденности (диагноз – цирроз печени, энтероколит). Настоящая беременность протекала с 27 токсикозом первой половины. Роды в срок, масса тела при рождении 3800 г, длина тела 55 см. На грудном вскармливании. В возрасте 5 суток жизни появилось желтушное окрашивание кожных покровов и склер, которое сохраняется до настоящего времени. С 17 дней жизни появились срыгивания, жидкий зеленый стул. При поступлении состояние тяжелое за счет интоксикации. На осмотр реакция снижена. Опрелости в паховых областях, на ягодицах. Кожные покровы субиктеричные, отмечается цианоз носогубного треугольника. Пупочная ранка сухая. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧД 48 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные 142 в минуту. Живот вздут, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотной консистенции, селезенка не увеличена. Стул со скудными каловыми массами. Пастозность стоп. Дополнительные данные исследования: Общий анализ крови: НЬ – 100 г/л, Эр – 3,3×10 12 /л, Ц.п. – 0,9, ретикулоциты – 2‰, Лейк – 7,0×10 9 /л, п/я – 4%, с – 26%, л – 60%, м – 10%, СОЭ – 10 мм/час. Кал на кишечную группу: трижды отрицательный. Анализ крови на внутриутробные инфекции: краснуха, цитомегалия, токсоплазмоз – отрицательно. Биохимический анализ крови: общий билирубин – 178 мкмоль/л, прямой – 44 мкмоль/л, непрямой – 134 мкмоль/л, общий белок – 50,1 г/л, калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 130 ммоль/л. Консультация окулиста: двусторонняя катаракта. Вопросы: 1. О каком заболевании может идти речь? 2. Какие дополнительные исследования необходимо провести? 3. С какими состояниями необходимо дифференцировать данное заболевание? 4. При каких заболеваниях встречается врожденная катаракта? 5. Специалисты, которые осуществляют лечение и наблюдение? Эталонный ответ: 1. Галактоземия 2. Исследование галактозо-1-фосфата и ГФТ в эритроцитах. Моча и кровь на галактозу. Определение истинной глюкозы в крови по методу Самоджи-Нельсона. 3. Сахарный диабет, тромбозы различной этиологии, врожденные инфекции, гликогенозы, НЭК. 4. Наследственность, сахарный диабет у матери, врожденные инфекции, нарушения обмена веществ 5. Окулист, невропатолог, генетик, хирург. Задача 17 Основная часть Ребенок А., мальчик. Мать – 22 года, здорова. Профессиональных вредностей не имеет, Отец – 25 лет, здоров, профессиональных вредностей нет. Женщина наблюдалась в женской консультации с 7 недель беременности. Отмечался легкий токсикоз в первой половине беременности. Артериальное давление стойкое 110/ 70 мм.рт.ст. В сроке 32 недель отмечена анемия тяжелой степени, принимала 3 недели препараты железа. Прибавка в весе – 6 кг. В конце беременности отмечались небольшие отеки. Ребенок родился в срок 40 недель гестации с массой 3750 г. Закричал сразу. Приложен к груди в первые сутки, грудь взял хорошо, сосал активно. На третьи сутки жизни масса тела 3600 г. На коже груди, живота, конечностей отмечена пятнисто-папулезная сыпь розовой окраски. Во время осмотра на пеленке выявлены пятна кирпично-красного цвета. Ребенок на грудном вскармливании. Вопросы: 1. Какие транзиторные состояния выявлены у новорожденного? 2. Нужна ли коррекция питания? 3. Возможно ли проведение профилактических прививок? В какие сроки? 4. Нужны ли дополнительные методы обследования? 28 5. Существует ли риск развития анемии у новорожденного? Эталонный ответ: 1. Токсическая эритема, мочекислый инфаркт 2. Необходимости в коррекции питания нет, ребенок находится на грудном вскармливании, патологической убыли массы тела нет. 3. Профилактические прививки проводятся в декретированные сроки, противопоказаний нет. 4. Показаний для допорлнительного обследования ребенка нет. 5. Риск развития анемии у ребенка существует, учитывая наличие анемии тяжелой степени у матери и неадекватную коррекцию анемии у матери. Задача 18 Основная часть Ребенок В., мальчик, родился в срок с массой тела 3250 г. Ребенок от пятой беременности, четвертых срочных родов. На учете в женской консультации не состояла, не обследовалась. Поступила в конце первого периода родов. Околоплодных вод при поступлении не было. Родился ребенок, массой 2200 грамм, ростом 48 см, оценка по Апгар 5/7 баллов. Задние воды мекониальные. Оказаны реанимационные мероприятия. При санации трахеи – меконий в количестве 4 мл. Состояние ребенка при переводе из родильного зала оценено как тяжелое, за счет гипотрофии, перенесенной асфиксии, дыхательных нарушений. Кожные покровы сухие, с шелушением, смазки нет. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, распределена равномерно. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, проводится по всем полям, разнокалиберные хрипы, ЧД до 64 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены 138 в минуту. Живот гипотоничный, увеличен в объеме. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5см. Не мочился. Переведен в ПИТ, начата инфузионная терапия. В течение первых суток жизни диурез составил 0,5мл/кг/час. Мошонка отечна, увеличена в размерах. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз 2. Какие дополнительные исследования необходимо провести данному ребенку? 3. Есть ли показания для проведения антибактериальной терапии? 4. С чем связаны дыхательные нарушения у данного ребенка? 5. Оцените весо-ростовые показатели ребенка. Эталонный ответ: 1. Асфиксия умеренной стерени. Синдром аспирации меконием. ЗВУР по типу гипотрофии. 2. Ребенку необходимо провести следующие исследования: ОАК, ОАМ, НСГ, УЗИ брюшной полости, биохимический анализ крови, СРБ. 3. Учитывая высокий риск реализации внутриутробного инфицирования (пневмония) ребенку рекомендуется начать антибактериальную терапию. 4. Дыхательные нарушения связаны с аспирацией мекониальными водами и/или развитием пневмонии. 5. Согласно центильным таблицам, масса ребенка находится в коридоре ниже 10 центиля, рост выше 50 центиля. Задача 19 Основная часть Девочка от первой беременности, первых запоздалых родов на сроке гестации 42 недели. Из анамнеза известно, что беременность протекала с гестозом в третьем триместре. У беременной отмечается ожирение второй степени. Беременная получала препарат клексан в течение третьего триместра. Продолжительность родов 26 часов. Первый период 25 часов 20 мин., потужной период 40 мин. Безводный период 6 часов. Стимуляция окситоцином. Предлежание затылочное. Ребенок закричал после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей. Масса тела 3450 г., длина тела 49 см. окружность головы 35 см., окружность груди 33,5 см. Оценка по шкале Апгар 4/7 баллов. Околоплодные воды зеленые с примесью частиц мекония. Состояние ребенка после 29 рождения оценено как среднетяжелое за счет перенесенной асфиксии. Ребенок переведен в ПИТ, под наблюдение. Через 1 час состояние ребенка ухудшилось за счет дыхательных нарушений. Появился акроцианоз, сатурация 92%. Кислородзависимость. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, стонет. Дыхание проводится по всем полям, учащено. ЧД до 74 в минуту. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум ЧСС 148 в минуту. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Отходит меконий. Вопросы: 1. Оцените правильность оказания первичной реанимационной помощи ребенку 2. С чем связано нарастание дыхательной недостаточности? 3. Оцените степень дыхательных нарушений через час после рождения 4. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести данному ребенку. 5. Тактика лечения ребенка? Эталонный ответ: 1. Учитывая то, что ребенок родился в асфиксии, имел сниженный мышечный тонус и неадекватное дыхание сразу после рождения, необходимо было провести интубацию и санацию трахеи. 2. Нарастание дыхательных нарушений может быть связано с недиагностированным синдромом аспирации мекония или развитием легочной гипертензии. 3. Оценка дыхательных нарушений по шкале Даунса 4-5 баллов – дыхательные нарушения средней степени. 4. ЭХО-КС, рентгенография органов грудной клетки, ОАК, ОАМ, КОС. 5. После проведения дополнительных методов обследования – решение вопроса о методе респираторной поддержке (возможно, требуется ИВЛ), инфузионная терапия, антибактериальная терапия Задача 20 Основная часть Ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне обострения генитального герпеса в первом и третьем триместрах беременности, анемией легкой степени в третьем триместре беременности, первых родов, на сроке гестации 42 недели. Масса тела ребенка при рождении 3900 г. Безводный период 20 часов. При рождении ребенок закричал после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Состояние ребенка после рождения расценено как удовлетворительное, приложен к груди в родильном зале. При первичном осмотре – голова конфигурирована, родовая опухоль, большой родничок 1,5×1,5см, захождение костей черепа по швам. Кожные покровы розовые, сухие, смазка практически отсутствует. Дыхание проводится по всем полям, 44 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, 140 в минуту. Живот мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1см. На третьи сутки на обходе в палате совместного пребывания: Вес ребенка 3750 гр, отмечается вялость ребенка, тремор подбородка и верхних конечностей. Мышечный тонус умеренно снижен. Рефлексы вызываются с истощением. Голова неправильной формы, в области правой теменной кости пальпируется образование размером 4х6 см., баллотирует, ограничено швами. Кожные покровы розовые, с выраженной мраморностью. Мать отмечает более вялое сосание. Дыхание проводится по всем полям, 42 в минуту. Тоны сердца ритмичные, чуть приглушены 128 в минуту. Живот мягкий, печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги. Стул переходный. Вопросы: 1. Составьте план обследования ребенка. 2. Предварительный диагноз. 3. Какие признаки надпочечниковой недостаточности? 4. Тактика неонатолога при наличии кефалогематомы. 5. Сформулируйте принципы коррекции гипогликемии. Эталонный ответ: 30 1. ОАК, глюкоза крови, КОС, биохимический анализ крови, нейросонография, ЭХО-КС, УЗИ брюшной полости 2. Церебральная ишемия, острый период, синдром вегето-висцеральных нарушений. Кефалогематома правой теменной кости. Надпочечниковая недостаточность? Транзиторная гипогликемия? 3. Для надпочечниковой недостаточности характерно мраморность кожных покровов, вялость, нарушение сосания, срыгивания, нарушение терморегуляции. 4. При наличии кефалогематомы ребенок выписывается на педиатрический участок после проведения нейросонографии под наблюдение участкового педиатра, невропатолога и хирурга. 5. Гипогликемия у доношенных новорожденных начинает корригироваться при уровне глюкозы 2,6 ммоль/л и менее. Коррекция начинается peros при наличии активного сосательного рефлекса. При необходимости инфузионной терапии коррекцию начинают 10% раствором глюкозы из расчета 3,6 – 4,8 мл/кг/час. Задача 21 Основная часть Вызов участкового педиатра к новорожденному ребенку 15 дней жизни. Ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне обострения хронического гастрита в третьем триместре беременности, угрозы прерывания во втором триместре беременности, первых срочных родов на сроке гестации 38 недель. Масса тела ребенка при рождении 3269 грамм, рост 51 см. К груди приложен к концу первых суток жизни (у матери гипотоническое кровотечение). Выписан из родильного дома на 5 сутки жизни в удовлетворительном состоянии на грудном вскармливании. Мать предъявляет жалобы на беспокойство ребенка, которое усилилось в течение суток, покраснение и шелушение кожи в паху, частый (до 8 раз) жидкий стул. Заболел ребенок со слов матери два дня назад, после перевода ребенка на смешанное вскармливание смесью Энфамил 1. При осмотре: общее состояние ребенка не нарушено. Температура тела 36,7. Кожные покровы розовые, гиперемия и отрубевидное шелушение в паховых складках кожи. В локтевых складках папулезные элементы. Отрубевидное шелушение на волосистой части головы. Слизистые чистые. Грудь сосет достаточно активно. Дыхание проводится по всем полям, 42 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, 148 в минуту. Живот мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Мочится. Стула при осмотре не было. Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз 2. Нуждается ли ребенок в госпитализации, если да, то в какое отделение. Обоснуйте 3. Имеются ли показания для проведения антибактериальной терапии? 4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 5. Тактика вскармливания ребенка? Эталонный ответ: 1. Себорейный дерматит, легкое течение. 2. Ребенок на момент осмотра не нуждается в стационарном лечение, госпитализации подлежат новорожденные с тяжелым течением себорейного дерматита. 3. Показаний для назначения антибактериальной терапии нет, так как себорейный дерматит не относится к инфекционным заболеваниям кожи. 4. С атопическим дерматитом, потницей, опрелостями, кандидозом. 5. Если ребенок находится на грудном вскармливании, диета матери должна исключать потенциальные аллергены. Если ребенок находится на смешанном или искусственном вскармливании, назначаются гипоаллергенные профилактические смеси «ГА». Задача 22 Основная часть Ребенок от первой беременности, ЭКО, протекавшей с угрозой прерывания в первом триместре, первых срочных родов, с оценкой по Апгар 8/9 баллов, приложен к груди в родильном зале, активный сосательный рефлекс. Переведен в палату совместного пребывания. Состояние 31 ребенка в первые двое суток жизни расценивается, как удовлетворительное. К концу вторых суток жизни мать вызывает дежурного неонатолога в палату с жалобами на вялость ребенка и отказ от груди в течение 4 последних часов. При осмотре: Ребенок вялый, неактивный. Температура тела 36,3ºС. Кожные покровы цианотичные, кисти и стопы холодные. Легкое втяжение нижней аппертуры грудной клетки. Дыхание проводится по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум с максимумом на верхушке, ЧСС 158 в минуту. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5см. Мочится. Сатурация 88%. Вопросы: 1. Предварительный диагноз? 2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для верификации диагноза 3. Тактика ведения ребенка 4. Назовите причины, которые привели к ухудшению состояния ребенка 5. Возможна ли антенатальная диагностика данного состояния? Эталонный ответ: 1. Дуктусзависимый врожденный порок сердца (ТМА?) 2. Для верификации диагноза необходимо провести ЭХО-КС, рентгенологическое исследование. Для исключения патологии надпочечников – УЗИ надпочечников, биохимический анализ крови, КОС. 3. Перевод ребенка в отделение реанимации или интенсивной терапии, титрование простагландинов Е, перевод в отделение кардиохирургии. 4. Закрытие открытого артериального протока при отсутствии ДМЖП или ДМПП вызывает нарастание сердечной недостаточности. 5. Транспозиция магистральных артерий является пороком сердца, который должен диагностироваться внутриутробно. Однако выявляемость этого порока антенатально не превышает 75%. Задача 23 Основная часть При оценке состояния доношенного новорожденного ребенка в родильном зале состояние ребенка оценено как тяжелое, за счет перенесенной асфиксии. Из анамнеза: роды третьи срочные, первичная слабость родовой деятельности, родостимуляция. Беременность пятая, протекала на фоне обострения хронического пиелонефрита, в третьем триместре стационарное лечение по поводу гестоза. В женской консультации наблюдалась нерегулярно, УЗИ в декретированные сроки. Родился мальчик, с оценкой по Апгар 5/7 баллов. После рождения начаты реанимационные мероприятия, через 15 минут после рождения на самостоятельном дыхании переведен в палату интенсивной терапии. Кислородзависимый. Начата инфузионная терапия. Через 40 минут после рождения нарастание дыхательной недостаточности, появилась асимметрия грудной клетки, при аускультации – сердце выслушивается по срединной линии, тоны приглушены, ЧСС 128 в минуту. Слева дыхание резко ослаблено, справа-проводится по всем полям, ЧД 66 в минуту. По желудочному зонду-околоплодные воды в умеренном количестве. Живот доступен пальпации, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5см. Меконий отходит. На обзорной рентгенограмме органов грудной и брюшной полостей: над всей левой половиной грудной клетки определяются кольцевидные просветления овальной формы; резкое смещение сердца вправо. Вопросы: 1. Предварительный диагноз 2. Укажите, когда происходит формирование данного порока развития. 3. Укажите основные рентгенологические признаки, позволяющие верифицировать диагноз 4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 5. Сформулируйте принципы лечения ребенка. |