Тема №8 Эпидемиология. Тема № 8. Противоэпидемические мероприятия в очагах особо опасных инфекций (чума, холера) и в условиях чрезвычайных ситуаций
 Скачать 252.76 Kb.
|
|
Лабораторная диагностика. Чума. Основана на использовании микробиологических, иммуносерологических, биологических и генетических методов. В гемограмме отмечают лейкоцитоз, ней- трофилию со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Выделение возбудителя проводят в специализированных режимных лабораториях для работы с возбудителями особо пасных инфекций. Исследования проводят для подтверждения клинически выраженных случаев заболевания, а также для обследования лиц с повышенной температурой тела, находящихся в очаге инфекции. Бактериологическому исследованию подвергают материал от больных и умерших: пунктаты из бубонов и карбункулов, отделяемое язв, мокроту и слизь из ротоглотки, кровь. Проводят пассаж на лабораторных животных (морские свинки, белые мыши), погибающих на 5—7-е сутки после заражения. Из серологических методов применяют РНГА, РНАТ, РНАГ и РТПГА, ИФА. Положительные результаты ПЦР через 5—6 ч после её постановки свидетельствуют о наличии специфической ДНК чумного микроба и подтверждают предварительный диагноз. Окончательным подтверждением чумной этиологии болезни являются выделение чистой культуры возбудителя и её идентификация. Холера. При тяжёлом течении холеры предварительный диагноз формируют на основании данных клинической картины и эпидемиологического анамнеза. Однако установление окончательного диагноза возможно только после получения результата бактериологического исследования, требующего 36—48 ч. Для анализа могут быть использованы испражнения и рвотные массы больных, загрязнённое ими бельё, секционный материал (содержимое тонкой кишки и жёлчного пузыря). При контрольном обследовании реконвалесцентов проводят бактериологический анализ испражнений и трёх порций жёлчи, взятых при дуоденальном зондировании. Медицинский работник в перчатках и клеёнчатом фартуке собирает материал для исследования в чистую стерильную стеклянную посуду со щелочным 1 % пептонным бульоном при помощи ватных тампонов, резиновых катетеров или стеклянных трубочек. Количество забираемого материала зависит от степени тяжести болезни (материала должно быть больше при лёгких формах) и варьирует в пределах 0,5—2 г. Кал для первого бактериологического анализа при исследовании на бактерионосительство берут после предварительного приёма больными 25—30 г магния сульфата. Материал доставляют в лабораторию в специальном герметично закрытом биксе не позже 3 ч с момента забора, соблюдая правила транспортировки. Бактериологический метод лабораторной диагностики холеры служит решающим. Многочисленные серологические методы диагностики (РА, РНГА с антигенными и антительными диагностикумами, вибриоцидный тест, ИФА, РКА и др.) могут иметь ориентировочное и эпидемиологическое значение, но окончательным доказательством диагноза их не считают. При подозрении на холеру применяют ускоренные методы бактериологической диагностики: люминесцентно-серологический, иммобилизации вибрионов холерной О-сывороткой с последующей микроскопией в тёмном поле и др. Анализ занимает от 15 мин до 2 ч. К методам экспресс-диагностики также можно отнести выявление Аг холерных вибрионов в исследуемом материале в РКА, РЛА, ИФА, ПЦР, Результаты всех перечисленных методов расценивают как ориентировочные. Эпидемиологический надзор Чума. Объём, характер и направленность профилактических мероприятий определяет прогноз эпизоотической и эпидемической обстановки по чуме в конкретных природных очагах с учётом данных слежения за движением заболеваемости во всех странах мира. Все страны обязаны сообщать ВОЗ о появлении заболеваний чумой, движении заболеваемости, эпизоотиях среди грызунов и мерах борьбы с инфекцией. В стране разработана и функционирует система паспортизации природных очагов чумы, позволившая провести эпидемиологическое районирование территории. Холера. Для предупреждения заноса инфекции из эндемичных регионов необходимо постоянно следить за уровнем и динамикой заболеваемости холерой за рубежом. Основой анализа эпидемиологической ситуации в мире служат сведения ВОЗ, рассылаемые всем входящим в неё странам. Внутри страны информацию рассылает Департамент санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения России. Руководители центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации, региональных центров на воздушном и водном транспортах представляют информацию о каждом случае заболевания холерой или вибриононосительства в виде донесений в Департамент государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения России. Постоянный бактериологический контроль (за открытыми водоёмами) и усиленный санитарный контроль (за эпидемиологически важными объектами) позволяют оценивать эпидемиологическую ситуацию в стране и отдельных регионах, предсказывать моменты её ухудшения. Многофакторность эпидемического процесса при холере, зависимость проявлений напрямую от природно-климатических, социальных условий жизни населения, санитарно-гигиенического состояния населённых мест затрудняют реализацию прогностических моделей эпидемии холеры. В этом плане продолжает оставаться актуальным определение эпидемического потенциала территорий на основании оценки значения показателей, характеризующих эпидемические проявления холеры, социальных, в том числе санитарно-гигиенических условий водоснабжения и водопользования, и транспортных связей с точки зрения возможности завоза холеры. Выбор стационарных и временных точек взятия проб воды для лабораторных исследований должен быть эпидемиологически обоснованным и касаться зон санитарной охраны водозаборов и массового купания, мест, расположенных ниже сброса сточных вод, акваторий портов и организованных стоянок катеров и лодок индивидуального пользования и др. В ряде случаев показано наблюдение за иммунологическим фоном отдельных групп населения. Увеличение титров AT в крови невакцинированных людей требует бактериологического обследования водоисточников, используемых населением для хозяйственных и питьевых нужд. Обнаружение вирулентных штаммов V. cholerae биовар eltorв объектах окружающей среды следует рассматривать как неблагоприятный прогностический признак, требующий выполнения противохолерных мероприятий в полном объёме. Профилактические и противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции. Чума. Документы, регламентирующие содержание и проведение противоэпидемических мероприятий: 1) Санитарная охрана территории Российской Федерации. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.4.2318-08 (с изменениями от 25 апреля 2008 г.) 2) «Профилактика чумы» Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7.2492-09 (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 23 марта 2009 г. № 18) 3) МУ 3.4.2552-09. 3.4. Санитарная охрана территории. Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающимичрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Методические указания. 4) Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» № 52-ФЗ от 30 марта 1999 г. Меры профилактики: 1) Неспецифические: 1. Эпидемиологический надзор за природными очагами чумы. 2. Сокращение численности грызунов, проведение дератизации и дезинсекции. 3. Постоянное наблюдение за населением, находящимся в зоне риска заражения. 4. Подготовка медицинских учреждений и медицинского персонала к работе с больными чумой, проведение информационно-разъяснительной работы среди населения. 5. Предупреждение завоза возбудителя из других стран. Меры, которые необходимо принять, изложены в «Международных медико-санитарных правилах» и «Правилах по санитарной охране территории». 2) Специфические: 1. Вакцинация (специфическая профилактика заключается в ежегодной иммунизации противочумной вакциной лиц, проживающих в эпизоотологических очагах или выезжающих туда). 2. Экстренная химиопрофилактика (людям, соприкасающимся с больными чумой, их вещами, трупами животных). Холера. Направления профилактики и борьбы с дизентерией на современном этапе отражены в нормативном документе: СП 3.1.1.2521-09. Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой на территории Российской Федерации. Эпидемиологический надзор за холерой - это система мер, направленных на своевременное выявление заносных и местных случаев холеры, контроль за выделением от людей и из объектов внешней среды холерных вибрионов O1 и O139 серогрупп, обладающих геном холерного токсина (ctx AB+). Органы и учреждения Роспотребнадзора, лечебно-профилактические организации Минздрава России, а также соответствующие структурные подразделения федеральных органов исполнительной власти осуществляют эпидемиологический надзор за холерой на территории страны с учетом типов административных территорий по эпидемическим проявлениям холеры. Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции. Чума. Противоэпидемические мероприятия в очаге, направленные на больного. Выявление больного. Выявление больных чумой, лиц с подозрением на это заболевание осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических и других организаций, медицинские работники, занимающиеся частной медицинской практикой при всех видах оказания медицинской помощи. Активное выявление осуществляется при эпидемиологическом обследовании очагов чумы. При установлении диагноза в первую очередь учитывают следующие данные эпидемиологического анамнеза: - прибытие больного из местности, неблагополучной по чуме, в течение времени, равного сроку инкубационного периода (6 дней); - общение выявленного больного с аналогичными больными в пути следования, по месту жительства или работы; - пребывание на транспортном средстве, которое следует из местности, неблагополучной по чуме, при наличии на нем грызунов, блох или комаров; - пребывание в районах, пограничных со странами, неблагополучными по указанным инфекциям, на энзоотичной или эндемичной территории. При подозрении на чуму, медицинский работник должен закрыть нос и рот маской или любой повязкой (полотенцем, косынкой, бинтом и т.д.), предварительно обработав руки и открытые части тела дезинфицирующим средством (хлорамин 1%, спирт 70° и т.д.), и оказать помощь больному. Временная изоляция больного с последующей его госпитализацией. Информирование о выявленном больном (трупе) руководителя учреждения в установленном порядке. Уточнение диагноза, вызов консультантов. Дождаться прихода инфекциониста или врача другой специальности и покинуть кабинет. Прибывший инфекционист (терапевт) заходит в кабинет или палату к больному в защитной одежде, а сопровождающий их сотрудник (медсестра, санитарка) около палаты разводит дезинфицирующий раствор. Врач, выявивший больного, снимает медицинский халат и повязку, защищавшую его дыхательные пути, помещает их в бачок с дезинфицирующим раствором или влагонепроницаемый пакет, обрабатывает дезинфицирующим раствором обувь и переходит в соседний кабинет или другое помещение, где проходит полную обработку, переодевается в запасной комплект одежды (личную одежду и обувь помещают в брезентовый или клеенчатый мешок для обеззараживания) и принимает меры экстренной личной профилактики. Осмотр больного консультантами является обязательным и должен осуществляться на месте выявления или немедленно после госпитализации. Прибывший в защитной одежде инфекционист или терапевт осматривает больного, подтверждает подозрение на чуму, по показаниям продолжает лечение больного. Проводит опрос больного, выясняет эпиданамнез, выявляет лиц, бывших в контакте с больным, среди: больных, находившихся в данном учреждении; больных, переведенных или направленных (на консультацию, стационарное лечение) в другие лечебные учреждения и выписанных; медицинского и обслуживающего персонала (гардероб, регистратура, диагностические, смотровые кабинеты); посетителей, в т.ч. и покинувших учреждение к моменту выявления больного; лиц по месту жительства больного, работы, учебы. Оказание больному необходимой медицинской помощи. Забор материала для лабораторного исследования. Забор материала от больных проводится медицинскими работниками стационара, куда госпитализирован больной, под руководством специалистов отделов особо опасных инфекционных болезней ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте РФ или противочумных учреждений. (В случае невозможности быстрого прибытия указанных специалистов забор материала от больного осуществляют два медицинских работника, один из которых должен быть врач-инфекционист или терапевт (хирург), подготовленный по вопросам диагностики особо опасных инфекций, обученный правилам биологической безопасности при работе с клиническим материалом, подозрительным на заражение возбудителями инфекционных болезней I - II групп патогенности.) Материал от больного с подозрением на чуму для проведения клинических исследований необходимо предварительно обеззараживать. При подозрении на заболевание чумой. В зависимости от формы заболевания для исследования берут следующий материал: - при кожной форме чумы - содержимое везикул, пустул, карбункулов, отделяемое язв, содержимое плотного инфильтрата, кровь; - при бубонной - пунктат из бубона, кровь; - при септической - кровь; - при легочной - мокроту (слизь из зева), кровь. Подать немедленную информацию: Фамилия, имя, отчество, возраст (год рождения) больного (трупа); название страны, города, района (территории), откуда прибыл больной (труп), каким видом транспорта прибыл (номер поезда, автомашины, рейс самолета, судна), время и дата прибытия; адрес постоянного места жительства, гражданство больного (трупа); дата заболевания; предварительный диагноз, кем поставлен (фамилия врача, его должность, название учреждения), на основании каких данных (клинических, эпидемиологических, патологоанатомических); дата, время, место выявления больного (трупа); где находится больной (труп) в настоящее время (стационар, морг, самолет, поезд, судно и т.д.); краткий эпидемиологический анамнез, клиническая картина и тяжесть заболевания; принимал ли химиотерапевтические препараты, антибиотики, когда, дозы, количество, даты начала и окончания приема; получал ли профилактические прививки, сроки прививок; меры, принятые по локализации и ликвидации очага заболевания (количество выявленных лиц, контактировавших с больным (трупом), дезинфекционные и другие противоэпидемические мероприятия); какая требуется помощь: консультанты, медикаменты, дезинфицирующие средства, транспорт и т.п.; подпись под данным сообщением (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность); фамилии передавшего и принявшего данное сообщение, дата и час передачи сообщения. Эвакуация больного, подозрительного на чуму, в специальный инфекционный стационар. Для перевозки больного легочной чумой необходимо использовать специальные санитарные машины, предварительно, по возможности, герметизированные (щели заклеены лейкопластырем, окна плотно закрыты и т.д.). Шофер эвакобригады при наличии изолированной кабины должен быть одет в комбинезон, при отсутствии ее - в защитную одежду. Запрещается сопровождение больного родственниками и знакомыми. После доставки больного в инфекционный стационар бригада проходит на территории больницы полную санитарную обработку с дезинфекцией защитной одежды. Лечение - в соответствии с клиническими рекомендациями и Протоколом (стандартом), утвержденными МЗ РФ. Критерии выписки. При бубонной форме чумы - полное клиническое выздоровление (не ранее 4 недель). При легочной форме чумы - через 6 недель со дня клинического выздоровления и 3-х кратного отрицательного бактериологического исследования (пунктата бубона, мокроты, мазки из зева, крови) на 2-ой, 4-й, 6-й дни после прекращения лечения. Диспансерное наблюдение 3 месяца. Холера. В отношении больных и носителей. - Учет и регистрация. О каждом случае холеры или вибрионосительства, независимо от токсигенности выделенных культур, о смертельных исходах немедленно информация представляется главным врачам ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации, ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии по железнодорожному транспорту», руководителям управлений Роспотребнадзора, территориальных отделов управлений Роспотребнадзора и лечебно-профилактических организаций, а также (при объявлении очага) - в группы учета и информации противоэпидемической и лечебно-профилактической служб территориального медицинского штаба очага по субъекту и лечебно-профилактических учреждений - Госпитализация, изоляция. При выделении токсигенных и атоксигенных штаммов холерных вибрионов O1 и O139 серогрупп госпитализируют больных и вибриононосителей в холерный госпиталь. - Лечение проводится в соответствии со Стандартом лечения в зависимости от степени дегидратации. - Выписка. После клинического выздоровления и 3-кратного 3 дня подряд отрицательного бактериологического исследования на вибриононосительство, проводимого через 24-36 ч после курса этиотропной терапии. Перед первым бактериологическим исследованием пациентам дают слабительное; материал для двух последующих анализов берут без него. Аналогично обследуют носителей после завершения санации. Работники сферы питания и приравненные к ним лица перед выпиской подлежат 5-кратному бактериологическому исследованию и однократному исследованию желчи. - Диспансерное наблюдение. Перенесших холеру или вибриононосительство после выписки ставят на учет в филиалах ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» и кабинетах инфекционных поликлиник по месту жительства. На каждого из них составляют учетную карту и наблюдают три месяца. Наблюдение осуществляет врач кабинета инфекционных болезней, а при отсутствии кабинета - участковый врач (терапевт, педиатр). Перенесших холеру или вибриононосительство обследуют бактериологически. В первый месяц исследуют испражнения один раз в 10 дней, в дальнейшем - один раз в месяц. Вибриононосителей госпитализируют для лечения в инфекционный госпиталь, затем диспансеризацию возобновляют и снимают с учета при отсутствии выделения холерных вибрионов на протяжении срока наблюдения. Снятие с учета осуществляет комиссия в составе главного врача поликлиники, врача-инфекциониста, специалиста Управления Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации. |