курс лекций по реаниматологии. КУРС ЛЕКЦИЙ РЕАНИМАТОЛОГИЯ. Протокол от 201 г Зам директора по омиУИ(Н)р м. А. Ягьяева Учебное пособие
 Скачать 120.2 Kb.
|
|
Лекция № 3. ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН. КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Наиболее простой метод определения водного баланса – учет введенной и выделенной жидкости (измерение суточного и почасового диуреза). Гипергидратация, причины – избыточное введение внутрь или парентерально большого объема жидкости, уменьшение выделения воды и натрия почками. Лечение включает введение мочегонных препаратов, при ОПН – ограничение введения жидкости, лечение острой почечной недостаточности. Дегидратация– снижение содержания воды во внутри- и внеклеточном секторе (избыточная потеря воды или уменьшение поступления). Лечение включает введение солевых растворов и р-ров глюкозы. Нарушение электролитного баланса(К, Са, С1, Mg, Nа, сульфаты, фосфаты). Нарушение равновесия электролитов, как в ту, так и в другую сторону, оборачивается катастрофой для организма. Гиперкалиемия, причины: почечная недостаточность, ожоги, гемолиз, повышенное поступление К в организм. Вызывает аритмию, фибрилляцию, остановку сердца. Лечение: Диуретики (фуросемид 20-40 мг в/в). Глюкоза 20-40% р-р 400 мл + инсулин 20-40 ЕД в/в кап. Хлорид кальция 10% р-р – 10 мл, 3-4 р/сут. Гидрокарбонат натрия 4% - 200 мл, в/в кап. Гипокалиемия, причины: кишечная непроходимость, свищи ЖКТ, обильная рвота и понос, полиурия. Вызывает парез кишечника, аритмию сердца, снижение мышечного тонуса, паралич дыхания. Лечение: КС1 4% р-р с глюкозой и инсулином. В норме калия в плазме 3,8 – 4,7 мэкв/л. Гипернатриемия, причины: избыточное введение соли, ограничение питья, ожоги, обезвоживание в жарком климате. Вызывает жажду, сухость во рту, подмышечных впадинах, уменьшение мочеотделения. Пульс учащается, появляется возбуждение. Лечение: 5% р-р глюкозы до 2000 мл, лучше с альдактоном (диуретик, хорошо выводящий натрий). Гипонатриемия, причины: избыточное введение воды. Проявляется отеками, одышкой, потерей сознания. Лечение: 10% р-р NаС1 – 200 мл в/в кап. Нарушение осмолярности: гиперосмолярность, гипоосмолярность (когда количество всех взвешенных частиц в сосудистом русле изменяется, например – глюкоза, натрий). Нарушение кислотно-щелочного (основного) состояния. В норме рН = 7,36 – 7,45. Дыхательный ацидоз – смещение рН в кислую сторону при гиповентиляции. Дыхательный алкалоз – смещение рН в щелочную сторону при гипервентиляции. Метаболический ацидоз, причины: при тяжелых заболеваниях, травмах, перитоните, шоке, СЛР. При метаболическом ацидозе компенсаторно увеличивается одышка. Проявляется нарушением микроциркуляции, акроцианозом, экстрасистолией, подъем температуры до 39*С.Лечение: гидрокарбонат натрия 4% р-р – 200-400 мл или трисамин 200- 400 мл. Метаболический алкалоз, причины: потеря К и С1 при рвоте, высоком кишечном свище, в период выздоровления после тяжелой травмы и заболевания, избыточном введении соды или трисамина. Лечение: возмещение К, С1 (р-р Рингера, 4% КС1). Нарушение белкового обмена, причины: при обширных ожогах, сепсисе, тяжелых операциях, перитоните теряется большое количество белка. Естественным путем потери белка восполняются долго и не всегда. Возникают безбелковые отеки, раны плохо заживают, повышается вероятность отека легких. Лечение: в/в 10%, 20% р - ры альбумина – 100 мл, р-ры аминокислот 500 мл, протеин 5% - 200 мл. Искусственное питание: энтеральное (зондовое), парентеральное, смешанное. При первой возможности надо использовать энтеральный путь. Кишечник должен работать. Парентеральное питание. Показано больным в бессознательном состоянии (коме, нарушении функции кишечника и т.д.), если питание через зонд не усваивается или невозможно провести зонд (опухоль, ожог пищевода). Чтобы учесть все потребности организма, используют различные сбалансированные смеси: белки, углеводы, жиры, витамины, электролиты. В сутки должно вводится не менее 2000 калорий, которые восполняют введением р-ров: Аминокислоты (альвезин, аминосол, валеин, инфузамин) – 1000 мл. Глюкоза 10-20% р-ры – 1000 мл. Жировые эмульсии (липофундин, интралипид) – 500 мл. Спирт этиловый 33% с р-ром глюкозы. Витамины группы В, С, Е и др. Липиды (жиры) – липофундин, интралипид – применяются для парентерального питания. Основной источник энергии в организме - 1г жиров дает 9 кал. Углеводы: 1 г глюкозы обеспечивает 4,1 кал. Глюкозу вводят с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы. Применяют 5%, 10%, 20%, 30%, 40% растворы. Управление сосудистым тонусом. У сосудов меняющаяся емкость. При нормальном тонусе артерий и вен емкость соответствует ОЦК. При падении тонуса, сосудистая емкость становится выше ОЦК и АД снижается, и наоборот. Все лекарственные средства, влияющие на тонус сосудов, действуют и на сердце. Средства, повышающие АД – адреналин, норадреналин, дофамин, эфедрин, мезатон. Средства, понижающие АД – нитропруссид натрия, пентамин, бензогексоний, арфонад. Реология (текучесть) крови. При нарушении микроциркуляции улучшить обмен в тканях можно за счет улучшения реологических свойств крови. Гематокрит – показатель процентного соотношения объема циркулирующих эритроцитов к ОЦК. В норме составляет 35- 42%, у мужчин может быть выше. Для улучшения реологии используют препараты, уменьшающие вязкость крови: реополиглюкин, гепарин, трентал, пентоксифиллин, агапурин и др. Гемотрансфузия. В настоящее время переливаниеэритроцитарной массы применяется только по жизненным показаниям. Если возможно излечение пациента без гемотрансфузии, ее проводить не следует. Переливание крови показано тогда, когда его нельзя заменить никакими другими методами лечения. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ. Трансфузия. Препараты и компоненты крови. Эритроцитарная масса, гематокрит до 70%. Применяется при острой кровопотере, тяжелых анемиях различного происхождения. Отмытые эритроциты: эр. массу обрабатывают физ. р-ром и повторно центрифугируют. Уменьшается вероятность аллергических реакций. Аутокровь: аутогемотрансфузия – заранее заготовленная кровь больного; реинфузия – переливание крови излившуюся в полость (грудную, брюшную). Свежезамороженная плазма. Получают отделением жидкой части крови. В плазме присутствуют белки, гормоны, липиды, витамины, ферменты, свертывающие факторы. Применяют для восполнения при крово - плазмопотере, интоксикациях, ДВС-синдроме. Хранится при температуре -30*С. Перед переливанием, контейнер помещают в теплую воду 37*С. После разморозки, плазму переливают в течение часа. Повторное замораживание недопустимо. Нативная плазма в жидком виде хранится до 3 суток при температуре +4*С. Сухая плазма: перед введением разводят дистиллированной водой. Антигемофильная плазма, применяется при кровотечениях. Тромбоцитарная масса. Переливают при болезнях крови, тромбоцитопениях. Учитывается при переливании группа и резус-фактор. Лейкоцитарная масса – переливается при лейкопениях. Подбор по группе и резус-фактору. Фибриноген – белок свертывающей системы крови, разводят дистиллированной водой непосредственно перед введением при гипофибриногенемии. Гамма-глобулин, препарат плазмы для повышения иммунитета. Альбумин 5%, 10%, 20% - 100 мл, белок крови. Протеин 5% - белок крови, смесь альбумина и глобулина. Растворы для инфузий. Кровезаменители. Плазмозаменители (коллоидные растворы). Полиглюкин (макродекс) 400 мл, в крови циркулирует до 3-х суток, обладает противошоковым действием, нормализует ОЦК за счет привлечения межтканевой жидкости (до 100%). Применяется при шоках, кровопотере. Реополиглюкин – 200мл, 400мл, в сосудистом русле держится до суток, увеличивает ОЦК за счет привлечения межтканевой жидкости (до 70%), улучшает реологию, микроциркуляцию. Применяют при шоках, интоксикации, ТЭЛА. Желатиноль 400 мл, в сосудистом русле сохраняется до суток, применяется при шоках, кровопотере. ХЭС (ГЭК, рефторан, стабизол, инфукол) удерживается в сосудистом русле 6-8 часов. Улучшает реологию, не привлекает межтканевую жидкость и не уходит в интерстиций. Перфукол, эригел – переносчики кислорода. 6. Полифер 400 мл, улучшает гемодинамику, гемопоэз. Дезинтоксикационные растворы. Гемодез 200 мл, 400 мл – связывает токсины, частично их нейтрализует. Гемодез Н (неогемодез) 400 мл, снижает содержание токсинов. Полидез ( 3% виниловый спирт), дезинтоксикационное действие. Реоглюман 400 мл – улучшает реологию, обладает дезинтоксикационным действием. Реамберин 400 мл –дезинтоксикационное действие Электролитные растворы (кристаллоиды). Хлорид натрия 0,9% раствор, быстро покидает сосудистое русло. При введении 1000мл в/в в сосудистом русле через 2 часа остается 250 мл. Применяется при обезвоживании, при шоках. Хлорид натрия 10% раствор 250 мл в/в кап, применяется при шоках,привлекает в сосудистое русло из межтканевой жидкости до 750 мл воды, увеличивая ОЦК до литра Раствор Рингера – Локка, содержит электролиты (калий, кальций, натрий, хлориды) соду, глюкозу. Применяется при шоке, интоксикации, обезвоживании. Лактасол (р-р Гартмана) – электролитный р-р восстанавливает кислотно-щелочное состояние, выводит токсины. Хлосоль 200 мл, 400 мл – уменьшает ацидоз, применяется при токсикоинфекциях. Ацесоль, дисоль, трисоль – электролитные р-ры. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ. Адреналин 0,1% р-р – 1 мл в/в, в/м. Применяют при анафилактическом шоке, коллапсе, остановке сердца, астматическом статусе, гипогликемической коме. Азота закись – средство для ингаляционного наркоза, обезболивания. Аминазин 2,5% р-р - 1мл, 2мл, 5мл в/в, в/м. Применяют при возбуждении, рвоте, эпилепсии, гипертоническом кризе, гипертермии. Аминокапроновая кислота 5% р-р – 100мл, в/в, местно. Повышает свертываемость крови. Анальгин 25%, 50% р-ры -1мл, 2мл в/в, в/м. Применяют при болях, гипертермии. Ардуан 4 мг в/в. Релаксант длительного действия, применяется только при ИВЛ во время наркоза! Атропин 0,1% р-р - 1мл в/в, в/м. Учащает сердцебиение, вызывает сухость во рту. Применяют при премедикации, реанимации, отравлении ФОС, брадикардии, коликах, бронхиальной астме. Арфонад – препарат для управляемой гипотонии, в/в капельно, под контролем АД. Бемегрид 0,5% - 10мл в/в медленно, капельно. Стимулятор дыхания при посленаркозной депрессии, отравлении барбитуратами, снотворными. Бензогексоний 2,5% - 1 мл в/в, в/м. Ганглиоблокатор, применяется для управляемой гипотонии при гипертонических кризах, отеке мозга, отеке легких, бронхиальной астме. Верапамил 0,25% р-р – 2 мл в/в. При нарушениях ритма сердца, стенокардии. Викасол 1% - 1 мл в/в, в/м, аналог витамина К, повышает свертываемость крови. Гексенал – 1г сухого вещества во флаконе. Применяется для в/в наркоза, при судорогах. Гепарин 5 тыс. ЕД в 1 мл во флаконе – в/в, в/м, п/к. Увеличивает время свертывания, инактивируется протамин сульфатом. Применяется при остром инфаркте миокарда, астматическом статусе, ДВС-синдроме, лечении и профилактики тромбозов, улучшения реологических свойств крови, ТЭЛА. Гидрокортизон 5 мл, 10 мл – в/в, в/м. Гормон. Применяется при шоке, коллапсе, астмастатусе, надпочечниковой недостаточности, отекемозга. Дексаметазон 4 мг /мл – в/в, в/м, гормон, см гидрокортизон. Диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2 мл в/, в/м. При неврозах, судорогах, премедикации, абстинентном синдроме, гипертоническом кризе. Дигоксин 0,025% - 1 мл в/в медленно. Сердечный гликозид применяется при острой сердечной недостаточности, нарушении ритма – мерцательной аритмии. Димедрол 1% - 1 мл в/в, в/м. Применяется при премедикации, аллергических реакциях, анафилактическом шоке. Диоксидин 0,5%, 1% - 10мл, 20мл, в/в кап, или местно. Противомикробный препарат широкого спектра действия. Дитилин 5 мл в/в. Релаксант короткого действия (3-5 минут), при вводном наркозе только при ИВЛ! Не влияет на сознание и болевой синдром. Дицинон (этамзилат) 12,5% - 2 мл в/в, в/м. Повышает свертываемость, применяется при кровотечениях. Дофамин (допмин) 0,5%, 4% р-ры - 5 мл, в/в капельно или через дозиметр. Применяется всех видах шока. Повышает АД, учащает сердечный ритм (зависит от скорости введения препарата). Дроперидол 0,25% - 2мл в/в, в/м. Нейролептик. Применяется при наркозе, судорогах, гипертоническом кризе, гипертермии, рвоте, отеке легких. Кальция хлорид 10% - 10мл в/в. Применяется при аллергии, кровотечении, гиперкалиемии, гипермагниемии, недостаточности функций паращитовидных желез. Кетамин 5% - 2мл в/в, в/м. Средство для наркоза, обладает выраженной анальгетической активностью. Длительность действия 15-30 минут. В малых дозах - как анальгетик при транспортировке, у онкологических больных. Клофелин 0,01% - 1мл в/в медленно. Снижает АД. Применяется при гипертонических кризах. Кордиамин 2мл в/в, в/м. Стимулятор ЦНС. Учащается пульс, увеличивается глубина дыхания, АД повышается незначительно. При коллапсах, отравлении снотворными. Кофеин 10%,20% - 1мл, 2мл в/в, в/м. Применяется при гипотонии, для ослабления действия наркотических и снотворных средств, как стимулятор ЦНС. Лидокаин 2%, 10% р - ры – 2мл. Местноанестезирующее и противоаритмическое действие. Применяется для эпидуральной, спинномозговой анестезии, для профилактики фибрилляции при инфаркте миокарда, реанимации. Магния сульфат 25% - 10мл в/в медленно! Обладает мягким гипотензивным действием, седативным. При поздних токсикозах, инфаркте миокарда, гипертоническом кризе, судорожном синдроме. Мезатон 1% - 1 мл в/в медленно. Повышает АД. Применяется при коллапсе, артериальной гипотонии. Морфин 1% - 1мл, в/в, в/м. Наркотический анальгетик, применяется при болевых синдромах, остром инфаркте миокарда, отеке легких. Налоксон (налорфин) 0,5% - 1мл в/в. Антидот морфина. Нитроглицерин1% - 5мл, в/в капельно(1-2мл на 200мл физ.р-ра) или через дозиметр. При стенокардии, инфаркте миокарда, отеке легких. Расширяет коронарные сосуды. Обладает гипотензивным действием, чаще применяется параллельно с дофамином. Новокаин 0,25%, 0,5%, 2% р-ры. Применяется для местной, проводниковой анестезии, в/в при преэклампсии, панкреанекрозах, язвенной болезни. Новокаинамид 10% - 5мл в/в медленно, капельно. Антиаритмический препарат. Норадреналин 0,2% - 1мл в/в кап. Показан при шоке, коллапсе. Повышает артериальное давление. Обзидан (анаприлин, пропранолол) 0,1% р-р -5мл в/в. Бета-адреноблокатор, применяется при нарушении ритма, гипертонии. Оксибутират натрия (ГОМК) 20% - 10мл в/в, в/м. Применяется как средство для наркоза, при судорожном, гипертермическом синдроме. Омнопон 1%, 2% р-ры – 1мл в/в, в/м. Наркотический анальгетик. Пентамин 5% р-р – 1мл, 2мл в/в капельно. Ганглиоблокатор. Применяется для управляемой гипотонии при гипертонических кризах, отеке легких, мозга. Пипольфен 2,5% р-р 2мл в/в, в/м. Антигистаминный препарат. При анафилактическом шоке, для премедикации. Преднизолон 30мг – 1мл в/в, в/м, гормон. При шоке, аллергии, отеке мозга, астматическом статусе, печеночной коме. Прозерин 0,05% р-р – 1мл в/в, в/м. При парезе кишечника, мочевого пузыря, мышечной слабости после действия релаксантов длительного действия. Промедол 1%, 2% р-ры -1мл в/в, в/м. Наркотический анальгетик. Супрастин 2% р-р - 1 мл в/в, в/м. Антигистаминный препарат. Показан при аллергии. Тиопентал-натрий 1г сухого вещества во флаконе, для в/в анестезии Тавегил 0,1% р-р – 2 мл в/в, в/м. Антигистаминный препарат. Показан при аллергии. Фентанил 0,005% р-р – 2мл в/в, в/м. Наркотический анальгетик. Фуросемид (лазикс) 1% р-р – 2мл. Мочегонное средство, применяется при отеке мозга, легких, почечной недостаточности, форсированном диурезе. Эуфиллин 2,4% -10мл, 24%- 1мл в/в, в/м. При астмастатусе, отеке легких, мозга, инсульте, гипертоническом кризе. Эфедрин 5% р-р 1мл в/в, в/м. Повышает АД, возбуждает ЦНС, дыхательный центр, расширяет бронхи. Применяется при бронхиальной астме, коллапсе, отравлении снотворными. Церукал 5% р-р – 2мл в/в, в/м. Показания: тошнота и рвота при ИБС, после наркоза. Лекция № 4. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Дыхательная недостаточность – состояние организма, при котором ограничены возможности легких по обеспечению нормального газового состава крови при дыхании воздухом. Классификация. ОДН с преимущественным поражением внелегочных механизмов. ОДН с преимущественным поражением легочных механизмов. Причины ОДН. Любое тяжелое заболевание или травма вовлекает в процесс систему дыхания, заставляя работать ее на пределе возможностей. Возникает дыхательная недостаточность, когда кровь не насыщается кислородом и не очищается от углекислого газа. Главным проявлением ОДН является одышка – нарушение частоты, глубины и ритма дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха. Одышка - инспираторная (затрудненный вдох), иногда требуется участие вспомогательных мышц, при сужении верхних дыхательных путей; - экспираторная (затруднен выдох), при бронхиальной астме, эмфиземе; - смешанная. Патологические типы дыхания. Дыхание Куссмауля – глубокое, шумное. Встречается при диабетической коме, при других тяжелых состояниях, обычно характеризуют терминальную стадию. Дыхание Чейн-Стокса – постепенное нарастание и спадание глубины дыхательных движений, затем пуаза. Встречается при инсультах. Дыхание Биотта – монотонное, нет нарастаний и спадений, через 4-5 вдохов - пауза. Серьезный прогностический признак (при менингитах, опухолях мозга, уремической коме). Гаспинг – дыхание - редкие глубокие «вздохи», быстро и с большой силой (при патологии ЦНС). Методы ИВЛ. «Рот в рот», «рот в нос». Маска и мешок «Амбу», воздуховод. Ларингальная маска. Интубация. Трахеостомия. Коникотомия. Обтурация дыхательных путей возможна инородными телами, естественными продуктами организма (кровь, слюна, пена, желудочное содержимое), западением языка. Лечение: прием Геймлиха, отсасывание содержимого, интубация трахеи и лаваж трахеобронхиального дерева, бронхоскопия. Сурфактант это вещество, выстилающее внутреннюю поверхность альвеол, обеспечивающее натяжение и несмачиваемость поверхности. Постуральный дренаж – изменение положения тела для освобождения от мокроты (поднять ножной конец, повернуть больного на бок, на живот). Перкуссионный массаж– в дренирующем положении ребром ладони с частотой 40-60 ударов в минуту. Затем пауза 1 минуту, глубокий вдох и попросить больного откашляться. Проводить по 3-5 циклов. Вибрационный массаж – кистью отстукивают грудную клетку с частотой 100 – 120 ударов в минуту, или аппаратом. Санация верхних дыхательных путей. При ИВЛ, каждые 2 часа,стерильным санационным катетером диаметром не более ½ эндотрахеальной трубки, с помощью отсоса мокрота удаляется из трахеи. Длительность процедуры не более 10 - 15 секунд. Лаваж трахеобронхиального дерева – чаще всего проводится при аспирационном синдроме р-рами соды и антибиотиков. При ИВЛ, в эндотрахеальную трубку вводят 2-4 мл лекарства с последующим отсасыванием. Бронхоскопия – после орошения ротоглотки р-ром лидокаина или через эндотрахеальную трубку вводят бронхоскоп. С его помощью отсасывают мокроту, удаляют инородные тела из трахеи и бронхов, вводят лекарства, проводят биопсию. Пневмоторакс – наличие воздуха в плевральной полости. Причины: травма грудной клетки, баротравма при ИВЛ, осложнение при постановке подключичного катетера, спонтанный пневмоторакс. Лечение: под местной анестезией р-ром новокаина в асептических условиях по среднеключичной линии во 2-м межреберье толстой иглой или троакаром производят прокол грудной клетки, плевры и устанавливают дренажную трубку, воздух отсасывают максимально, а конец ее опускают во флакон со стерильным фурацилином или подсоединяют к плевральному отсосу. Гемоторакс – кровь в плевральной полости. Причины - травмы грудной клетки. Дренаж устанавливается аналогично, в 6-7 межреберье по средне - или заднеподмышечной линии. Кровь из плевральной полости пригодна для реинфузии в течение 24 часов. Подкожная эмфизема – наличие воздуха в подкожно-жировой клетчатке при пневмотораксе. Определяется припухлость в области грудной клетки, шеи, при пальпации «хруст снега». Небольшое количество рассасывается самостоятельно. Воздушная эмболия: при попадании воздуха в вену. Больного необходимо сразу уложить на левый бок в положение Тредленбурга с опущенный головным концом. Воздух оказывается запертым в правом желудочке и постепенно рассасывается. Синдром Мендельсона (аспирационный). Синдром впервые обнаружен и чаще встречается у рожениц, иногда у больных кишечной непроходимостью, инсультом, при отравлении алкоголем, во время наркоза. Причины: аспирация при рвоте или регургитации (пассивном затекании кислого желудочного содержимого в трахею). Чем больше аспирировано желудочного содержимого, чем он кислее и чем больше прошло времени до санации дыхательных путей, тем тяжелее состояние больных и хуже прогноз. Под действием кислого содержимого слизистые трахеи и бронхов воспаляются, стенки трахеи и бронхов утолщаются, деформируются, просвет дыхательных путей суживается. Развивается аспирационная пневмония, ателектазы, абсцессы. Предварительное ощелачивание желудочного содержимого предупреждает развитие синдрома. Лечение: 1. Когда синдром обнаружен своевременно (в течение часа с момента аспирации), развитие синдрома легко предупредить немедленной санацией дыхательных путей - лаважем, который проводят под эндотрахеальным наркозом 1% р-ром соды от 200 до 1000 мл. Дыхательные пути санируют до тех пор, пока промывные воды не станут чистыми. 2.Гормоны: преднизолон 90 мг или дексаметазон 12мг в/в. 3.Гордокс 100-300 тыс. 3 р/сут в/в. 4.Антибиотики. 5.Эуфиллин 2,4% - 10 мл в/в, 3-4 р/сут. 6.Гепарин 5тыс ЕД в/в, 4 р/сут. 7.Симптоматическая терапия (в зависимости от причины, вызвавшей аспирационный синдром). Астматический статус. Некупирующийся приступ бронхиальной астмы в течение нескольких часов или суток называют астматическим статусом. Спазм, отек, сгущение мокроты вызывают обструкцию бронхов и нарастающую асфиксию. Три стадии астматического статуса. 1 стадия. Сознание ясное, беспокойство, положение вынужденное, акроцианоз, потливость. В легких масса сухих свистящих хрипов, слышимых на расстоянии, экспираторная одышка. АД повышено, пульс учащен. 2 стадия. Сознание может быть нарушено, цианоз, шейные вены набухшие. Одышка с участием вспомогательных мышц. В легких на фоне свистящих хрипов «немые зоны», ЧДД более 40 в минуту. Пульс нитевидный 110-120 в минуту. АД снижено, нарастает гипоксемия. 3 стадия. Кома. Резкий цианоз. Дыхание частое, поверхностное, аускультативно практически не выслушивается, ЧДД более 60 в минуту. Пульс только на центральных артериях более 140 в минуту, АД резко снижено или не определяется. Лечение проводят с учетом стадии и предшествующей терапии. Увлажненный кислород через маску или катетер. Во 2-3 стадии ИВЛ (лучше ручная), возможно пары фторотана. Инфузионная терапия: 5% р-р глюкозы с инсулином 3000 – 4000 мл в сутки, реополиглюкин 400 мл, гидрокарбонат натрия 4% - 200 мл. Гепарин 5 тыс. ЕД в/в, 4 р/сут. Гормоны: преднизолон 60 мг или дексаметазон 8 мг в/в 4-5 раз/сут. Эуфиллин 2,4% - 20 мл в/в, затем капельно, или через инфузомат со скоростью 1-2 мл/час. Пипольфен 2 мл или супрастин 1мл в/в. При злоупотреблении ингаляторами, эуфиллином вводят изадрин, алупент или адреналин дробно. Антибиотики. 9. Парокислородные ингаляции, отхаркивающие препараты, лаваж р-ром трипсина, химотрипсина, соды. 10. Эпидуральная анестезия на уровне Т3 – Т4. Синдром шокового легкого. Синдром шокового легкого может осложнять любое критическое состояние, вызывая тяжелейшую острую дыхательную недостаточность. Причины: множественные травмы, ожоги, массивные гемотрансфузии, длительная гиповолемия, включая геморрагический, травматический, кардиогенный, анафилактический и септический шок, ДВС-синдром, аспирация, утопление, вдыхание токсических газов, включая 100% кислород, острый панкреатит, перитонит, тотальные пневмонии и т.д. Характеризуется острым началом, выраженной гипоксемией, отеком и инфильтрацией легких. При массивном ударе биологически активных веществ по альвеолокапиллярной мембране, она резко утолщается и диффузия газов через нее нарушается. Растяжимость легких резко снижается, они становятся жесткими, образуются ателектазы, происходит шунтирование крови. Смертность 50-90%. Стадии синдрома шокового легкого. 1 ст.- умеренная гипоксия, акроцианоз, снижение сатурации (насыщения крови кислородом), сухие хрипы на фоне жесткого дыхания, на рентгенограмме усиление легочного рисунка. 2 ст.- одышка, цианоз, мелкопузырчатые хрипы. Оксигенотерапия без эффекта. На рентгенограмме снежная пятнистость по всем полям. 3 ст.- «надрывное» дыхание со вспомогательной мускулатурой, нередко пенистая мокрота с примесью крови. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания очаги резко ослабленного дыхания и масса влажных хрипов. На рентгенограмме большое количество крупноочаговых теней. 4 ст.- состояние может расцениваться,как агональное. Сознание отсутствует, дыханиеаритмичное, практически не выслушивается. На снимке тотальное затемнение легочных полей. Лечение: синдром легче предупредить, чем лечить. 1.Перевод больного на ИВЛ с РЕЕР (положительное давление в конце выдоха) с дренирование мокроты и аэрозольной терапией. 2.Инфузионная терапия. 3.Гепарин 5 тыс. ЕД в/в 4 р/сут. 4.Гормоны: преднизолон 60 мг 4 р/сут в/в. 5.Трентал 5мл 3-4 р/сут в/в. 6.Эуфиллин 2,4% - 10 мл, папаверин 2 мл в/в 2-3 р/сут. 7Антибиотики в/в. 8.Витамины: «Е», «С», гр. «В» 9.При отеке легких – лечение отека легких. 10.Компенсация кровопотери. 11.Стимуляция диуреза: фуросемид, лазикс. 12.Лечение основного заболевания. Тяжелые пневмонии (деструктивные, аспирационные). Воспаление легких является тяжелым заболеванием, поражающим ткань легкого. Вызывается микробами, вирусами, простейшими. При резком снижении иммунитета или сопутствующих заболеваниях возникают крайне тяжелые формы, не поддающиеся обычной терапии. Лечение: Инфузионная терапия: глюкоза-калиевая смесь 800 мл, альбумин 100-200 мл, реополиглюкин 400 мл, свежезамороженная плазма 300 мл. Антибиотики. Гепарин 5 тыс. ЕД в/в 4 р/сут. Преднизолон 30 мг 3-4 р/сут в/в. Эуфиллин 2,4% - 10 мл в/в, кап, 3-4 р/сут. Гордокс 300 тыс. ЕД 3р/сут в/в. Иммуноглобулин 6-10 г/сут. Ретаболил 1г в/м. Отхаркивающие: АСС, флуимуцил, ацетилцистеин, бромгексин. Оксигенотерапия или перевод на ИВЛ с РЕЕР и дренированием мокроты. |