курс лекций по реаниматологии. КУРС ЛЕКЦИЙ РЕАНИМАТОЛОГИЯ. Протокол от 201 г Зам директора по омиУИ(Н)р м. А. Ягьяева Учебное пособие
 Скачать 120.2 Kb.
|
|
Лекция № 10. ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ. Общие принципы оказания неотложной помощи при острых отравлениях. 1. На месте происшествия установить: а). причину отравления; б). вид токсического вещества; в). количество; г). путь поступления; д). время отравления. 2. Пути поступления токсического вещества: а). через рот (пероральные отравления); б). через дыхательные пути (ингаляционные ); в). через покровы (перкутантные); г). после инъекций токсических доз лекарств ; д). при введении в полости организма (прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь, слуховой проход). 3. Периоды клинических проявлений: а). скрытый (до первых признаков отравления); б). токсикогенный (специфическое действие яда); в). соматогенный (вторичное осложнение внутренних органов). 4. Принципы неотложной помощи: а). удаление яда; б). антидотная (специфическая) терапия; в). симптоматическая терапия. 5. Удаление яда, не поступившего в кровь: а). при попадании яда внутрь: промывание желудка через толстый зонд 12-15 литрами воды комнатной температуры порциями по 300-500 мл. Затем через зонд вводят 100-150 мл 30% р-ра натрия сульфата или вазелинового масла в зависимости от растворимости яда в воде или жирах. Для адсорбции токсичных веществ вводят 1 ст. ложку активированного угля до и после промывания желудка (илиэнтеросгель, карболен, полифепан). Больным в коматозном состоянии желудок промывают после интубации трахеи; б). с кожных покровов: промыть проточной водой; в). с конъюнктивы: промыть легкой струей теплой воды, закапать инокаин г). со слизистых рта и носоглотки: многократное полоскание рта и промывание носа теплой водой, ингаляция смесью новокаина, супрастина, гидрокортизона 1:1:1. д). из полостей: промывают с помощью клизмы или спринцевания, дают слабительное; е). при ингаляционных отравлениях: вынести из пораженной атмосферы, обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию кислорода; ж). при укусах змей, в/м или п/к введении токсических доз лекарственных средств: введение в место инъекции 0,3 мл 1% р-ра адреналина, холод на 6-8 часов и циркуляционная новокаиновая блокада выше места попадания токсина. 6. Удаление яда, поступившего в кровь: а). форсированный диурез; б). гемодиализ; в). перитонеальный диализ; г). гемосорбция; д). заменное переливание крови; е).физио-гемотерапия: магнитная, ультрафиолетовая, лазерная, химиотерапия, ГБО. 7. Антидотная терапия: Активированный уголь - неспецифический сорбент Алкоголь этиловый - метиловый спирт, этиленгликоль. Атропин 0,1% р-р - мухомор, ФОС, сердечные гликозиды, прозерин, клофелин. Ацетилцистеин 10% - парацетамол, бледная поганка. Викасол 1% р-р - антикоагулянты непрямого действия. Витамин «В6» 5% р-р - тубазид, фтивазид. Витамин «С» 5% р-р - анилин, калия перманганат. Гепарин - укусы змей. Гидрокарбонат натрия 4% - кислоты. Метиленовый синий 1% р-р - анилин, синильная кислота, перманганат калия. Налоксон 0,5% р-р - морфин, героин, промедол. Прозерин 0,5% р-р - атропин, пахикарпин. Протамина сульфат 1% р-р - гепарин. Сульфат магния 30% р-р - барий, его соли. Тиосульфат натрия 30% р-р - йод, медь, ртуть, бензол, сулема, анилин. Унитиол 5% р-р - медь, мышьяк, фенолы, хромпик. Хлорид натрия 2% - нитрат серебра. Хлорид кальция 10% р-р - этиленгликоль, щавелевая кислота. Хлорид калия 0,5% р-р - сердечные гликозиды. Хлорид аммония 3% р-р - формалин (промывание желудка). 8.Симптоматическая терапия: коррекция дыхательной, сердечнососудистой недостаточности, токсической нефропатии, гепатопатии, неврологических расстройств. Отравление алкоголем и его суррогатами (одеколон, лосьон, клей БФ). Симптомы: (анамнез, запах) потеря сознания, холодная липкая кожа, гиперемия лица, преходящая анизокория, горизонтальный нистагм, снижение температуры тела, рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, дыхание замедленное, пульс частый, слабый, гипотония, иногда судороги, гипертонус сгибателей. Возможна аспирация рвотных масс, ларингоспазм, остановка дыхания. Лечение: промывание желудка через зонд, солевое слабительное, форсированный диурез. Инфузионная терапия 2000 мл р-ра Рингера, реополиглюкин, полиглюкин, до стабилизации гемодинамики. Бикарбонат натрия 4% р-р до 1000 мл с целью ощелачивания мочи в/в капельно. Гипохлорит натрия 0, 06% р-р 400 мл в/в капельно. Глюкоза 40% - 20 мл в/в. Кофеин 2 мл, кордиамин 2 мл в/в. Витамин «В6» - 5 мл, «В1» - 5 мл в/в. Никотиновая кислота 5% р-р 1 мл в/м, повторно. При аспирации – интубация, ИВЛ, санация ТБД. Смертельная доза – 300 мл 96% спирта (у хронических алкоголиков значительно больше). Ботулизм – тяжелая пищевая токсикоинфекция, вызываемая ботулотоксином. Симптомы: анамнез – консервы домашнего приготовления. Инкубационный период 2 часа – 10 суток. Начало острое – головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастрии, жажда, жидкий стул, затем метеоризм, температура нормальная, сознание ясное, нечеткость зрения, диплопия, анизокория, птоз, ограничение подвижности глазных яблок, нарушение глотания, нечеткость речи, гнусавость голоса, афония, одышка, брадикардия, АД нормальное или повышено. На ЭКГ – нарушение проводимости. Смерть от паралича дыхательной мускулатуры. Лечение: Промыть желудок р-ром калия перманганата или 2% р-ром гидрокарбоната натрия. Очистительная, затем сифонная клизма 1-2% р-ром соды. Слабительное – 20-30 г магния сульфата. Противоботулинистическая сыворотка. До установления типа токсина вводят по 10 000 МЕ типа А, С, Е и 5 000 МЕ типа В в первый день в/в. Прозерин 0,05% р-р 1 мл, повторно. Антибиотики (левомицетин, пенициллиновый ряд). Инфузионная терапия, ИВЛ, ГБО. Осложнения: пневмония, сепсис, эндокардит. Летальность -50%. Спирт метиловый (метанол, древесный спирт). Симптомы: тошнота, рвота, «мушки» перед глазами, на 2-3 сутки слепота. Боль в ногах, голове, жажда. Гиперемия с синюшным оттенком, зрачки расширены, потливость, тахикардия, боль в животе, парез глазодвигательных мышц, затемнение сознания, нарушение дыхания, кровообращения, судороги, смерть. Лечение: Промывание желудка водой, затем 2% р-ром соды. Солевое слабительное – сульфат магния 0,5 г/кг. Форсированный диурез с ощелачиванием. Ранний гемодиализ. Антидот – этиловый спирт 5% р-р в/в кап. 1 мл/кг/сут. Или 30% алкоголь 100 мл внутрь, затем каждые 2 часа по 50 мл 4-5 раз в день. Преднизолон 30 мг в/в. Глюкоза 40% - 200 мл и новокаин 0,25% - 200 мл в/в капельно. Витамины «В1» - 5 мл и «С» -20 мл в/в Инфузионная терапия. Смертельная доза около 100 мл без предварительного приема этилового спирта. Морфин (опий, героин, кодеин, фенадон, дионин). Симптомы: коматозное состояние, сужение зрачков с ослаблением реакции на свет, гиперемия кожи. Повышение тонуса мышц, иногда тонические или клонические судороги, рвота, урежение дыхания. В тяжелых случаях асфиксия, цианоз слизистых, расширение зрачков, брадикардия, коллапс, гипотермия. Лечение: Повторное промывание желудка, независимо от путей введения. Активированный уголь внутрь, солевое слабительное. Антидот - налоксон по 3-5 мл 0,5% р-ра в/в, повторно. Гипохлорит натрия 0,06% р-р – 400 мл в/в кап. Атропин 0,1% р-р 1-2 мл в/в, п/к. Кофеин 10% р-р 2 мл в/в, кордиамин 2 мл в/в. Витамин «В1» 5% р-р 3 мл в/в, повторно. Ингаляции кислорода, искусственное дыхание, интубация и ИВЛ. Индийская конопля (план, марихуана, анаша, гашиш). Симптомы. Отравление возможно при ингаляции дыма, курении табака вместе с указанными веществами, при приеме внутрь или введении в полость носа, уха, а также при введении вену их водного раствора. Вначале отмечается психомоторное возбуждение, расширение зрачков, шум в ушах, яркие зрительные галлюцинации, затем –общая слабость, вялость, жажда и долгий глубокий сон с замедлением пульса, понижением температуры. Лечение: Промывание желудка при принятии яда внутрь, активированный уголь. Форсированный диурез. Гемосорбция. При резком возбуждении аминазин 2,5% р-р -4-5 мл в/м или галоперидол 2,5% р-р 2-3 мл в/м. Атропин (белена, дурман, белладонна). Симптомы: сухость во рту и глотке, расстройство речи и глотания, нарушение ближнего видения, диплопия, светобоязнь, сердцебиение, одышка, головная боль. Кожа красная, сухая. Пульс частый, зрачки расширены, на свет не реагируют. Психическое и двигательное возбуждение, зрительные галлюцинации, бред, эпилептиформные судороги с последующей потерей сознания и развитием коматозного состояния. Неуправляемая гипертермия, расстройство дыхания, цианоз, падение АД, повышение ЦВД, отечность. Отравление тяжелее протекает у детей. Лечение: Промывание желудка через зонд, обильно смазанный вазелиновым маслом, до чистой воды. Форсированный диурез Гемосорбция. Гипохлорит натрия 0,06% р-р - 400 мл в/в кап. Прозерин 0,05% р-р по 1 мл в/в или п/к, повторно. При возбуждении – аминазин 2,5% р-р 2 мл, диазепам 1-2 мл в/в, в/м. При гипертермии – амидопирин 4% р-р 10-20 мл, физическое охлаждение. Смертельная доза для взрослых более 100 мг атропина. ФОС (дихлофос, карбофос, хлорофос, зарин, зоман). Симптомы: отравление развивается при попадании в желудок, через дыхательные пути и кожу. Стадия 1: возбуждение, миоз, саливация, потливость, стеснение в груди, одышка, бронхоррея, понос, повышение АД. Стадия 2: присоединяются судороги, гипертермия, озноб, цианоз. Нарушение дыхания, кома. Стадия 3: парезы, брадикардия, падение АД, гипотермия, смерть от остановки дыхания. Лечение: С кожи удаляют сухим тампоном яд, затем обрабатывают нашатырем, тело моют теплой водой с мылом или содой. Глаза при поражении промывают водой, затем капают атропин 1%. Повторные промывания желудка 2% содой, затем внутрь – сернокислый натрий 0,25 – 1,5 г/кг. Жировое слабительное (вазелиновое масло и пр.), высокие сифонные клизмы через 6-8 часов. Форсированный диурез, ранний гемодиализ, гемосорбция. Симптоматическая терапия. Антидотная терапия: 1 ст.- 0,1% атропин 2-3 мл п/к до сухости во рту в течении суток, повторно. 2 ст. – 0,1% атропин по 3 мл в/в в 5% р-ре глюкозы повторно до сухости слизистых (25-30 мл). При судорогах – реланиум 2 мл в/в. Дипироксим (реактиватор холинэстеразы) 15% - 1мл. Атропинизация в течении 3-4 суток. 3 ст. – присоединяется ИВЛ, гидрокортизон, антибиотики, лечение токсического шока. Атропинизация 5-6 суток. Смертельная доза при попадании внутрь около 5 г. Угарный газ. Симптомы: головокружение, боль в груди, слезотечение, рвота, возбуждение, гиперемия кожи, тахикардия, повышение АД. Далее кома, судороги, нарушение дыхания и мозгового кровообращения. Лечение: Вынести пострадавшего на свежий воздух, освободить дыхательные пути. Ингаляция кислорода, ГБО. При бронхоспазме – Эуфиллин 2,4% р-р-10 мл, преднизолон 30 мг в/в. Витамин «С» 5% р-р – 10-20 мл в/в. При судорогах – реланиум 2 мл в/в, в/м. Глюкозо-новокаиновая смесь в/в кап. При судорогах, нарушении дыхания, сознания – ИВЛ. Синильная кислота и др. цианиды. Симптомы: рвота, боль в животе, одышка, судороги, потеря сознания, цианоз слизистых, гиперемия кожных покровов, острая сердечно-сосудистая недостаточность, остановка дыхания. В быту встречается при употреблении горьких косточек, чаще у детей. Лечение: Промывание желудка через зонд 0,1% р-ром перманганата калия или 0,5% р-ром тиосульфата натрия. Активированный уголь внутрь. Антидот: нитрит натрия 1% р-р – 10 мл в/в медленно каждые 10 минут (2-3 раза). Тиосульфат натрия 30% р-р 50 мл, метиленовый синий 1% р-р 50 мл в/в. Глюкоза 40% р-р - 20-40 мл в/в повторно. Витамин «В12» - 1000 мкг в/в, в/м. Витамин «С» 5% р-р – 20 мл в/в. Смертельная доза – 0, 05 г. Барбитураты (фенобарбитал, барбамил, нембутал). Симптомы: 1 ст. - продолжительный сон, зрачки узкие, гиперсаливация, несвязанная речь 2 ст. – поверхностная кома, цианоз слизистых, АД снижено, дыхание поверхностное, болевая чувствительность сохранена. 3 ст.- кома, дыхание редкое, поверхностное, пульс слабый, зрачки на свет не реагируют, цианоз. 4 ст. – глубокая кома, асфиксия, зрачки широкие, отек легких. Лечение: Промыть желудок повторно, если пострадавший в коме, после интубации. Активированный уголь. Форсированный диурез. Антидот – бемегрид 0,5% р-р - 10 мл в/в, повторно 5-7 раз в сутки. Гипохлорит натрия 0,06% р-р – 400 мл в/в капельно. ИВЛ, симптоматическая терапия. Грибы ядовитые. Бледная поганка (гепато-, нефро-, энтеротоксическое действие). Симптомы: развиваются через 5-24 часа. Внезапно возникают резкие боли в животе, рвота, профузный понос с примесью крови, судороги, гипотензия, гипотермия. На 2-е сутки обезвоживание организма, желтуха, анурия, коллапс. Затем нарастает почечно-печеночная недостаточность, кома. Лечение: Промывание желудка через толстый зонд теплой водой 10-12 литров. Активированный уголь внутрь. Форсированный диурез. Плазмаферез, гемосорбция в 1-е сутки. Пенициллин 40 млн. ЕД в сутки непрерывной инфузии (как конкурент за транспортный белок). Преднизолон 30 мг в/в 4 р/сут. Липоевая кислота 2 г/сут в/в. Контрикал 10-20 тыс. ЕД 2-3 р/сут в/в. Ацетилцистеин 1% р-р 100 мл внутрь. Инфузия солевых растворов 2-4 л/сут. Симптоматическая терапия. Летальность до 90%, 1 гриб на семью. Мухомор (нейротоксическое действие). Симптомы развиваются через 0,5-5 часов. Рвота, боль в животе, понос, потливость, гиперсаливация, бронхоррея, узкие зрачки, одышка, галлюцинации, бред, судороги, брадикардия, гипотония. Лечение: Промывание желудка, активированный уголь, солевое слабительное. Атропин 0,1% р-р повторно по1-2 мл до уменьшения саливации. Реланиум 2 мл в/м. Преднизолон 30 мг 3 р/сут в/в. Инфузионная терапия 2-4 л/сут. Сморчки, строчки (гемолитическое, энтеротоксическое действие). Симптомы развиваются через 6-10 часов. Возникают боли в животе, рвота. Быстро появляется желтуха, красная моча (гемоглобинурия), судороги, понос, почечно-печеночная недостаточность. Лечение: Промыть желудок, кишечник, дать солевое слабительное, полифепам, активированный уголь. Форсированный диурез. Пенициллин 40 млн. ЕД в сут. в/в непрерывной инфузии. Липоевая кислота 2 г в/в, струй но. Гидрокарбонат натрия 4% р-р - 1000 мл в/в капельно. Витамин «В6» - 5 мл в/в. Преднизолон 30 мг 4 раза в/в. Инфузионная терапия 2-4 л/сут. Навозник. В сочетании с алкоголем получается антабусная реакция (гипотония, одышка, гиперемия). Лечение: в/в витамин «В1» до 1 г, «С» 10% р-ра - 10-20 мл в/в, унитиол. «Чемеричная вода» Симптомы: мидриаз, брадикардия, ортостатическая гипотензия, гиперсаливация, неукротимая рвота, при длительном времени действия нарушение сознания. Лечение: Промывание желудка. Атропин 0,1% - 1,0 мл на 20 мл 40% глюкозы в/в до нормализации ЧСС. Преднизолон 60 мг в/в. Реополиглюкин – 400 мл в/в капельно. Методы искусственного очищения организма. При тяжелых септических состояниях, отравлении, различных интоксикациях, когда общепринятые способы лечения не помогают, используют интенсивные методы детоксикации. Плазмаферез. После введения 10 000 ЕД гепарина в/в у больного из вены берут кровь в пластиковый контейнер, центрифугируют, плазму отделяют, а клеточную часть крови возвращают больному. Или проводят аппаратный плазмаферез. За один сеанс удаляется до 100% объема циркулирующей плазмы. Возмещение производят донорской плазмой, альбумином, реополиглюкином, полиглюкином, солевыми растворами. Плазмосорбция. Аналогично собранную плазму пропускают через колонку с сорбентом и возвращают больному. Гемосорбция. Очищение крови путем пропускания ее через специальные сорбенты. Больному катетеризируют две вены, вводят гепарин, кровь с помощью специального насоса пропускают через колонку с сорбентом и возвращают больному в другую вену (обычно не менее двух ОЦК). На процедуру может быть выраженная пирогенная реакция, озноб. Лимфосорбция. Очищение лимфы с помощью сорбента. Для этого дренируют грудной лимфатический проток, собирают лимфу в пластиковый пакет и пропускают через колонку с сорбентом. Очищенную лимфу возвращают в вену. Энтеросорбция. Введение энтерально 30-60 г сорбента, для усиления перистальтики – солевые слабительные. Гемодиализ. Очищение крови путем удаления токсических веществ через полупроницаемую диализирующую мембрану. Принцип метода основан на разнице концентрации веществ в растворе по разные стороны мембраны. Обычно токсический агент переходит через мембрану в сторону его меньшей концентрации. По этому же принципу работает диализатор «искусственная почка». Перитонеальный диализ. Очищение организма путем удаления токсических агентов через естественную полупроницаемую мембрану – брюшину. Стандартный раствор – в 1000,0 мл воды 6 г глюкозы, КС1 – 0,3 г, NaCl – 8,3 г, MgSO4 – 0,3 г, CaCl2 - 0,3 г с добавлением антибиотиков и 0,2 мл гепарина, подогретого до температуры тела. В брюшную полость вводят через дренажи проточным или постоянным методом. УФО крови – ультрафиолетовое облучение крови. Гепаринизированную кровь больного пропускают через аппарат УФО и возвращают больному. При этом повышается неспецифическая сопротивляемость, выраженный бактериостатический эффект и гипосенсибилизирующий. |