курс лекций по реаниматологии. КУРС ЛЕКЦИЙ РЕАНИМАТОЛОГИЯ. Протокол от 201 г Зам директора по омиУИ(Н)р м. А. Ягьяева Учебное пособие
 Скачать 120.2 Kb.
|
|
Лекция № 5. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Основные особенности неотложных кардиологических состояний заключаются в том, что они встречаются часто, могут развиваться стремительно, протекать тяжело и угрожать жизни больного. К причинам острого тяжелого расстройства кровообращения относятся инфаркт миокарда, остро возникшая тахи - или брадиаритмия, гипертонический криз, тампонада сердца, ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии). Сосудистая недостаточность проявляется атонией сосудистого русла, увеличением проницаемости сосудистой стенки. Часто выражена при септическом, нейрогенном (спинальном), токсико-аллергическом шоке. Острая сердечная недостаточность – осложнение различных заболеваний или состояний организма. Кровообращение нарушается из-за снижения насосной функции сердца или уменьшения наполнения его кровью. Внезапная коронарная смерть. Внезапная сердечная смерть – это остановка сердца, наиболее вероятно обусловленная фибрилляцией желудочков и не связанная ни с чем, кроме ИБС. Почти в 50% случаев внезапная смерть является первым проявлением ишемической болезни сердца. Фибрилляция желудочков всегда наступает внезапно. Через 15-20 секунд от ее начала больной теряет сознание, через 40-50 секунд развиваются характерные судороги- однократное тоническое сокращение скелетных мышц. В это же время начинают расширяться зрачки. Дыхание постепенно урезается и прекращается на 2-й минуте клинической смерти. При фибрилляции желудочков неотложная помощь сводится к немедленному проведению дефибрилляции. Стандарт неотложной помощи при внезапной смерти. 1.При фибрилляции желудочков – обеспечить проведение дефибрилляции. Как можно раньше дефибрилляция – 200 Дж; - нет эффекта – дефибрилляция 300 Дж; - нет эффекта – дефибрилляция 360 Дж Далее дефибрилляцию проводят с энергией разряда 360 Дж 2.Закрытый массаж сердца с частотой 100 – 120 компрессий в минуту. 3.ИВЛ в соотношении 2:30 маской и мешком «Амбу», как можно ранее - интубация трахеи. 4.Катетеризация центральной вены. 5.Адреналин по 1 мг (1 мл) в/в каждые 3-5 минут СЛР. 6.Действовать по схеме: лекарство – массаж сердца и ИВЛ, через 2 мин– дефибрилляция 360 Дж: - амиодарон 5% - 6 мл (300 мг) в 10 мл 5% глюкозы -дефибрилляция 360 Дж; - нет эффекта –через 3-5 мин амиодарон 3 мл(150 мг) – дефибрилляция 360 Дж - нет эффекта – через 3-5 мин лидокаин 2% - 5-6 мл (1,5 мг/кг) - дефибрилляция 360 Дж; - нет эффекта – через 3-5 мин повторить лидокаин и дефибрилляцию; - нет эффекта – новокаинамид 10% - 10-15мл (до 17мг/кг) –дефибрилляция 360 Дж; - нет эффекта – магния сульфат 25% - 10мл – дефибрилляция 360 Дж. В паузах между разрядами закрытый массаж сердца и ИВЛ. При асистолии: если асистолия подтверждается в 2-х отведениях ЭКГ: - выполнить пункты №2-5. - нет эффекта – атропин 0,1% -.1мл (1мг) до получения эффекта или достижения общей дозы 4 мл (0,04 мг/кг); - ЭКС (электрокардиостимулятор) как можно раньше; - коррекция возможной причины (гипоксия, гипо - гиперкалиемия, ацидоз и т.д.); - эуфиллин 2,4% - 10-20 мл. При электромеханической диссоциации: - выполнить пункты № 2-5; - установить и корректировать причину (массивная ТЭЛА, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, гиповолемия, гипоксия и др.). Препараты кальция показаны только при передозировке антагонистов кальция или гиперкалиемии. Натрия гидрокарбонат 4% - 150-200 мл вводится при длительной СЛР и адекватной ИВЛ при лабораторном контроле. Нарушения сердечного ритма. При брадиаритмии, вызвавшей сердечную недостаточность, артериальную гипотензию, неврологическую симптоматику, боль за грудиной, необходимо: - уложить больного с приподнятыми нижними конечностями; - оксигенотерапия; - атропин 0,1% - 1 мл в/в через каждые 3-5 мин (до общей дозы 4 мл); - нет эффекта – эуфиллин 2,4% - 10мл в/в; - нет эффекта – дофамин 100мг в 5% р-ре глюкозы 200 мл в/в кап, или адреналин 1мл в/в; - ЭКС (электрокардиостимуляция). Основная опасность – отек легких, шок, фибрилляция после введения адреналина, дофамина, атропина. При тахиаритмиях являющихся причинами шока, комы, отека легких, судорожного синдрома, независимо от их видов служит абсолютным жизненным показанием к проведению ЭИТ (электроимпульсной терапии – дефибрилляции). Если больной в сознании необходимо полноценное обезболивание и седация. Первый разряд 50 Дж, каждый последующий увеличивают на 50 Дж, используя синхронизацию электрического разряда с зубцом R на ЭКГ. Гипертонический криз. Судорожная форма криза (острая тяжелая гипертоническая энцефалопатия). Гипертонический криз, осложненный отеком легких или геморрагическим инсультом. Острая гипертензия при остром инфаркте миокарда, внутреннем кровотечении. Гипертонический криз при феохромацитоме. Кризы начинаются с сильной пульсирующей, распирающей головной боли, психомоторного возбуждения, многократной рвоты, не приносящей облегчения. Отмечается расстройство зрения, затем потеря сознания и клонико-тонические судороги. Лечение: АД снижать на 30% в течение 20-30 минут, используя в/в доступ. Клофелин 0,01% - 1мл на 20 мл физ. р-ра медленно. Магния сульфат 25% - 10мл медленно в/в. Фуросемид 40-80 мг. Реланиум 2мл, дроперидол 2 мл. Препараты для управляемой гипотонии – арфонад, бензогексоний, пентамин, нитропруссид натрия Основные опасности и осложнения гипертонического криза: нарушение мозгового кровообращения (геморрагический или ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние), отек легких, инфаркт миокарда. Острый инфаркт миокарда. Инфаркт миокарда – острый некроз участка сердечной мышцы, возникающий из-за полной или частичной недостаточности коронарного кровотока. Тромб в коронарной артерии возникает на поврежденном месте разрыва атеросклеротической бляшки. Характерна сильная загрудинная боль, иррадиирущая в плечо, руку, надчревную область, не купирующаяся нитроглицерином. Лечение: физический и эмоциональный покой, оксигенотерапия, нитроглицерин под язык каждые 3 минуты, до начала в/в введения. Обезболивание: морфин 1%-1мл в/в, или промедол2%-1мл в/в, или фентанил 2мл. Гепарин 5000 ЕД в/в. В инфузомат - нитроглицерин и дофамин под контролем АД. Как профилактика фибрилляции – лидокаин 2% 3-4 мл в/в. Для восстановления кровотока в первые 6 часов, после введения 30 мг преднизолона, в/в капельно в течение 30 мин. вводят 1500000 ЕД стрептокиназы. Лечение осложнений: нарушения ритма, отека легких.ЭКГ – мониторинг. Отек легких. Отек легких – это осложнение различных заболеваний, при котором из-за застоя крови в легочных капиллярах, жидкость накапливается в интерстициальной ткани, а затем в альвеолах. Причины: заболевания легких (пневмония, эмболия), кардиогенные (острый инфаркт миокарда, гипертония, пороки сердца), поражения ЦНС (ушибы головного мозга, кровоизлияния, менингит), острые отравления, столбняк, утопление, переливание больших объемов растворов. Клиника: инспираторная одышка, удушье, вынужденное сидячее положение, кашель. В период полного развития в легких выслушиваются влажные хрипы, пенистая мокрота, иногда с розовым окрашиванием. Лечение: 1. Ингаляция паров этилового спирта. 2. Морфин 1% -1мл в/в. 3. Фуросемид 40-80мг в/в. 4. Гепарин 5000 ЕД в/в. 5. Преднизолон 30-60 мг в/в. 6. Дигоксин 1 мл в/в. 8. В тяжелых случаях интубация, ИВЛ с РЕЕР. 9. Лечение основного заболевания. 10.Возможно попеременное наложение венозных жгутов на конечности. ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии). Закрытие просвета основного ствола легочной артерии или ее ветви тромбом называется ТЭЛА. Особенно часто ТЭЛА и ее ветвей встречается при тромбозе периферических вен. Частота развития ТЭЛА повышается при инфаркте миокарда, пороках сердца, мерцательной аритмии, обширных ожогах, беременности, сепсисе, онкологии. Известны случаи ТЭЛА у здоровых людей при применении эстрогенов, длительном фиксированным положением конечностей, у тучных рыхлыхбольных пожилого и старческого возраста, после хирургических вмешательств. Нередко ТЭЛА провоцируется физическим напряжением или настуживанием. Клиническая классификация ТЭЛА. 1.Тяжелая – Молниеносная – Ствол или главные ветви легочной артерии. 2.Средней тяжести – Острая – Долевые, сегментарные ветви. 3.Легкая – Рецидивирующая – Мелкие ветви. Клиника.Ведущим признаком ТЭЛА является инспираторная одышка (30-50 дыханий в минуту), без хрипов, без участия вспомогательных мышц. Другой типичный признак ТЭЛА – артериальная гипотензия, вплоть до шока, развивается с первых минут тромбоэмболии (нередко до возникновения болевого синдрома). Одновременно резко повышается ЦВД, тахикардия, выраженная боль. Изменяется цвет кожных покровов (от серого до чугунного). Возможно повышение температуры с первых часов заболевания, появление кашля. На ЭКГ появляются характерные признаки. Акцент и расщепление II тона над легочной артерией. Неотложная помощь при ТЭЛА. При остановке сердца – СЛР, катетеризация центральной вены, оксигенотерапия,интубация и ИВЛ. Обезболивание – морфин 1% - 1мл в/в. Гепарин 10 000 ЕД в/в. Стрептокиназа 250 000 ЕД в/в кап в течении 30мин.после введения 30 мг преднизолона в/в. При выраженной артериальной гипотонии – норадреналин 4 мг (2мл) в 400 мл 5% глюкозы в/в капельно, повышая скорость введения до стабилизации АД. В случае выраженной олигурии в раствор добавляют 50-100 мг дофамина. Мониторинг жизненно важных функций. Тампонада сердца. При проникающих ранениях грудной клетки или сердца в полости перикарда скапливается кровь, Возникает угроза сдавления и остановки сердца. АД падает, тоны сердца становятся все глуше, на ЭКГ снижается амплитуда зубцов. Лечение: пункция перикарда, вскрытие грудной клетки и ушивание раны. Лекция № 6. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ЦНС (часть 1). Кома - это состояние, сопровождающееся стойкой утратой сознания. Трудности при диагностике ком возникают из-за отсутствия словесного контакта, незнание анамнеза. Часто нарушение гемодинамики и дыхания требуют немедленной помощи и отодвигают диагностику на второй (по времени) план. В основе любой комы лежит гипоксия мозга и нарушение обмена веществ в нервных клетках. Три группы причин коматозных состояний. Мозговые комы – опухоли, инфекционные заболевания, эпилепсия, сосудистые нарушения, травмы головы. Метаболические комы – печеночная, уремическая, диабетическая, гипогликемическая комы, эклампсия и т.д. как исход заболевания. Комы при экзогенных интоксикациях – алкогольная, опиоидная, барбитуровая комы, отравления окисью углерода, метанолом, этиленгликолем и др. Симптомы комы.
Степени угнетения сознания. Оглушение – частичное выключение сознания с сохранением словесного контакта: умеренное оглушение: частичная дезориентация в месте, времени, умеренная сонливость, замедленное выполнение команд; глубокое оглушение: полная дезориентация, глубокая сонливость, простые команды выполняет замедленно. Сопор – выключение сознания, отсутствие словесного контакта, защитные движения на болевые раздражители. Больной может издавать нечленораздельные звуки, поворачиваться на бок, самопроизвольно открывать глаза на резкий звук, боль. Контроль над сфинктерами утрачен. Зрачковый, глотательный, кашлевой рефлексы сохранены. Кома. Кома 1 – умеренная кома. Сознания нет. Реакция только на сильные болевые раздражители – сгибание или разгибание конечностей, тонические судороги. Рефлексы сохранены. Деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной системы относительно стабильна. Кома 2 – глубокая кома. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражители. Отсутствие акта глотания, реакции зрачков на свет. Патологические типы дыхания, декомпенсация сердечно-сосудистой системы. Кома 3 – запредельная кома. Полная мышечная атония, зрачки расширены, пульс на периферии не определяется. Дыхание резко нарушено, АД не определяется. Жизненно важные функции поддерживаются искусственно. Для определения степени угнетения сознания пользуются шкалой Глазго.
Сумма баллов: 15 – ясное сознание; 14 – 13 оглушение; 12 - 9 сопор; 8 и менее – кома. Черепно-мозговая травма. Под черепно-мозговой травмой подразумевается травматическая болезнь мозга. Клинические формы черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Сотрясение головного мозга. Ушиб мозга легкой, средней, тяжелой степени. Диффузное аксональное повреждение мозга. Сдавление мозга. Сдавление головы. Сотрясение мозга – характеризуется потерей сознания после травмы от нескольких секунд до нескольких минут, ретроградной амнезией на короткий период. Жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах и нарушение сна. Повреждения костей черепа нет. Очаговой неврологической симптоматики нет. Ушиб головного мозга легкой степени. Выключение сознания до нескольких десятков минут. Жалобы на головную боль, часто повторную. Вероятны все виды амнезии, брадикардия, умеренная гипертензия. Возможны переломы костей свода черепа, субарахноидальные кровоизлияния (САК). Очаговая неврологическая симптоматика (нистагм, менингеальные симптомы). Ушиб головного мозга средней степени. Выключение сознание от нескольких десятков минут до нескольких часов. Все виды амнезий. Выраженная головная боль, многократная рвота, четкая очаговая симптоматика, бради - тахикардия, тахипноэ. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Выключение сознания от нескольких часов до нескольких недель, часто двигательное возбуждение. Нарушение жизненно-важных функций: бради - тахикардия, нарушение дыхания, гипертермия. Ушиб сопровождается переломами свода и основания черепа, субарахноидальными кровоизлияниями. Неврологически – парез взора, нарушение глотания, параличи конечностей, миоз или мидриаз. Диффузное аксональное повреждение – длительное коматозное состояние, парезы, нарушение дыхания, гипертермия. Из длительной комы переход в стойкое вегетативное состояние. Сдавление головного мозга характеризуется скоплением в полости черепа крови, лик вора, воздуха, вызывающими компрессию мозга со смещением. Сдавление головы – повреждение мягких тканей головы, черепа и мозга, которые взаимно отягощают состояние. Неотложная помощь. 1.Обеспечить проходимость дыхательных путей: - положение на боку; - выведение нижней челюсти; - освобождение от крови, слизи, зубов; 2. При нарушении дыхания введение воздуховода, ИВЛ маской и мешком «Амбу» или интубация. 3. Доступ в вену, введение плазмозамещающих р-ров, обезболивание. 4. Повязка при ранении мягких тканей, иммобилизация при подозрении перелома шейных позвонков. ИТ при тяжелой черепно-мозговой травме. ИВЛ при адекватном обезболивании и седации Инфузионная терапия Антибиотики. Зондовое питание со 2-х суток. Полноценный уход. Инсульты. Инсульт – это синдром утраты мозговых функций продолжительностью более 24 часов и приводящих к смерти из-за сосудистой патологии. Проявляется гемипарезами, геми-гипестезией, афазией, апраксией, дисфагией, дизартрией, парезом мышц половины лица, языка, нарушениями со стороны зрения. Классификация инсультов. Ишемические (причина – атеросклероз, кардиогенные эмболии). Геморрагические (причины – артериальная гипертензия, аневризмы). Ишемический инсульт может развиться в любое время суток, чаще во сне или ночью. Характерно постепенное развитие неврологической симптоматики за несколько часов или суток. Лицо бледное или цианотичное, зрачки нормальной величины, пульс слабый, АД нормальное или снижено, дыхание редкое, аритмичное, иногда рвота. В ликворе без изменений. Геморрагический инсульт развивается в момент максимального эмоционального или физического напряжения. Больной падает, сознание угнетено до сопора. Быстро развиваются симптомы очагового поражения мозга (гемиплегия, парез взора). Миоз или анизокория (расширение зрачка на стороне поражения), «плавающие» движения глазных яблок. Пульс напряженный, редкий, АД высокое, дыхание клокочущее, иногда типа Чейн-Стокса. Рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. В ликворе примесь крови. Кожа влажная, гиперемия лица, температура повышена. Неотложная помощь (недифференцированная терапия). До установления точного диагноза проводится недифференцированная терапия. Обеспечение проходимости дыхательных путей, ввести воздуховод, при необходимости интубация и ИВЛ. Обеспечение венозного доступа. При выраженной гипертензии – снижение АД на 20-30 мм рт ст: клофелин 1мл в/в или магния сульфат 25% - 10мл в/в, или бензогексоний 1мл + 0,9% NaCl -20мл дробно в/в по 1-2мл до достижения эффекта, обзидан 5мл в/в медленно. Гормоны: дексаметазон 4мг – 4 р/сут, в/в или преднизолон 30 мг – 4 р/сут в/в. Гордокс 100 тыс. ЕД в/в 3 р/сут. Эуфиллин 2,4% - 10мл в/в 3р/сут. Реланиум 2 мл в/в, в/м. Анальгин 50% -2мл в/в или промедол 2% - 1мл. Инфузионная терапия 40 мл/кг/сут в соотношении коллоиды: кристаллоиды =1:2. 10. Полноценный уход, кормление. Специфическая терапия. Ишемический инсульт: При снижении АД – стимуляция сердечной деятельности. Спазмолитики: эуфиллин 2,4% - 5 мл, папаверин 2мл в/в - 4 р/сут. Антиагреганты: трентал 5мл, кавинтон 2-4 мл 3 р/сут. Антикоагулянты: гепарин 5 тыс. ЕД в/в, п/к. Для растворения тромбафибринолитическая терапия: актилизе в/в 10мг за 1-2 мин, затем 50 мг в/в кап за 60 мин, остаток дозы – за 120 мин. Общая доза 90 мг должна вводиться в течение 1- 6 часов от начала заболевания. Блокаторы кальциевых каналов: нимотоп (нимодипин) – 10 мл в/в кап в течение 2 часов или верапамил 120-240 мг/сут. Актовегин, инстенон, глиатилин, сермион, глицин, семакс – по схеме. Фуросемид по показаниям. Геморрагический инсульт: Гемостатическая терапия: дицинон 2-4 мл 4 р/сут в/в, аминокапроновая кислота 100мл в/в при продолжающееся кровотечении или повторном инсульте. После санации ликвора – актовегин, инстенон, пирацетам, кавинтон, нимотоп – по схеме. При отеке легких, мозга – фуросемид. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||