лечение пациентов неврологического профиля. КОСы ЛП невр.и псих.проф.. Протокол Председатель цмк фио нахушева З. Х. Утверждаю Зам директора по умр фио ахаминова Л. М
 Скачать 105.53 Kb.
|
|
Вопрос 12. Энцефалиты и острый миелит: этиология, клиническая картина и принципы лечения. Эталон ответа: Энцефали́т — группа заболеваний, характеризующихся воспалением головного мозга. Клещевой энцефалит. Вызывается вирусом клещевого энцефалита. Передатчиками вируса и резервуаром его в природе являются иксодовые клещи. Характерна весенне-летняя сезонность. Вирус попадает в организм: через укус клеща и алиментарно (при употреблении сырого молока и молочных продуктов зараженных коров и коз). При укусе клеща вирус попадает в кровь и попадает в ЦНС вследствие гематогенной диссеминации и виремии. Инкубационный период при укусе клеща-8-20 дней, при алиментарном пути-4-7. Клиника. Начинается остро: температура 39-40 С, озноб, сильная головная боль, повторная рвота, ломящие боли в пояснице, икрах. В первые дни отмечаются гиперемия кожи, инъекция склер, ЖК-расстройства.С первых дней отмечаются общемозговые симптомы( головная боль, рвота, эпилептические припадки), расстройства сознания различной глубины вплоть до комы, менингеальные симптомы (ригидность шейных мышц, симптомы Брудзинского, Кернига), психические растройства. Комариный энцефалит (японский, летне-осенний) — острая нейро-вирусная болезнь с трансмиссивным путем передачи. Возбудитель — РНК-геномный вирус. Болезнь относится к природно-очаговым (эндемичным) инфекциям. Резервуар — дикие животные, птицы. Переносчик — комар, возможна трансовариальная передача. Сезонность — летне-осенняя. Человек и домашние животные могут быть источником инфекции. Острый миелит. Миелит – общее название для любых воспалительных процессов спинного мозга. Выделяют инфекционные, интоксикационные и травматические миелиты. Инфекционные могут быть первичными, вызванными нейровирусами (Herpes zoster, полиомиелит, бешенство), туберкулезным и сифилитическим поражением. Вторичные-как осложнение инфекционных заболеваний, сепсиса. При первичных инфекция распространяется гематогенно, поражению мозга предшествует виремия. Клиника. Развивается остро: температура 38-39 С, озноб, недомогание. Неврологические проявления начинаются с умеренных болей и парестезий в нижних конечностях, спине и груди. При миелите поясничной части спинного мозга наблюдается периферический парапарез или параплегия ног, отсутствие сухожильных рефлексов, недержание мочи и кала. Диагностика. В ликворе- увеличение белка и плеоцитоз. Среди клеток могут быть полинуклеары и лимфоциты. Лечение. Назначают антибиотики ШСД, при высокой температуре-антипиретики, глюкокортикоиды. Профилактика пролежней. Для предупреждения развития контрактур с первого дня болезни проводят пассивную ЛФК. При резкой спастичности применяют седуксен, элениум, мидокалм. Вопрос 13. Дифференциальная диагностика и принципы лечения ОНМК. Эталон ответа: 1.Все острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) делятся на преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) и инсульты. 2.Под преходящими понимают такие расстройства мозгового кровообращения, клинические проявления которых исчезают в течение 24часов. Инсульт – это острое расстройство мозгового кровообращения со стойким нарушением функции мозга. К наиболее значимым факторам риска инсульта относят курение, злоупотребление алкоголем, артериальную гипертонию, атеросклеротический стеноз сонных артерий, гиперхолестеринемию, заболевания сердца и сахарный диабет. Геморрагический инсульт – кровоизлияние вследствие нарушения целостности сосудистой стенки (разрыв сосуда), в этом случае в мозге наблюдается гематома. Кровь может излиться в мозговое вещество (паренхиматозное кровоизлияние) в оболочки мозга (субарахноидальное кровооизлияние), в мозговые желудочки (вентрикулярное). Острый период характеризуется общемозговыми симптомами. Заболевание начинается днем, остро, без предвестников, с развития коматозного состояния, характеризующегося полной утратой сознания, отсутствием активных движений, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством жизненно важных функций, а также чувствительной и рефлекторной сфер. При осмотре больного отмечается гемиплегия. Парализованные конечности при поднятии падают. Глубокие рефлексы не вызываются. На парализованной конечности отмечается симптом Бабинского, иногда и другие пирамидные знаки. Глаза и голова повернуты в противоположную очагу сторону (“больной смотрит на очаг). Носогубная складка на стороне поражения сглажена, угол рта опущен, при дыхании щека “парусит”. Часто бывает рвота. Дыхание нарушается. Пульс замедлен или учащен, напряжен. Артериальное давление высокое. Отмечается непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Вследствие отека мозга и его оболочек может развиться ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и другие менингиальные симптомы. На глазном дне появляются геморрагии. Ишемический инсульт (инфаркт мозга). Возникает вследствие частичного или полного прекращения притока крови к мозгу, что может быть обусловлено тромбозом, эмболией сосуда, резким падением артериального давления, стойким сосудистым спазмом или стенозом сосуда. Ишемический инсульт более характерен для пожилых людей, возникает на фоне атеросклероза мозговых сосудов, артериальной гипертонии, болезней сердца при повышенной свертываемости крови. Очень характерно наличие предвестников (головная боль, головокружение, кратковременные расстройства сознания) за 2–3 недели до инсульта. Ишемический инсульт может произойти в любое время суток, однако чаще это происходит ночью во время сна или сразу после него. Развивается постепенно, часто на фоне нормального или даже пониженного АД, ослабленного пульса, нормальной температуры тела и бледности кожных покровов. В момент развития инсульта, а нередко и после него, сознание сохраняется, головная боль отсутствует, оболочечных симптомов нет. Состояние бывает тяжелым при обширных инфарктах мозга, и тогда его трудно отличить от паренхиматозного кровоизлияния. Вопрос 14. Невралгия тройничного нерва и невропатия лицевого нерва: этиология, клиническая картина и принципы лечения. Эталон ответа: - Неврит или нейропатия лицевого нерва. Этиология. 1. Простудный фактор в 90% случаев. 2.Травматический фактор. 3.Отогенный неврит как следствие воспаления среднего уха. 4. Инфекционно-аллергический фактор (вирус гриппа, вирус полиомиелита). Клиника. Начало острое или подострое. При осмотре – асимметрия мимических мышц. Пациент не может наморщить лоб, нахмурить брови. Глаз на стороне поражения не закрывается (заячий глаз). В зависимости от уровня поражения может быть сухость глаза либо слезотечение. При попытке закрыть глаз глазное яблоко уходит кнаружи и вверх - это симптом Белла. Угол рта на стороне поражения опущен. При оскаливании зубов рот перекошен в здоровую сторону и имеет форму восклицательного знака. Страдает вкусовая чувствительность на передних двух третях языка. Пациент не может сложить губы в трубочку, свистнуть или задуть свечу. Лечение проводится в условиях неврологического стационара. В остром периоде - от момента заболевания до 2 недель - назначают полупостельный режим, противовоспалительные препараты и антибиотики - в зависимости от этиологии. Десенсибилизирующие препараты (антигистаминные). Обязательно диуретики для снятия отека корешка. Сухое тепло, иглорефлексотерапия. 2 период - восстановительный - от 2 недель до 3 месяцев. Назначают курс восстановительной терапии. Утром натощак 1-2 таб. дибазола (спазмолитик), антихолинэстеразные препараты - прозерин, галантамин. Витамимны группы В, мильгамма. Препараты, улучшающие тканевой обмен -кокарбоксилаза, глютаминовая кислота. Препараты, улучшающие энергетический обмен - АТФ. Биостимуляторы - экстракт алоэ, стекловидное тело, плазмол и т.д. Физиолечение. 3 период - период остаточных явлений - длится от 3 месяцев до года. Остаточные явления - это контрактуры (тугоподвижность мышц). Назначают миорелаксанты - для снижения тонуса мышц - мидокалм, мидантан. Малые транквилизатооры - хлозепид, триоксазин. Седативные - валериана, пустырник. - Невралгия тройничного нерва. Этиология. 1. Острые и хронические воспалительные процессы придаточных пазух носа и зубочелюстной системы. 2.Сдавливание ветвей нерва в отверстиях лицевого скелета. 3. Болезни обмена веществ (сахарный диабет, подагра). 4. Инфекционные поражения нерва (грипп, туберкулез и т.д.) Клиника. Заболевание характеризуется спонтанно возникающими болями стреляющего характера по ходу ветвей тройничного нерва. Боли очень интенсивные, длительность приступа от нескольких секунд до 1-3 минут. Во время приступпа лицо краснеет - лицо Арлекина. Боли могут иррадиировать в глаз, ухо, зубы, затылок. В момент приступа может возникнуть блефароспазм, слюнотечение и слезотечение. Лечение. Необходима консультация стоматолога и отоларинголога для выявления и санации первичного очага инфекции. Финлепсин 100-200 мг - противосудорожный препарат, с болеутоляющим, психотропным действием. Назначают до 8 таблеток в сутки. Затем снижают дозу до 1 таблетки на ночь и оставляют эту дозу в течении нескольких лет несмотря на отсутствие приступов.Дифенин. Любые препараты нестероидные противовоспалительные. Вопрос 15. Плекситы и полиневриты: этиология, клиническая картина и принципы лечения. Эталон ответа: Плекситы, плексалгии- поражение сплетений спинномозговых нервов. Плекситы чаще бывают односторонние. В зависимости от локализации различают шейные, плечевые, поясничные, крестцовые и срамные плекситы и плексальгии. Шейное сплетение изолированно страдает редко. Характерны боли в области шеи с иррадиацией в ухо и соответствующими расстройствами чувствительности. Чаще других встречается поражение плечевого сплетения (Cv-Dn). Здесь этиологическим фактором могут явиться аневризма подключичной артерии, опухоли, поражение лимфатических узлов, добавочное шейное. Наиболее частая причина - травма (иногда с вывихом плечевого сустава). Боли диффузные с оттенком симпатальгий, не дающие спокойно проводить ночь; сопровождаются расстройством чувствительности по всей руке, отмечаются атрофии мышц плечевого пояса, особенно грубые в дистальных отделах руки, выпадение или снижение рефлексов. Движение кисти и пальцев не нарушено. Полиневриты - это множественное симметричное поражение периферических нервов. (по дистальному типу). Классификация. 1. инфекционные полиневриты (дифтерийный), 2. токсические (алкогольный), 3. инфекционно-аллергический (возникает после вакцинации). 4. полиневриты другой этиологии (диабетический, вибрационный и т.д.) Признаки. 1. вялые периферические парезы кистей и стоп с болевым синдромом. 2. нарушение поверхностной чувствительности по типу перчаток или носков или чулок. 3. наличие вегетативных расстройств – похолодание стоп и кистей, а также дистальный гипергидроз – это повышенная потливость ладоней и подошв. 4. Наличие трофических расстройств кожных покровов. – от сухости кожи до трофических язв. Принципы лечения и ухода при полиневритах. При первичном выявлении – госпитализация. Назначается этиотропное лечение, а также полный курс восстановительной терапии, включающий электростимуляцию мышц. Уход осуществляется как за тяжелым больным и кроме общих гигиенических мероприятий включает в себя профилактику пролежней, профилактику застойных явлений в легких, профилактику восходящей инфекции мочевых путей , а также профилактику контрактур и мышечных атрофий. Вопрос 16. Дисциркуляторная энцефалопатия: этиология, клиническая картина и принципы лечения. Эталон ответа: Возникает на фоне атеросклероза мозговых сосудов или гипертонической болезни и проявляется дисциркуляторной энцефалопатией. ДЭП характеризуется мелкоочаговыми диффузными изменениями в мозге, обусловленными недостаточностью мозгового кровообращения. 1 стадия (умеренная) Больные жалуются на быструю утомляемость, рассеянность, головную боль, снижение памяти, особенно на имена и недавние события, все эти проявления усиливаются при умственных нагрузках. Снижение работоспособности нарастает во второй половине дня. Беспокоит шум в голове, ушах. Сон тревожный с частыми пробуждениями, мало освежает. Больные становятся раздражительными, слезливыми. Появляется неуверенность, стойкое снижение настроения, может развиться депрессия. Снижения интеллекта нет, нарушения памяти, внимания, гнозиса, праксиса - умеренны и компенсированы удлинением времени действия или повторами. Используя имеющиеся профессиональные стереотипы больные справляются с работой и профессиональная оценка коллег может быть лучше собственной и ожидаемой по данным медицинского обследования. Однако серьезное переобучение, переквалификация невозможны. 2 стадия (выраженная) Жалобы отступают на второй план, по сравнению с объективными данными. Часто идет переоценка своего состояния за счет снижения критики, имеются элементы благодушия. Больной утверждает, что все делает прекрасно, а к нему просто необъективны. Грубо снижается память, портится характер, появляется взрывчатость, обидчивость, грубость. Снижается интеллект, сужается круг интересов.Неврологические изменения проявляются псевдобульбарным синдром, асимметрией рефлексов, патологическими знаками, нарушениями координации (больной становится неуклюжим), паркинсоническим синдром. 3 стадия (резко выраженная) Жалоб нет. Деменция. Нуждаются в уходе. При ДЭ важно как можно дольше сохранить максимально возможный уровень активной деятельности, например работа. Так часто после утраты привычного трудового ритма больные совершенно декомпенсируются. Лечение. Ангиопротекторы (продектин, доксиум), антиагреганты (аспирин, трентал), ноотропы (пирацетам, глицин). По показаниям проводится коррекция липидного обмена и гипотензивная терапия (диуретики, блокаторы кальциевых каналов). Вопрос 17. Остеохондроз: этиология, классификация, клиническая картина и принципы лечения. Эталон ответа: Остеохондроз. Дегенеративно-дистрофический процесс в костной и хрящевой ткани позвоночника, который приводит к раздражению или сдавливанию корешков спинного мозга (радикулиту) и возникновению болевых синдромов. Иногда патологический процесс сопровождается выпячиванием или выпадением участка межпозвоночного диска и тогда возникает грыжа диска, которая часто требует хирургического вмешательства. Факторы, способствующие развитию дорсопатии: -органические функциональные поражения -индивидуальные особенности -индивидуальные особенности опорно-двигательного аппарата (аномалии, синостозы, расщепление дужек) -мышечное перенапряжение -резистентность организма. Факторы, реализующие развитие дорсопатии: -перегрузки - микро- и макротравмы - нестабильное психологическое состояние. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Пациент жалуется на боли и ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника. Часто наблюдается вынужденное положение головы – она отклонена в сторону пораженного корешка. Пациента беспокоят головные боли в затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, обморочные или полуобморочные состояния. Это синдром позвоночной артерии. Он обусловлен нарушением кровообращения в задней черепной ямки вследствие сдавления позвоночной артерии костными разрастаниями тел позвонков, которые называются остеофитами.. Часто пациенты жалуются на боли и ограничение объема движений в плечевом и локтевом суставах, невозможность завести руку за спину и слабость в руке, которая постепенно переходит в вялый периферический парез. Это синдром Дюплея или плече-лопаточный периартроз.. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Жалобы на боли и ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника. Часто боли иррадиируют по ходу седалищного нерва и усиливаются пи кашле, чихании, натуживании – симптом Дежерина. Объективно наблюдается щадящая походка, сглаженность или отсутствие поясничного лордоза. Сколиоз чаще в сторону пораженного корешка. Симптом Нери. При интенсивном сгибании головы пациента у него возкает боль в поясничной области. Симптом Ласега – пациент лежит на спине, врач поднимает его прямую ногу, у пациента возникает резкая боль по задней поверхности поднимаемой ноги. Затем врач из этого положения сгибает в коленном суставе – боль в ноге уменьшается или исчезает.. Симптом посадки. Пациента просят сесть на кушетке без помощи рук с прямыми ногами. При болях он не может это сделать. Лечение. Режим амбулаторный и стационарный. В остром периоде – купирование болевого синдрома. По ходу нервынх стволов – новокаиновые блокады. Назначают спазмолитики, витамин В12, диуретики – кратковременно, гормоны, для снятия отека корешка. Назнаяаются НПВС – диклофенак, ортофен, ксефокам, индометацин, вольтарен, ибупрофен, вит. Гр. В. Биостимуляторы – румалон. Назначают обезболивающие мази. Постель твердая со щитом. Часто применяются разгрузка позвоночника на плоскости или подводное вытяжение, ЛФК, массаж, физиолечение, ванны, грязи, ДДТ, амплипульс, УЗ с гидрокортизоном, магнитотерапия, лазеротерапия, эффективна ИРТ. Фиксация шейного отдела воротником Шанца, поясничного отдела поясом Фоста. Санаторно-курортное лечение назначается не ранее полугода после последнего обострения. Вопрос 18. Ишемический инсульт: этиология, клиническая картина и принципы лечения. Эталон ответа: Ишемический инсульт (инфаркт мозга). Возникает вследствие частичного или полного прекращения притока крови к мозгу, что может быть обусловлено тромбозом, эмболией сосуда, резким падением артериального давления, стойким сосудистым спазмом или стенозом сосуда. Ишемический инсульт более характерен для пожилых людей, возникает на фоне атеросклероза мозговых сосудов, артериальной гипертонии, болезней сердца при повышенной свертываемости крови. Очень характерно наличие предвестников (головная боль, головокружение, кратковременные расстройства сознания) за 2–3 недели до инсульта. Ишемический инсульт может произойти в любое время суток, однако чаще это происходит ночью во время сна или сразу после него. Развивается постепенно, часто на фоне нормального или даже пониженного АД, ослабленного пульса, нормальной температуры тела и бледности кожных покровов. В момент развития инсульта, а нередко и после него, сознание сохраняется, головная боль отсутствует, оболочечных симптомов нет. Состояние бывает тяжелым при обширных инфарктах мозга, и тогда его трудно отличить от паренхиматозного кровоизлияния. Появляются парезы конечностей, присоединяются расстройства чувствительности, координации, парезы ЧМН, а при левополушарных ишемиях – афазии. Если заболевание начинается в бодрствующем состоянии, нарушения мозговых функций наступают обычно не сразу. Больные ощущают, например, затруднение в произношении слов, но еще могут разговаривать. Постепенно речь становится все менее разборчивой и, наконец, может развиться дизартрия. Нередко возникают парестезии в руке, постепенно распространяемые на лицо, туловище, ногу. |