лечение пациентов неврологического профиля. КОСы ЛП невр.и псих.проф.. Протокол Председатель цмк фио нахушева З. Х. Утверждаю Зам директора по умр фио ахаминова Л. М
 Скачать 105.53 Kb.
|
Депрессивная фаза (стадия)Триада симптомов Болезненно сниженное настроение (гипотимия) в течение более 2 недель. Дифференцировать с «обычной печалью» можно по следующим признакам: Агедония – утрата способности переживать положительные эмоции или пртупление положительных эмоций («и оргазм уже не тот, что был…»). Витализация аффекта – эмоциональное состояние выражается в определенных физических ощущениях. Пример – ощущение «камня на душе». Больные сами подчеркивают качественное отличие гипотимии от «бытовой печали». Болезненно замедленный тип мышления (идеаторная заторможенность). Внешний вид больного депрессией характеризуется феноменом «ураганного старения»: если вы видели пациента до начала депрессивной фазы МДП, вам покажется, что он постарел на несколько лет. Причины такого изменения внешности: скорбная мимика, нарушение тонуса и тургора тканей лица. Маниакальная фаза (стадия)Также имеется триада симптомов. Гипертимия – болезненно приподнятое настроение, часто заразительное (гипертимик может расшевелить даже пациента в депрессивной фазе МДП). Нарушается способность к адекватному реагированию: на известие о смерти близких такой человек может прореагировать спокойной улыбкой или даже не обратить на это внимания. Болезненно ускоренный темп мышления. Речь напоминает скороговорку, фразы обрываются на середин, речь «не поспевает за мыслями». Появляется формальная способность к стихосложению: пациент рифмует строчки, однако высокой художественной ценностью эти стихи не отличаются. Двигательное возбуждение. Принципы лечения больных с МДПДля купирования манииакальной фазы выбирается одна из следующих групп: классические нейролептики (галоперидол; не вводить аминазин, т.к. он вызвает депрессию), атипичные нейролептики (рисполент, сероквель), соли лития. Купирование депрессивной фазы: антидепрессанты гетероциклические (амитриптилин, имиграмин) и новго поколения (прозек, регулируют обратный захват серотонина, имеют меньше побочных эффектов). Профилактика (превентивная терапия) А) При монополярном варианте (отсутствие фазности) депрессию лечат антидепрессантами. Б) Биполярный вариант лечится номротимиками. К нормотимикам относят: соли лития, финлексин (карбомазепин),соли вальпроевой кислоты (депакин). Вопрос 6. Эпилепсия: определение, клиническая картина, принципы лечения. Эталон ответа: Эпилепсия – хронически протекающее заболевание, вызванное поражением центральной нервной системы, проявляющееся различными пароксизмальными состояниями и довольно частыми изменениями личности. При неблагоприятном течении приводит к своеобразному так называемому эпилептическому слабоумию. Т о н и ч е с к а я ф а з а. Внезапно наступают потеря сознания, тоническое напряжение произвольной мускулатуры, больной падает, как подкошенный, прикусывает язык. Останавливается дыхание, бледность кожных покровов сменяется цианозом, отмечаются непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Зрачки на свет не реагируют. Продолжительность тонической фазы не более одной минуты. К л о н и ч е с к а я ф а з а. Появляются различные клонические судороги. Восстанавливается дыхание. Изо рта выделяется пена, часто окрашенная кровью. Длительность этой фазы 2 – 3 мин. Постепенно судороги стихают, и больной погружается в коматозное состояние, переходящее в сон. После припадка может наблюдаться дезориентировка, олигофазия.и исчезают и т. д. Малый эпилептический припадок проявляется кратковременной потерей сознания. Больной не падает, а продолжает сидеть или стоять в зависимости от того, в каком положении его застал приступ. Лицо обычно бледнеет, взгляд устремляется вдаль, зрачки расширяются и не реагируют на свет. Иногда возникает непроизвольное подергивание в мышцах или поворот головы в сторону. Припадок длится от нескольких секунд до полминуты. Во время припадка больной внезапно прекращает работу или разговор — абсанс (от франц. absens—отсутствие), но сразу же возобновляет по окончании припадка, не замечая, что с ним произошло, такие приступы в течение долгого времени не замечаются окружающими. Джексоновская, или парциальная, эпилепсия характеризуется приступами клонических судорог, возникающих в определенных группах мышц и распространяющихся в известной последовательности, соответствующей расположению двигательных центров в предцентральной извилине. Приступ парциальной эпилепсии протекает без потери сознания. Иногда после припадка отмечается временный парез конечности, в которой наблюдались судороги. Периодически судорожные сокращения распространяются на большое количество мышц и на высоте приступа больной теряет сознание, т. е. возникает большой эпилептический припадок. Принципы леч.сос-е продолжит-го эпилептич-го припадка или припадков, повтор-ся с короткими интервалами. Наиб-е практич знач имеет эпилептич статус судорож припадков, т.к. представляет наиб-ую угрозу жизни. Леч: оградить от опасных мест; удерживать голову, а не всего чел; если зубы сжаты, то разжимать их не нужно; проверить, что во рту – инородное тело; вывести язык из пол-ти рта; реланиум 10-20мг в/в струйно, медл-но; сердеч гликозиды (камфора) – противопаказаны; прогепнол 10-20мг в/в струйно, медл-но. В скорой помощи ввести воздухоотвод, интубация трахеи, реланиум 100мг + 500мл 5% р-ра NaCl в/в кап около 40 мл/ч. Если приступ не купирован в теч 30 мин после приёма реланиума, вводят дифенин 1000мг (4ампулы) в/в не более 50мл в мин. Фенитаин – таб измельчают вводят ч/з зонд до 20 мг/кг, повторное введ-е не раньше 1 суток (не угнет дых, ЦНС, может применяться длит-но; недостаток длит время начало, замедл-е серд деят-ти → мониторинг. Барбитураты - тиосульфат Nа или гексинал (если не помог реланиум и дефенин) 100-250мг пр-та в/в в теч 20сек, след-ие 2-3мин ещё 50мг (70-80) до прекращ-я припадков. Вопрос 7. Эпилепсия: классификация, принципы лечения. Аура:определение, классификация. Эталон ответа: Эпилепсия – хронически протекающее заболевание, вызванное поражением центральной нервной системы, проявляющееся различными пароксизмальными состояниями и довольно частыми изменениями личности. При неблагоприятном течении приводит к своеобразному так называемому эпилептическому слабоумию. Клинические проявления 1. Припадки. 2. Так называемые психические эквиваленты припадков (то и другое пароксизмального характера). 3. Изменения личности (длительное, стойкое, прогрессирующее нарушение). Припадки Наряду с большим судорожным припадком (Grand mal) при эпилепсии бывают и так называемые малые припадки (Pti-mal). Это кратковременное выключение сознания, чаще всего длящееся несколько секунд, без падения. Обычно оно сопровождается вегетативной реакцией и небольшим судорожным компонентом. Очень близок к малому припадку (многие авторы их не разделяют) другой встречающийся при эпилепсии симптом: абсанс – очень кратковременное выключение сознания, без всякого судорожного компонента. Большой судорожный припадок. В развитии большого судорожного припадка различают несколько стадий: предвестников, ауры, фазы тонических и клонических судорог, постприпадочной комы, переходящей в сон. За несколько дней или часов до припадка у части больных наблюдаются предвестники: головная боль, чувство дискомфорта, недомогания, раздражительность, пониженное настроение, снижение работоспособности. А у р а (дуновение) –. это уже начало самого припадка, но сознание еще не выключено, поэтому аура остается в памяти больного. Аура может носить галлюцинаторный характер. Вопрос 8. Нейроциркуляторная дистония: этиология, классификация, клиническая картина и принципы лечения. Эталон ответа: Нейроциркуляторная дистония (НЦД) – это хроническое заболевание, проявляющееся многочисленными сердечно-сосудистыми, респираторными и вегетативными расстройствами, астенизацией, плохой переносимостью стрессовых ситуаций и физических нагрузок. Этиология. Среди этиологических факторов выделяют предрасполагающие и вызывающие, причем их разграничение достаточно условно. Наибольшее значение среди предрасполагающих факторов имеют: наследственно-конституциональные факторы; личностные особенности больного; неблагоприятные социально-экономические условия жизни; периоды гормональной перестройки организма. К числу вызывающих (пусковых) факторов относятся: психогенные (острые и хронические нервно-эмоциональные стрессы); физические и химические (переутомление, гиперинсоляция, ионизирующая радиация, воздействие повышенной температуры, вибрации, хронические интоксикации, злоупотребление алкоголем); дисгормональные (периоды гормональной перестройки организма, аборты, беременности, дизовариальные расстройства); инфекция (хронический тонзиллит, хронические заболевания верхних дыхательных путей, острые респираторные заболевания). Клиника.Проявления болезни чрезвычайно полиморфны, выраженность симптомов очень вариабельна. Тем не менее, можно выделить 6 клинических синдромов: Кардиалгический (сердечно-болевой); Респираторный (нарушение функции дыхания); Аритмический; Астенический; Пароксизмальные вегетативно-сосудистые кризы; Невротические расстройства. Лечебные мероприятия при НЦД представляют сложную задачу. Они предусматривают воздействие на этиологические факторы и механизмы патогенеза заболевания, а также включают общеукрепляющую и симптоматическую терапию. На I этапе проводится этиотропная терапия, в том числе и включающая лечение очагов хронической инфекции, а также назначение поливитаминов и активаторов тканевого обмена растительного происхождения (экстракт элеутерококка, настойки аралии, женьшеня и др.). При нервно-психических перегрузках эффективно использование аутотренинга, психотерапии и занятий физкультурой. В случаях гормональных расстройств у женщин - лечение половыми гормонами. При наличии профессиональных вредностей и интоксикаций необходимо их полное исключение, а в отдельных ситуациях - рациональное трудоустройство. На II этапе при недостаточном эффекте этиотропной терапии добавляют легкие седативные средства (корень валерианы, пустырник и др.), а также занятия лечебной физкультурой и иглорефлексотерапию. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни в комплекс лечения включают β-адреноблокаторы и транквилизаторы (тазепам, феназепам, элениум и др.), проводят коррекцию периферических сосудистых расстройств, дыхательных нарушений и кардиальных симптомов. Ш этап лечения осуществляется при выраженных симптомах болезни и тяжелом её течении. При повышении артериального давленияи наклонности к тахикардии показано назначение β-адреноблокаторов в средних и малых дозах (40-80 мг обзидана, 25-50 мг атенолола) в течение 3-5 недель с последующей постепенной отменой. Вопрос 9. Геморрагический инсульт: этиология, клиническая картина и принципы лечения. Эталон ответа: Геморрагический инсульт – кровоизлияние вследствие нарушения целостности сосудистой стенки (разрыв сосуда), в этом случае в мозге наблюдается гематома. Кровь может излиться в мозговое вещество (паренхиматозное кровоизлияние) в оболочки мозга (субарахноидальное кровооизлияние), в мозговые желудочки (вентрикулярное). Паренхиматозное кровоизлияние. Этиология. гипертоническая болезнь (80—85% случаев). атеросклерозом, заболеваниями крови, воспалительными изменениями мозговых сосудов, интоксикацией, авитаминозами и другими причинами. Паренхиматозное кровоизлияние чаще наблюдается у людей среднего возраста. Клиника. В клинике кровоизлияний в мозг выделяют три периода: острый, восстановительный и резидуальный (период остаточных явлений). Острый период характеризуется общемозговыми симптомами. Заболевание начинается днем, остро, без предвестников, с развития коматозного состояния, характеризующегося полной утратой сознания, отсутствием активных движений, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством жизненно важных функций, а также чувствительной и рефлекторной сфер. При осмотре больного отмечается гемиплегия. Парализованные конечности при поднятии падают. Глубокие рефлексы не вызываются. На парализованной конечности отмечается симптом Бабинского, иногда и другие пирамидные знаки. Глаза и голова повернуты в противоположную очагу сторону (“больной смотрит на очаг). Носогубная складка на стороне поражения сглажена, угол рта опущен, при дыхании щека “парусит”. Часто бывает рвота. Дыхание нарушается. Пульс замедлен или учащен, напряжен. Артериальное давление высокое. Отмечается непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Вследствие отека мозга и его оболочек может развиться ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и другие менингиальные симптомы. На глазном дне появляются геморрагии. Сознание проясняется очень медленно и по мере выхода из коматозного, а затем сопорозного состояния все более четко проявляются очаговые симптомы, которые зависят от локализации геморрагического очага Восстановление движений начинается с ноги, затем руки, причем движения вначале появляются в проксимальных отделах конечностей. Субарахноидальное кровоизлияние может наблюдать и у молодых людей, и даже и у детей. Причина – разрыв аневризмы сосуда головного мозга. Начало острое. Потери сознания может не быть. Момент кровоизлияния ощущается как «удар в голову», после чего возникает диффузная головная боль, рвота (может быть многократная), брадикардия и психомоторное возбуждение. Больной дезориентирован, пытается вскочить и бежать, несмотря не запреты. К концу первых суток появляется и нарастает менингиальный синдром (максимум к 3–4 суткам), к этому же времени температура тела поднимается до 38 0С и выше. Вопрос 10. Наркомания, отравление наркотическими препаратами: клиническая картина и принципы лечения. Эталон ответа: Наркомания – болезнь, вызванная систематическим употреблением средств, включенных в государственный список наркотиков, и проявляющаяся психической, а иногда и физической зависимостью от них. Опийная наркомания. Среди аптечных препаратов используются морфин, омнопон, промедол, дионин, кодеин и т. п. В подпольных лабораториях приготовляют героин и метадон, также кустарным способом делают различные вытяжки из мака, сырьем для которых служит млечный сок из головок незрелого растения или высушенные и измельченные головки. Затем развивается эйфория – повышенное настроение с чувством необыкновенного душевного и телесного комфорта. «Кайфом» стремятся насладиться в стороне от других. Молча сидят, предаваясь воспоминаниям, желанным мыслям. Сознание ясное. При передозировке наблюдаются оглушение, сопор, кома. Зрачки бывают как точки, не расширяются в темноте. Опьянение длится несколько часов, сменяется сонливостью. Каннабиноидная наркомания. Чаще всего курят гашиш, анашу, Легкое опьянение развивается через 5-15 мин от начала курения. Проявляется эмоциональными перепадами – от безудержного веселья до страха и ужаса. Эмоции заразительны: в компании участники могут крушить и ломать все вокруг; возникает потребность двигаться и общаться. Они энергично жестикулируют, приплясывают, отбивают ритм руками и ногами. Безудержно говорливы, с жаром говорят о пустяках. Опьянение длится до нескольких часов, при протрезвлении появляется голод. Первая стадия характеризуется психической зависимостью и проявляется возникновением потребности курить по 2–3 раза в день. Кокаиновая наркомания. Картина опьянения характеризуется как маниакальноподобное опьянение с выраженной эйфорией, повышенной самоуверенностью, ощущением раскрытия своих творческих возможностей. Собственные мысли кажутся необыкновенно глубокими и проникновенными. Возникает половое возбуждение. Вегетативные нарушения умеренны, проявляются сердцебиением, расширением зрачков, повышением артериального давления. Барбитуромания. Применяются в основном аптечные снотворные – производные барбитуровой кислоты, амитал-натрий использовался чаще всего. Сходную картину развития наркомании вызывало также снотворное – производное пиперидина – ноксирон, в настоящее время в нашей стране изъятый из употребления. Барбитуровое опьянение напоминает алкогольное. Беспричинное веселье, беспорядочная активность, бесцеремонность, развязность легко сменяются гневом и драчливостью. Раньше и сильнее, чем при алкогольном опьянении, нарушаются двигательные координации. Характерны: брадикардия, понижение артериального давления и температуры тела, расширение зрачков. Вопрос 11. Миастения: этиология, клиническая картина и принципы лечения. Миастенический криз. Эталон ответа: Миастения, астенический бульварный паралич характеризуется выраженной слабостью и утомляемостью мышц. При этом заболевании поражаются холинорецепторы постсинаптических мембран. В процесс может вовлекаться любая мышца тела, однако имеется тенденция к преимущественному поражению мышц лица, губ, глаз, языка, глотки и шеи. Этиология. Окончательно не выяснена. Возможны семейные случаи, но наследственный характер заболевания не доказан. Женщины заболевают чаще, чем мужчины. Наиболее часто болезнь начинается в возрасте 20—30 лет. Клинические проявления. Обычно проявляется утомляемостью мышц с сопутствующей слабостью, особенно глазных и мышц. Слабость глазных мышц приводит к диплопии и косоглазию, одно– или двустороннему птозу, наиболее выраженному к концу дня. Нередко отмечается слабость лицевой и жевательной мускулатуры. Трудности речи и глотания могут быть выявлены после более или менее длительного разговора и приема пищи. Возможны слабость и утомляемость мышц языка и носовой оттенок голоса. Может быть поражена и другая поперечнополосатая мускулатура конечностей и шеи, что приводит к генерализованной слабости. Определяется истощаемость сухожильных рефлексов. Лечение. Направлено на коррекцию относительного дефицита ацетилхолина и подавление аутоиммунного процесса. С целью компенсации расстройств нервно-мышечной передачи используют антихолинэстеразные средства: прозерин, оксазил, пиридостигмина бромид (местинон, калимин, амиридин). В тяжелых случаях вводят прозерин парентерально (1,5—2 мл 0,05 % раствора внутримышечно) за 20—30 мин до приема пищи. Прием больших доз антихолинэстеразных препаратов может привести к холинергическому кризу. Основными методами лечения этого криза являются отмена антихолинергических средств и повторное введение атропина (0,5 мл 0,1 % раствора внутривенно или подкожно). При миастеническом кризе, возникающем в результате недостаточной дозы антихолинэстеразных средств, срочно вводят прозерин внутривенно (0,5—1 мл 0,05 % раствора) и внутримышечно (по 2—3 мл через 2—3 ч). Оксазил может быть введен в свечах. Применяют также 5 % раствор эфедрина подкожно, препараты калия внутривенно. Больным производят интубацию или трахеостомию, переводят на ИВЛ. |