лечение пациентов неврологического профиля. Курс лекций ЛП невр. и псих. профиля. Протокол Председатель цмк и. Х. Канлоев Утверждаю
 Скачать 141.88 Kb.
|
|
Тема занятия: Принципы лечения ОНМК и дисциркуляторной энцефалопатии. Цель: ознакомить обучающихся с планом обследования пациента при данных заболеваниях, рассмотреть основные принципы лечения и определить тактику ведения пациента. План ОНМК: определение, этиопатогенез, классификация, клиническая картина, основные принципы лечения. Дисциркуляторная энцефалопатия: определение, этиопатогенез, классификация, клиническая картина, основные принципы лечения. ОНМК: определение, этиопатогенез, классификация, клиническая картина, основные принципы лечения. 1.Все острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) делятся на преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) и инсульты. 2.Под преходящими понимают такие расстройства мозгового кровообращения, клинические проявления которых исчезают в течение 24часов. Инсульт – это острое расстройство мозгового кровообращения со стойким нарушением функции мозга. К наиболее значимым факторам риска инсульта относят курение, злоупотребление алкоголем, артериальную гипертонию, атеросклеротический стеноз сонных артерий, гиперхолестеринемию, заболевания сердца и сахарный диабет. Любой инсульт – это кульминация хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК) явной или скрытой. ХНМК – это медленно и постепенно нарастающий дефект мозгового кровообращения. Причиной ХНМК являются гипертоническая болезнь, атеросклероз мозговых сосудов, стеноз сосудов (например, синдром позвоночной артерии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника), реже артериальная гипотония, болезни крови. В I стадии ХНМК (неврозоподобная) наблюдаются умеренные головные боли, снижение памяти и внимания, повышенная слезливость. Трудоспособность не нарушена. Во II стадии люди становятся взрывчатыми, неуживчивыми в коллективе, память снижена, могут быть грубые ошибки в работе, есть определенное снижение критики к своему состоянию. Именно в этой стадии могут периодически наблюдаться кризовые состояния: ТИА – транзиторные ишемические атаки. Церебральные сосудистые кризы (ГЦК – гипертонический церебраль-ный криз). В том и другом случае клинические проявления исчезают за 24 часа, но при ГЦК преобладает общемозговая симптоматика, а при ТИА – очаговая. Инсульты бывают геморрагические и ишемические. Геморрагический инсульт – кровоизлияние вследствие нарушения целостности сосудистой стенки (разрыв сосуда), в этом случае в мозге наблюдается гематома. Кровь может излиться в мозговое вещество (паренхиматозное кровоизлияние) в оболочки мозга (субарахноидальное кровооизлияние), в мозговые желудочки (вентрикулярное). Паренхиматозное кровоизлияние. Этиология. гипертоническая болезнь (80—85% случаев). атеросклерозом, заболеваниями крови, воспалительными изменениями мозговых сосудов, интоксикацией, авитаминозами и другими причинами. Паренхиматозное кровоизлияние чаще наблюдается у людей среднего возраста. Клиника. В клинике кровоизлияний в мозг выделяют три периода: острый, восстановительный и резидуальный (период остаточных явлений). Острый период характеризуется общемозговыми симптомами. Заболевание начинается днем, остро, без предвестников, с развития коматозного состояния, характеризующегося полной утратой сознания, отсутствием активных движений, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством жизненно важных функций, а также чувствительной и рефлекторной сфер. При осмотре больного отмечается гемиплегия. Парализованные конечности при поднятии падают. Глубокие рефлексы не вызываются. На парализованной конечности отмечается симптом Бабинского, иногда и другие пирамидные знаки. Глаза и голова повернуты в противоположную очагу сторону (“больной смотрит на очаг). Носогубная складка на стороне поражения сглажена, угол рта опущен, при дыхании щека “парусит”. Часто бывает рвота. Дыхание нарушается. Пульс замедлен или учащен, напряжен. Артериальное давление высокое. Отмечается непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Вследствие отека мозга и его оболочек может развиться ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и другие менингиальные симптомы. На глазном дне появляются геморрагии. Сознание проясняется очень медленно и по мере выхода из коматозного, а затем сопорозного состояния все более четко проявляются очаговые симптомы, которые зависят от локализации геморрагического очага Восстановление движений начинается с ноги, затем руки, причем движения вначале появляются в проксимальных отделах конечностей. Субарахноидальное кровоизлияние может наблюдать и у молодых людей, и даже и у детей. Причина – разрыв аневризмы сосуда головного мозга. Начало острое. Потери сознания может не быть. Момент кровоизлияния ощущается как «удар в голову», после чего возникает диффузная головная боль, рвота (может быть многократная), брадикардия и психомоторное возбуждение. Больной дезориентирован, пытается вскочить и бежать, несмотря не запреты. К концу первых суток появляется и нарастает менингиальный синдром (максимум к 3–4 суткам), к этому же времени температура тела поднимается до 38 0С и выше. Ишемический инсульт (инфаркт мозга). Возникает вследствие частичного или полного прекращения притока крови к мозгу, что может быть обусловлено тромбозом, эмболией сосуда, резким падением артериального давления, стойким сосудистым спазмом или стенозом сосуда. Ишемический инсульт более характерен для пожилых людей, возникает на фоне атеросклероза мозговых сосудов, артериальной гипертонии, болезней сердца при повышенной свертываемости крови. Очень характерно наличие предвестников (головная боль, головокружение, кратковременные расстройства сознания) за 2–3 недели до инсульта. Ишемический инсульт может произойти в любое время суток, однако чаще это происходит ночью во время сна или сразу после него. Развивается постепенно, часто на фоне нормального или даже пониженного АД, ослабленного пульса, нормальной температуры тела и бледности кожных покровов. В момент развития инсульта, а нередко и после него, сознание сохраняется, головная боль отсутствует, оболочечных симптомов нет. Состояние бывает тяжелым при обширных инфарктах мозга, и тогда его трудно отличить от паренхиматозного кровоизлияния. Появляются парезы конечностей, присоединяются расстройства чувствительности, координации, парезы ЧМН, а при левополушарных ишемиях – афазии. Если заболевание начинается в бодрствующем состоянии, нарушения мозговых функций наступают обычно не сразу. Больные ощущают, например, затруднение в произношении слов, но еще могут разговаривать. Постепенно речь становится все менее разборчивой и, наконец, может развиться дизартрия. Нередко возникают парестезии в руке, постепенно распространяемые на лицо, туловище, ногу. 3.Малый инсульт. Отличается благоприятным течением, в большинстве случаев является ишемическим. Наиболее частыми его причинами являются атеросклероз и гипертоническая болезнь. Диагноз «Малый инсульт» устанавливается, если общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика исчезают в течение 3х недель (21 день). Первая помощь при инсульте. После того, как Вы вызвали "Скорую", до приезда врача сделайте следующее: Уложите больного на высокие подушки, чтобы голова была приподнята над уровнем постели примерно на 30 градусов; Откройте форточку или окно, чтобы в помещение поступал свежий воздух; Снимите стесняющую одежду, расстегните воротничок рубашки, тугой ремень или пояс; Измерьте артериальное давление; Если оно повышено, дайте лекарственный препарат, который больной обычно принимает в таких случаях; Если лекарства под рукой нет, опустите ноги больного в умеренно горячую воду; При первых признаках рвоты поверните голову больного на бок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути, и подложите под нижнюю челюсть лоток; Попытайтесь как можно тщательнее очистить от рвотных масс полость рта; Если лекарства под рукой нет, опустите ноги больного в умеренно горячую воду; При первых признаках рвоты поверните голову больного на бок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути, и подложите под нижнюю челюсть лоток. Попытайтесь как можно тщательнее очистить от рвотных масс полость рта. Помните, что инсульт легче предупредить, чем лечить, при признаках нарушения мозгового кровоснабжения необходимо пройти специальное обследование, позволяющее выявить факторы риска инсульта и предупредить его появление. Даже в коматозном состоянии можно определить симптомы очагового повреждения полушарий большого мозга, промежуточного и среднего мозга, моста или продолговатого мозга. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОНМК 1. Артериальная гипертензия в момент осмотра есть нет 0,5–1 мл 1% гемитона (клофелина) внутривенно с 10–20 мл физ. раствора или рауседил 1,0% 2 мл внутривенно. эффект в течение 30–40 минут есть нет прекратить введение арфонад 35 мл – 0,1% гипотензивных средств. (150–250 мг) + 100–150 5% глюкозы внутривенно капельно. 2. Синдром внутричерепной гипертензии есть нет 1) лазикс 1% 2 мл внутривенно 2) эуфиллин 2,4% 10 мл внутривенно эффект в течение 30 минут есть нет прекратить введение маннитол 15% – 50 мл противоотечных средств внутривенно капельно хлорид натрия 4% 50 мл. 3. Синдром гипертермии есть нет 1) реопирин 4% 5,0 внутримышечно пузырь со льдом на область сонных артерий. 4. Синдром нарушения сердечной деятельности коллапс есть нет норадреналин 0,1% 0,3 мл 1) строфантин 0,05% 0,3 мл на 10 мл физ. раствора за 3–5 внутривенно; мин. внутривенно; 2) сульфокамфокаин 2–3 мл 200–300 мл полиглюкина внутримышечно. внутривенно капельно; 3) 50–100 мг гидрокортизона. пароксизмальноя тахикардия есть нет новокаинамид 10% 5 мл на 10 мл физ. раствора за 3–5 мин. 5. Синдром психомоторного возбуждения есть нет седуксен 0,5% 2 мл внутривенно или ГОМК 20% из расчета 50 мг/кг. Следует помнить, что нельзя снижать АД резко (больше, чем на 1/3) т.к. это может привести к ишемии мозговой ткани. Пациент укладывается на носилки, при транспортировке по лестнице следить, чтобы голова и ноги больного находились на одном уровне. Госпитализация в неврологической стационар, где для уточнения диагноза проводят люмбальную пункцию (либо ангиографию, КТ, МРТ), после чего приступают к дифференцированному лечению. В остром периоде геморрагического инсульта контролируется и корректируется высокое АД гипотензивными препаратами. В течение нескольких дней назначают спазмолитики, в том числе ниматоп-С внутривенно (снимает ангиоспазм за секунды), коагулянты (аминокапроновая кислота, дицинон, этамзилат натрия), диуретики (глицерин внутривено или внутрь на фруктовом соке, лазикс, диакарб), для улучшения реологических свойств крови в течение 10 дней назначают актовегин или сермион, ноотропные препараты (церебролизин, ноотропил). Пациент находится на строгом постельном режиме в течение 4 недель, показан полный физический и психический покой. Обязательно клизмы (чтобы не было потуг на судне), запрещается смеяться. С первых дней назначают антибиотики для профилактики гипостатистических пневмоний (кроме пенициллина, т.к. он усиливает кровоточивость). В остром периоде ишемического инсульта Строгий постельный режим назначается не менее, чем на 2 недели, затем постепенная активизация в пределах постели. С первых дней назначают антибиотики для профилактики пневмоний. Назначаются препараты, улучшающие реологические свойства крови: кавинтон, трентал, стугерон (циннаризин), курантил. В течение 7–10 дней внутривенно капельно вводят раствор реополиглюкина или реоглюман (метод гемодиллюции), используют ноотропные препараты, спазмолитики, антиоксиданты (препараты, увеличивающие устойчивость мозговой ткани к гипоксии – ноотропные препараты, витамин Е). Некоторым пациентам назначают антикоагуляторы (прямого действия – гепарин, непрямого – фенилин, синкумар). Острый период при мозговых инсультах оценивается сроком в 1 месяц затем ранний восстановительный период до 3 месяцев и поздний восстановительный – до 1 года. Пациенты с аневризмами сосудов головного мозга подлежат нейрохирургическому лечению из-за высокой вероятности повторного кровоизлияния. Реабилитация пациентов начинается с первых дней лечения, по истечении острейшего периода (7–10 дней). За пациентом осуществляется ежедневный уход, который включает в себя общегигиенические мероприятия, профилактику застойных явлений в легких (проветривание палаты, дренажные положения в постели, дыхательная гимнастика, оксигенотерапия, массаж), профилактику пролежней (смена положения тела через каждые 2 часа, подкладывание ватно-марлевых кругов под места наибольшего сдавления тканей, обработка кожи камфорным спиртом, массаж), профилактику позы. Вернике – Манна (руку укладывают в положении разгибания и супинации, ногу чуть сгибают в коленном суставе, а стопу в положении максимального разгибания прислоняют без лишнего надавливания к упору с гладкой поверхностью), профилактику гипокинезий и болей в конечностях (во всех суставах каждые 3 часа производят по 10–20 пассивных движений), профилактику тромбоэмболий (при наличии тромбофлебита нижних конечностей используют бинтование эластичным бинтом от стопы до верхней трети бедра), а также кормление пациента (если пациент в сознании – кормить с первого дня, используя фруктовые соки и детские питательные смеси. Со 2–3 дня диету расширяют, постепенно вводя продукты, обеспечивающие регулярную работу кишечника. Если пациент без сознания – первые два дня кормить парентерально, вводя жидкости, содержащие электролиты, 5% раствор глюкозы, плазмозаменяющие растворы, белковые, липидные и аминокислотные смеси.. Далее – кормление через назогастральный зонд естественными продуктами и энпитами, которые разводят до консистенции жидких сливок, подогревают смесь до 400 и вводят по 50–150 мл 4–5 раз в сутки. Жидкость внутрь из расчета 30 мл/кг в сутки). Дисциркуляторная энцефалопатия: определение, этиопатогенез, классификация, клиническая картина, основные принципы лечения. ХРОНИЧЕСКАЯ ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Возникает на фоне атеросклероза мозговых сосудов или гипертонической болезни и проявляется дисциркуляторной энцефалопатией. ДЭП характеризуется мелкоочаговыми диффузными изменениями в мозге, обусловленными недостаточностью мозгового кровообращения. 1 стадия (умеренная) Больные жалуются на быструю утомляемость, рассеянность, головную боль, снижение памяти, особенно на имена и недавние события, все эти проявления усиливаются при умственных нагрузках. Снижение работоспособности нарастает во второй половине дня. Беспокоит шум в голове, ушах. Сон тревожный с частыми пробуждениями, мало освежает. Больные становятся раздражительными, слезливыми. Появляется неуверенность, стойкое снижение настроения, может развиться депрессия. Снижения интеллекта нет, нарушения памяти, внимания, гнозиса, праксиса - умеренны и компенсированы удлинением времени действия или повторами. Используя имеющиеся профессиональные стереотипы больные справляются с работой и профессиональная оценка коллег может быть лучше собственной и ожидаемой по данным медицинского обследования. Однако серьезное переобучение, переквалификация невозможны. 2 стадия (выраженная) Жалобы отступают на второй план, по сравнению с объективными данными. Часто идет переоценка своего состояния за счет снижения критики, имеются элементы благодушия. Больной утверждает, что все делает прекрасно, а к нему просто необъективны. Грубо снижается память, портится характер, появляется взрывчатость, обидчивость, грубость. Снижается интеллект, сужается круг интересов.Неврологические изменения проявляются псевдобульбарным синдром, асимметрией рефлексов, патологическими знаками, нарушениями координации (больной становится неуклюжим), паркинсоническим синдром. 3 стадия (резко выраженная) Жалоб нет. Деменция. Нуждаются в уходе. При ДЭ важно как можно дольше сохранить максимально возможный уровень активной деятельности, например работа. Так часто после утраты привычного трудового ритма больные совершенно декомпенсируются. Лечение. Ангиопротекторы (продектин, доксиум), антиагреганты (аспирин, трентал), ноотропы (пирацетам, глицин). По показаниям проводится коррекция липидного обмена и гипотензивная терапия (диуретики, блокаторы кальциевых каналов). Вопросы для самоконтроля: Дайте определение понятию «ОНМК». Проведите дифференциальную диагностику инсультов. Перечислите меры неотложных мероприятий при ОНМК. Основные методы лечения ДЭП. Домашнее задание: Работа с лекционным материалом, учебниками, справочниками и другими источниками информации по теме занятия; Выписка рецептов по темам занятий. Составление тематических кроссвордов по теме занятия. Занятие №3 |