лечение пациентов неврологического профиля. Курс лекций ЛП невр. и псих. профиля. Протокол Председатель цмк и. Х. Канлоев Утверждаю
 Скачать 141.88 Kb.
|
|
Тема занятия: Принципы лечения депрессий и маниакально-депрессивного психоза. Цель: ознакомить обучающихся с планом обследования пациента при данных заболеваниях, рассмотреть основные принципы лечения и определить тактику ведения пациента. План Депрессии: определение, классификация, клиническая картина, основные принципы лечения. Маниакально-депрессивный психоз: определение, классификация, клиническая картина, основные принципы лечения. Депрессии: определение, классификация, клиническая картина, основные принципы лечения. Депрессия — это угнетенное, пессимистическое, печальное настроение, которое может углубляться до степени выраженного уныния, тоски неопределенным чувством безысходности и какого-то грозящего несчастья, а также физически тягостными ощущениями «душевной боли». Начальная стадия депрессии характеризуется изменением самочувствия в виде снижения общего аффективного тонуса, часто с ощущением усталости, слабости, бессилия, появлением «головных болей», «сердцебиений». Нарушается сон (ранние пробуждения), появляется особая сентиментальность, слезливость. Снижение биотонуса проявляется субъективным ощущением скуки, лени, вялости, слабости, хандры, дискомфорта и др. Одним из ранних признаков развивающейся депрессии является утрата чувства радости, неспособность развеселиться, с прежней увлеченностью заниматься любимыми делами. Появляются склонность к пессимистической оценке своих возможностей, утрачивается свойственное этим лицам чувство перспективы, уверенности в себе. Некоторые больные отмечают исчезновение прежних привычек, например резко бросают курить, это иногда может быть одним из первых признаков депрессии. Тоска или тревога здесь еще недостаточно дифференцированы, периодически может появляться «щемление в груди». Циклотимическая стадия депрессии сопровождается углублением, нарастанием подавленности, депрессивный аффект становится более отчетливо выраженным, более дифференцированным. Заметнее проявляются все компоненты «депрессивной триады». Многообразные субъективно ощущаемые проявления депрессии сводятся к тягостному самочувствию (телесный дискомфорт), ослаблению яркости эмоциональных реакций, более очевидному снижению побуждений, скованности движений. Голос больных становится менее звучным, приглушенным, теряет полную гамму обертонов, больные говорят тише, чем обычно, они не сразу подбирают нужное выражение в разговоре, что в известной мере затрудняет легкость и естественность общения. Очевидными становятся главные симптомы депрессии: на передний план выступает сниженное настроение, которое ощущается как явная «тоска», появляется смутная тревога, еще больше мешает телесный дискомфорт, более заметным становится снижение побуждений. У большинства больных развиваются сверхценные образования, которые полностью соответствуют основному гипотимическому аффекту — идеи стыда, чрезмерного переживания моральной ответственности за свои поступки, сниженная самооценка собственного «Я» с мыслями о своей малоценности, неприглядности, непригодности к работе, к семейной жизни, с принижением той роли, которую они играют в глазах окружающих. Меланхолический тип простой депрессии характеризуется углублением всех компонентов депрессии циклотимической. При этом больные говорят об очень сильных чувствах тоски, тревоги, их сочетании (что бывает гораздо чаще), о переживании утраты своих способностей. У них «нет чувств» ( «чувство бесчувствия»), «нет желаний», «нет памяти» (резкое торможение ассоциативного процесса), они «полностью окаменели», «поглупели». Сознание наполнено тягостными ощущениями (витальной тоской, невыносимой тревогой, чувством сжатости, напряжения), преобладают мысли о полной и окончательной безысходности состояния, разнообразные опасения. Внутренний мир больных представляет собой замкнутое пространство тягостных переживаний утраты и изменения присущих обычному здоровому человеку качеств. У больных в таких случаях уже не обнаруживаются суточные колебания настроения, они переживают глубокие страдания, определяют свое состояние как невыносимую «пытку», «муку», «беспросветность». Сверхценные идеи малоценности временами перерастают в бредовые утверждения, а затем, при еще большем углублении депрессии, бредовые идеи становятся устойчивыми. При классической меланхолии характерен такой внешний облик больных: застывшая поза с выражением полной безнадежности во всем облике — опущенные плечи, сгорбленная фигура, руки беспомощно опущены либо прижаты к туловищу. Пациенты часами и днями неподвижно сидят на одном и том же месте с опущенной головой, сдвинутыми вместе коленями, прижатыми к туловищу руками, они как будто стараются занять как можно меньше места. Цвет кожных покровов бледный, руки холодные, иногда синюшные. Кожа сухая, нередко шелушится, отделение пота задержано. Лицо у таких больных имеет также весьма характерный вид — цвет его бледно-серый, часто с синюшным оттенком в области носа. Тургор кожи заметно понижен, часто образуются морщины, из-за чего кожа становится более дряблой и свисает. Брови сдвинуты к переносице и принимают своеобразное косое положение — обычно внутренний их угол приподнят, а наружный конец опущен. В силу длительного сокращения лобных мышц на лбу формируется подобие буквы «омега». Необычен плач меланхоликов — слез нет, лицо остается сухим. Больные судорожно всхлипывают, мимика соответствует плачу, но поскольку слез нет, настоящего плача не получается. Больные в меланхолической стадии депрессии выглядят постаревшими, у них отмечаются повышенная ломкость ногтей, выпадение волос, значительное снижение массы тела. Характерна тенденция к запорам, у женщин нарушается менструальный цикл, часто появляется аменорея. Аппетит утрачен, больные едят через силу. Речь больных тихая, едва слышимая, односложная, голос глухой, монотонный. Тоска «давит на грудь», чаще локализуется в области сердца, тревога — за грудиной. Субъективные ощущения при «тоске» различны — сжатие, сдавливание, резкая щемящая боль, «грудь разрывает», «душа растерзана тоской». Нередко возникают ощущения холода в руках и ногах, шум и тяжесть в голове, вялость и слабость во всем теле. Безысходность, непоправимость — основные чувства, владеющие такими больными. Дальнейшее углубление и усложнение депрессии приводит к формированию бредовой психотической депрессии. Больные считают себя ни к чему не пригодными, ни на что не способными, им кажется, что они поглупели, превратились в слабоумных идиотов, сделались ничтожными, гадкими, противными, вообще достойными всеобщего презрения людьми, от которых все стараются отвернуться с омерзением и негодованием. Подобные больные обвиняют себя в самых ужасных преступлениях, вменяют себе в вину гибель семьи, всех знакомых, а может быть, даже всего мира (бред громадности Котара). Когда-либо совершенный ничтожный проступок больные раздувают до степени тяжелого преступления, но чаще обвиняют себя в мнимых преступлениях. Витальная депрессия в клинике аффективных расстройств непсихотического уровня обычно проявляется невыраженными признаками меланхолии с беспричинными пессимизмом, унынием, подавленностью. В статусе больных в утренние часы появляются тоска, тревога, чувство вины. В отличие от «большой» депрессии, эти расстройства не столь стойки и продолжительны. Хотя в отдельных случаях в картине болезни формируются сверхценные образования, соответствующие депрессивному знаку аффекта; обычно заниженная самооценка с представлениями о собственной никчемности, непригодности к профессиональной деятельности или семейной жизни не достигает уровня овладевающих представлений и сосуществует с конкурирующими идеями, которые отражают реальное положение дел. Апатическая депрессия. В клинической картине преобладают снижение побуждений и падение жизненного тонуса. Депрессия начинается с появления чувства отрешенности от прежних желаний, отмечаются безучастность ко всему окружающему и собственному положению, Азафен ослабляет депримирующие эффекты резерпина, усиливает действие фенамина и 5-окситриптофана, но в отличие от других трициклических антидепрессантов [2], практически не обладает холинолитической активностью [2] кардиотоксичностью. Препарат назначают в дозе 25-50 мг/сут, которую затем ежедневно увеличивают на 25-50 мг до средней терапевтической, которая составляет 150-200 мг/сут (максимальная терапевтическая доза составляет 400 мг/сут). Маниакально-депрессивный психоз: определение, классификация, клиническая картина, основные принципы лечения. Маниакально-депресивный психоз (МДП) Депрессивные состояния склонны к затяжному течению (терминологически о депрессии начинают говорить при длительности состояния более 6 мес.). МДП – заболевание с периодическим течением, при котором чередуются маниакальное и лепрессивное состояние. Депрессивная фаза (стадия) Триада симптомов Болезненно сниженное настроение (гипотимия) в течение более 2 недель. Дифференцировать с «обычной печалью» можно по следующим признакам: Агедония – утрата способности переживать положительные эмоции или пртупление положительных эмоций («и оргазм уже не тот, что был…»). Витализация аффекта – эмоциональное состояние выражается в определенных физических ощущениях. Пример – ощущение «камня на душе». Больные сами подчеркивают качественное отличие гипотимии от «бытовой печали». Субъективные переживания: жалобы на трудности при подборе слов и формировании фраз в разговорной речи. Пациенты характеризуют свое состояние как «пустая голова», «вялые, тягучие мысли». Внешний вид больного депрессией характеризуется феноменом «ураганного старения»: если вы видели пациента до начала депрессивной фазы МДП, вам покажется, что он постарел на несколько лет. Причины такого изменения внешности: скорбная мимика, нарушение тонуса и тургора тканей лица. После выхода из депрессивной фазы пациент снова «молодеет». Суицидальные мысли. Суициды отличаются жестокостью и имеют целью именно самоубийство, а не психологический шантаж окружающих. Обычно пациенты прыгают из окон верхних этажей, вешаются, без единого звука разжевывают себе язык. Только при МДП и шизофрении встречаются расширенные суициды – убийство вместе с собой своих близких. Возможный мотив: «Если я ничтожество, как я могу родить достойных детей?». Маниакальная фаза (стадия) Также имеется триада симптомов. Гипертимия – болезненно приподнятое настроение, часто заразительное (гипертимик может расшевелить даже пациента в депрессивной фазе МДП). Нарушается способность к адекватному реагированию: на известие о смерти близких такой человек может прореагировать спокойной улыбкой или даже не обратить на это внимания. Болезненно ускоренный темп мышления. Речь напоминает скороговорку, фразы обрываются на середин, речь «не поспевает за мыслями». Появляется формальная способность к стихосложению: пациент рифмует строчки, однако высокой художественной ценностью эти стихи не отличаются. Двигательное возбуждение. Принципы лечения больных с МДП Для купирования манииакальной фазы выбирается одна из следующих групп: классические нейролептики (галоперидол; не вводить аминазин, т.к. он вызвает депрессию), атипичные нейролептики (рисполент, сероквель), соли лития. Купирование депрессивной фазы: антидепрессанты гетероциклические (амитриптилин, имиграмин) и новго поколения (прозек, регулируют обратный захват серотонина, имеют меньше побочных эффектов). Профилактика (превентивная терапия) А) При монополярном варианте (отсутствие фазности) депрессию лечат антидепрессантами. Б) Биполярный вариант лечится нормотимиками. К нормотимикам относят: соли лития, финлексин (карбомазепин), соли вальпроевой кислоты (депакин). Мания Мания (от греч. — сумасшествие, неистовство) представляет прямую противоположность депрессии. Характерными чертами маниакального состояния (гипертимии) являются повышенное (экспансивное) настроение, ускорение течения идей, ассоциаций, а также двигательное возбуждение. Простая мания —Свое самочувствие больные называют «отличным», «замечательным», «прекрасным», «праздничным», «великолепным», настроение — «жизнерадостным». Они поют, шутят, пританцовывают, ощущают прилив неиссякаемой энергии, испытывают жажду неутомимой деятельности. Самооценка еще более повышается — они талантливы, могут писать стихи, сочинять музыку, могут справиться с любой работой, любым заданием. Внешние проявления мании также довольно демонстративны, ярки — больные выглядят оживленными и радостными, экспансивными, задорными, громко смеются по незначительному поводу, легко острят, шутят, наряжаются празднично, по моде, много говорят, жестикулируют. Они постоянно чем-то заняты, выдумывают что-то новое, постоянно что- то делают, однако ничего не доводят до конца. Дома активно занимаются переустройством быта, покупают новые вещи, мебель, затевают перестановки, ремонт, покупают новую одежду, преподносят подарки, часто даже малознакомым людям, проявляют особую щедрость, быстро растрачивают деньги, легко «залезают» в долги, одалживают деньги у знакомых, говорят о том, что хотят всем делать добро. В общении с людьми заметно снижается присущая им ранее деликатность, тактичность, обнаруживается склонность к фамильярности. Больные легко вступают в любовные связи, много и не к месту говорят на эротические темы, устраивают застолья по ничтожному поводу или без всякого повода, пускаются в «загулы», кутежи, многие начинают злоупотреблять алкоголем. Вопросы для самоконтроля: Перечислите причины депрессий. Какие фазы выделяют в развитии маниакально-депрессивного психоза ? Классификация депрессий. Какие антидепрессанты и нейролептики Вы знаете ? Опишите меланхолический тип депрессии. Принципы лечения маниакально-депрессивного психоза. Домашнее задание: Работа с лекционным материалом, учебниками, справочниками и другими источниками информации по теме занятия; Выписка рецептов по темам занятий. Составление тематических кроссвордов по теме занятия. Занятие №9 Тема занятия: Принципы лечения алкоголизма. Цель: ознакомить обучающихся с планом обследования пациента при алкоголизме, рассмотреть основные принципы лечения и определить тактику ведения пациента. План Алкоголизм: определение, классификация, клиническая картина. Основные принципы лечения алкоголизма. Алкоголизм: определение, классификация, клиническая картина. Алкоголизм – хроническая болезнь, которая развивается в результате длительного злоупотребления спиртными напитками с патологическим влечением к ним, что обусловленно психической, а затем и физической зависимостью от алкоголя. Алкоголизм – расстройство не психотическое, но при этом заболевании могут возникать психозы. Их причиной служит как хроническое отравление самим алкоголем, так и нарушения метаболизма, вызванные им, в особенности функций печени. Алкогольное опьянение проявляется разнообразными психическими, неврологическими и соматическими нарушениями, тяжесть которых зависит не только от дозы алкоголя, но и от скорости его всасывания из желудочно-кишечного тракта, а также от чувствительности к нему организма. Алкоголь всасывается в желудке и в тонком кишечнике. Стадии алкоголизма Первая стадия (стадия психической зависимости). Главным среди начальных признаков является патологическое влечение к алкоголю. Придумываются поводы, изыскиваются компании, всякое событие прежде всего рассматривается как причина для выпивки. Отмечается повышение толерантности к алкоголю, минимальной дозы, способной вызывать легкое опьянение, и наоборот, максимальной дозы, не вызывающей его. После продолжительного перерыва в выпивках толерантность может падать. Отмечается выпадение из памяти отдельных периодов опьянения, во время которых сохранялась способность действовать. Вторая стадия (физической зависимости). Основным признаком II-й стадии является физическая зависимость от алкоголя. Систематическое поступление алкоголя в организм становится необходимым условием для поддержания постоянства внутренней среды организма. Компульсивное влечение основывается на физической зависимости, сравнимо с голодом и жаждой, алкоголь становится насущной потребностью, его отсутствие вызывает болезненные расстройства. Беспричинная тревога, раздражительность сочетаются с бессонницей или беспокойным сном и кошмарными сновидениями. Характерны: мышечный тремор, чередование озноба и проливного пота, жажда и утрата аппетита. Почти все алкоголики жалуются на головную боль и сердцебиение, повышение артериального давления. В запущенных случаях алкоголизма может развиваться алкогольный делирий (белая горячка и судорожные припадки). Абстинентный синдром начинается через 12–24 ч после выпивки, его продолжительность зависит от тяжести – от 1–2 суток до 1–2 недель. Истинные запои – крайняя форма алкоголизма, Им предшествует аффективная фаза: депрессия сочетается с беспокойством и не удержимым желанием подавить тягостное состояние при помощи алкоголя. Запой обычно продолжается в течение нескольких сутокЗапой зачастую завершается полным отвращением к алкоголю, один только вид которого вызывает тошноту и рвоту – аверсионный синдром. На II стадии становятся выраженными изменения личности. Акцентуация черт характера у подростков и молодежи может происходить уже на I стадии алкоголизма. Как правило, развивается алкогольная жировая дистрофия печени, которая выступает из-под реберной дуги, болезненна при пальпации. Может развиваться хронический алкогольный гепатит. Алкоголизм вызывает развитие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Третья стадия (алкогольной деградации). Первоначально уменьшается разовая доза алкоголя, опьянение наступает от маленькой рюмки, а суточная доза уменьшается позднее. Больные переходят от крепких напитков к более слабым, обычно к дешевым винам. Перерыв в приеме алкоголя приводит к тяжелым явлениям абстиненции с бессонницей, тревогой, страхом, к выраженным неврологическим и соматическим нарушениям. В некоторых случаях во время абстиненции может развиться делирий или судорожный припадок. Алкогольная деградация – однообразное изменение личности, при котором утрачиваются эмоциональные привязанности, больные становятся безразличными к близким, пренебрегают самыми элементарными моральными и этическими принципами, правилами общежития, некритически относятся к своему поведению. Практически во всех случаях развиваются циррозы печени и выраженные кардиомиопатии. На III стадии болезни алкогольные психозы значительно учащаются, делирии являются повторными. Характерен острый и хронический слуховой галлюциноз, а также энцефалопатические психозы. Основные принципы лечения алкоголизма. Устранение психической зависимости. Подавление влечения основывается на выработке условного рвотного рефлекса на вид, вкус и запах алкоголя или страха перед его употреблением вследствие необычно тягостного действия. Сенсибилизирующая терапия основывается на регулярном приеме антабуса (тетурам, эспераль), под действием которого в организме угнетается фермент ацетальдегидрооксидаза. При попадании в организм алкоголя препарат дает преходящий токсический эффект в виде чувства нехватки воздуха, страха смерти, резкого сердцебиения, тошноты, покраснения лица. В редких случаях возникают тяжелые осложнения: гипертонические кризы, приступы стенокардии, коллапсы, судорожные припадки. Психотерапия считается одним из наиболее действенных методов. Дезинтоксикация проводится при помощи капельных внутривенных вливаний гемодеза, реополиглюкина, 5 %-ной глюкозы, тиоловых препаратов, витаминов – тиамина, пиродоксина, аскорбиновой кислоты. При тревоге и беспокойстве используются реланиум, сонапакс, хлорпротиксен, рисполепт, в случаях, когда тревога сочетается с депрессией – амитриптилин или коаксил. При бессоннице – реладорм. При выраженных вегетативных расстройствах – грандаксин или пирроксан. При ярких галлюцинациях (угроза развития алкогольного делирия) необходимо использовать тизерцин. Вопросы для самоконтроля: Что такое алкогольный делирий ? Перечислите причины и первоначальные симптомы алкоголизма. В чем особенность развития стадии алкогольной деградации ? Общие принципы лечения алкоголизма. Домашнее задание: Работа с лекционным материалом, учебниками, справочниками и другими источниками информации по теме занятия; Составление терминологического словаря по теме занятия. Составление фармакологических таблиц по теме занятия. Занятие №10 |