лечение пациентов неврологического профиля. Курс лекций ЛП невр. и псих. профиля. Протокол Председатель цмк и. Х. Канлоев Утверждаю
 Скачать 141.88 Kb.
|
|
Тема занятия: Принципы лечения эпилепсии, цефалгии и нейроциркуляторной дистонии. Цель: ознакомить обучающихся с планом обследования пациента при данных заболеваниях, рассмотреть основные принципы лечения и определить тактику ведения пациента. План Эпилепсия: определение, этиопатогенез, классификация, клиническая картина, основные принципы лечения. Цефалгия, нейроциркуляторная дистония: определение, этиопатогенез, классификация, клиническая картина, основные принципы лечения. Эпилепсия: определение, этиопатогенез, классификация, клиническая картина, основные принципы лечения. Эпилепсия – хронически протекающее заболевание, вызванное поражением центральной нервной системы, проявляющееся различными пароксизмальными состояниями и довольно частыми изменениями личности. При неблагоприятном течении приводит к своеобразному так называемому эпилептическому слабоумию. Клинические проявления 1. Припадки. 2. Так называемые психические эквиваленты припадков (то и другое пароксизмального характера). 3. Изменения личности (длительное, стойкое, прогрессирующее нарушение). Припадки Наряду с большим судорожным припадком (Grand mal) при эпилепсии бывают и так называемые малые припадки (Pti-mal). Это кратковременное выключение сознания, чаще всего длящееся несколько секунд, без падения. Обычно оно сопровождается вегетативной реакцией и небольшим судорожным компонентом. Очень близок к малому припадку (многие авторы их не разделяют) другой встречающийся при эпилепсии симптом: абсанс – очень кратковременное выключение сознания, без всякого судорожного компонента. Большой судорожный припадок. В развитии большого судорожного припадка различают несколько стадий: предвестников, ауры, фазы тонических и клонических судорог, постприпадочной комы, переходящей в сон. За несколько дней или часов до припадка у части больных наблюдаются предвестники: головная боль, чувство дискомфорта, недомогания, раздражительность, пониженное настроение, снижение работоспособности. А у р а (дуновение) –. это уже начало самого припадка, но сознание еще не выключено, поэтому аура остается в памяти больного. Аура может носить галлюцинаторный характер. Т о н и ч е с к а я ф а з а. Внезапно наступают потеря сознания, тоническое напряжение произвольной мускулатуры, больной падает, как подкошенный, прикусывает язык. Останавливается дыхание, бледность кожных покровов сменяется цианозом, отмечаются непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Зрачки на свет не реагируют. Продолжительность тонической фазы не более одной минуты. К л о н и ч е с к а я ф а з а. Появляются различные клонические судороги. Восстанавливается дыхание. Изо рта выделяется пена, часто окрашенная кровью. Длительность этой фазы 2 – 3 мин. Постепенно судороги стихают, и больной погружается в коматозное состояние, переходящее в сон. После припадка может наблюдаться дезориентировка, олигофазия.и исчезают и т. д. Малый эпилептический припадок проявляется кратковременной потерей сознания. Больной не падает, а продолжает сидеть или стоять в зависимости от того, в каком положении его застал приступ. Лицо обычно бледнеет, взгляд устремляется вдаль, зрачки расширяются и не реагируют на свет. Иногда возникает непроизвольное подергивание в мышцах или поворот головы в сторону. Припадок длится от нескольких секунд до полминуты. Во время припадка больной внезапно прекращает работу или разговор — абсанс (от франц. absens—отсутствие), но сразу же возобновляет по окончании припадка, не замечая, что с ним произошло, такие приступы в течение долгого времени не замечаются окружающими. Джексоновская, или парциальная, эпилепсия характеризуется приступами клонических судорог, возникающих в определенных группах мышц и распространяющихся в известной последовательности, соответствующей расположению двигательных центров в предцентральной извилине. Приступ парциальной эпилепсии протекает без потери сознания. Иногда после припадка отмечается временный парез конечности, в которой наблюдались судороги. Периодически судорожные сокращения распространяются на большое количество мышц и на высоте приступа больной теряет сознание, т. е. возникает большой эпилептический припадок. Иногда приступ джексоновской эпилепсии носит чувствительный характер и проявляется локальными парестезиями (“чувствительный Джексон”).При неврологическом обследовании этих больных обычно обнаруживаются симптомы органического поражения головного мозга, связанные с поражением прецентральной или постцентральной извилины. Припадки могут вызываться опухолью, абсцессом, кистой, цистицеркозом, сифилисом, туберкулезом, арахноидитом (развившимся после менингоэнцефалита или травмы). Принципы леч.сос-е продолжит-го эпилептич-го припадка или припадков, повтор-ся с короткими интервалами. Наиб-е практич знач имеет эпилептич статус судорож припадков, т.к. представляет наиб-ую угрозу жизни. Эпи статус – сос-е эпи припадка или припадков более 30 мин (международ эпилептич лига). М/у припадками в сос-и оглуш-я. Если сознание ясное м/у припадками, то это не статус → не госпитализ-ся в реанимац-е отделение. Эпистатус м/б и при острых церебральных инф-й (ОНМК, ПНМК, ЧМТ- хр субдурал гематома, менингит). Необходима экстренная диаг-ка и терапия. Леч: оградить от опасных мест; удерживать голову, а не всего чел; если зубы сжаты, то разжимать их не нужно; проверить, что во рту – инородное тело; вывести язык из пол-ти рта; реланиум 10-20мг в/в струйно, медл-но; сердеч гликозиды (камфора) – противопаказаны; прогепнол 10-20мг в/в струйно, медл-но. В скорой помощи ввести воздухоотвод, интубация трахеи, реланиум 100мг + 500мл 5% р-ра NaCl в/в кап около 40 мл/ч. Если приступ не купирован в теч 30 мин после приёма реланиума, вводят дифенин 1000мг (4ампулы) в/в не более 50мл в мин. Фенитаин – таб измельчают вводят ч/з зонд до 20 мг/кг, повторное введ-е не раньше 1 суток (не угнет дых, ЦНС, может применяться длит-но; недостаток длит время начало, замедл-е серд деят-ти → мониторинг. Барбитураты - тиосульфат Nа или гексинал (если не помог реланиум и дефенин) 100-250мг пр-та в/в в теч 20сек, след-ие 2-3мин ещё 50мг (70-80) до прекращ-я припадков. Фенобарбитал – пр-т выбора у младенцев, если припадок не связан с метаболич наруш-ми. Барбитураты защищабт мозг от гипоксии, ↓ внутричереп Р. Недостатки- накопление→ ↑ токсич-ть. Наркоз - эндотрахеальный, при неэф-ти предыдущих ср-в, до IIст – урежение дых-я, 2сторонний миоз, ↓ рогович рефлекс. Наиб управляем. Способы: 1) поддержив-т наркоз 2ч, затем ↓; 2) вводят миорелаксанты длит д-я, наркоз поверх-но (при проблемах дых-я). Клинически обнаруж-ть припадок – возник мидриаз. Если признаков припадков нет, то ч/з 2-3ч наркоз ↓ → самостоят-ое дых. При наличии припадков наркоз удлиняют ещё на 30 мин. В ср эпистатус куп-ся в теч 6ч, если больше 6ч наркоз недостаточен. Больные умирают от: остановки дых-я, сердца; ДВС- синдром; тяж ишемич энцефалопатия с наруш гемостаза; тромбэмболя лёгоч арт; профузное желудоч кровотеч. Факторы способ-е разв-ю эпистатусу: перерыв в приёме противоэпилептич припадков; употребление алкоголя; пубертатный период, позднее половое разв-е. Мигрень. приступы боли, локализ-ся в одной половине головы. Этиол: конституционал предрасполож-ть, аллергия. Провацир-е факторы: переутомление, бессонница, голод, волнение, напряжение зрения, яркий свет и т.д. Женщины болеют чаще муж. Обусловлена наследственно детерминированной дисфун-ей вазомотор регул-и. Опр-ую роль в пат-зе играют ПГ, эстрогены, центр и периф нейротрансмиттеры (серотонин, допамин, НА). Клин: болезнь начин-ся в молодом возрасте. Приступу предшествуют продромальные явления – плохое общее самочувствие, разбитость, сонливость, ↓ работоспособ-ти, апатия, неприятные ощущения в сфере зрения (перестаёт ясно видеть, туман перед глазами, мушки). Нередко приступ начин-ся аурой – парестезии (чаще локал-ся в дистал отделах рук, лице, языке, редко в ногах), мерцат скатома, поташнивание, гиперсаливация, предшествуя голов боли, кот появл-ся сначало на одной стороне или в 1м опр-ом пункте головы. Интенсивность её постепенно нарастает, на высоте приступа боль становится мучительной и невыносимой, сопровож-ся тошнотой, общей гиперестезией, лицо краснеет. Височ арт напряжена, пульсирует. Часто зивает, но уснуть не может. В конце приступа наступает рвота после чего наступает облегчение → засыпает. Часто периоды предвестников и ауры не замеч-ся больным. Диаг-ка: 1) приступы гол боли начались в детском возрасте; 2) боли локал-ся в 1й половине головы; 3) приступ имеет хар-е теч; 4) рвота купирует приступ или резко ↓ его тяж-ть; 5) в промежутке м/у приступами чел здоров; 6)наслед-ая предрасполож-ть. Леч: Купир-е приступа: анальгетики (аспирин) - ↓нейрогенное воспаление; пр-ты спорыньи (эрготамин) - мощным вазоконтрикторное д-е на глад мускул-ру стенок арт; пр-ты серотонин-го ряда (суматриптан, ризотриптан) – избират-но устраняют дилатацию расширен во время приступа сос. Терапия в межприступном периоде показана, когда пациент переносит 2 или более приступов интенсив голов боли в теч месяца. Она проводится длительно (2-6 месяцев) и повторяется во время обострения: β-АБ (пропранолол 20 мг х 2 р, Атенолол 50-100 мг/сут) ↓ дилятации арт и артериол. Блок-ры Са каналов - тормозят высвобожд-е серотонина (верапамил 80 мг х 3-4 р). Цефалгия, нейроциркуляторная дистония: определение, этиопатогенез, классификация, клиническая картина, основные принципы лечения. Нейроциркуляторная дистония (НЦД) – это хроническое заболевание, проявляющееся многочисленными сердечно-сосудистыми, респираторными и вегетативными расстройствами, астенизацией, плохой переносимостью стрессовых ситуаций и физических нагрузок. Этиология. Среди этиологических факторов выделяют предрасполагающие и вызывающие, причем их разграничение достаточно условно. Наибольшее значение среди предрасполагающих факторов имеют: наследственно-конституциональные факторы; личностные особенности больного; неблагоприятные социально-экономические условия жизни; периоды гормональной перестройки организма. К числу вызывающих (пусковых) факторов относятся: психогенные (острые и хронические нервно-эмоциональные стрессы); физические и химические (переутомление, гиперинсоляция, ионизирующая радиация, воздействие повышенной температуры, вибрации, хронические интоксикации, злоупотребление алкоголем); дисгормональные (периоды гормональной перестройки организма, аборты, беременности, дизовариальные расстройства); инфекция (хронический тонзиллит, хронические заболевания верхних дыхательных путей, острые респираторные заболевания). Классификация.В международной классификации болезней X пересмотра НЦД соответствует шифр G 90.9. В практической работе используется классификация, предложенная в 1995 г. В.И. Маколкиным (табл.).
Клиника.Проявления болезни чрезвычайно полиморфны, выраженность симптомов очень вариабельна. Тем не менее, можно выделить 6 клинических синдромов: Кардиалгический (сердечно-болевой); Респираторный (нарушение функции дыхания); Аритмический; Астенический; Пароксизмальные вегетативно-сосудистые кризы; Невротические расстройства. Кардиалгический синдром характеризуется болями в области сердца жгучего характера, от мгновенных до продолжающихся часами и сутками, локализующимися в прекардиальной и верхушечной области, реже парастернально или за грудиной. Важно отметить, что боли возникают не во время, а после физической нагрузки, купируются валидолом или корвалолом. Прием нитроглицерина не ликвидирует боль или «помогает» больному через 30 и более минут. Респираторный синдром (дыхательные расстройства) является одним из наиболее ярких и обязательных. Характеризуется учащенным поверхностным дыханием, особенно при физических и психоэмоциональных нагрузках. В стертой форме дыхательные нарушения проявляются чувством «комка» или давления в горле, а также плохой переносимостью душных помещений. Как правило, больные с НЦД, в первую очередь, жалуются на нехватку воздуха на вдохе («неудовлетворенность вдохом»). Аритмический синдром. Наиболее характерна тахикардия. Частота пульса колеблется от 80-90 до 130-140 ударов в минуту. Сердцебиение провоцируется волнением, физическими усилиями, приемом пищи. Тахикардия прослеживается в течение длительного времени, плохо поддается терапии. Экстрасистолия, по данным литературы, встречается у 3-30% больных, чаще суправентрикулярная, реже - желудочковая. Возможно развитие пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии. Проявления аритмического синдрома, как правило, имеют яркую эмоциональную составляющую, сопровождаются чувством страха и тревоги за жизнь («кардиофобия»). Астенический синдром. Отмечается у многих больных в виде чувства физической слабости, постоянной усталости, интеллектуальной утомляемости. Вегетативно-сосудистые кризы (пароксизмы) провоцируются самыми разнообразными факторами, включая психотравмирующие ситуации, интеркуррентные заболевания, метеорологические факторы («метеочувствительность») либо развиваются спонтанно. Выделяют вагоинсулярные, симпатоадреналовые и смешанные кризы. Для кризов вагоинсулярной (парасимпатической) направленности характерно чувство дурноты, резкой слабости, замирания сердца, мгновенно появляющейся потливости, неприятные ощущения в области желудка и по ходу кишечника, иногда достигающие интенсивности кишечной колики. Типично поташнивание, гиперсаливация. Симпатоадреналовые пароксизмы сопровождаются чувством жара в лице, сильным сердцебиением, головной болью, головокружением, ощущением дрожи и напряжения во всем теле, ознобоподобным гиперкинезом. Такие кризы нередко завершаются обильным мочеотделением. Кризовые состояния смешанной направленности сочетают в себе черты вагоинсулярных и симпатоадреналовых пароксизмов. Вегетативно-сосудистые кризы, сопровождающиеся резко выраженным чувством страха и другими аффективными расстройствами, носят название «панических атак». Продолжительность их может колебаться от нескольких минут (абортивное течение) до нескольких часов (развернутая паническая атака) Невротические расстройства. Психоэмоциональные наслоения у больных НЦД присутствуют всегда. Выделяют ипохондрический, истерический, тревожно-депрессивный, астенический и кардиофобический синдромы. Из других симптомов данному заболеванию свойственны нарушения терморегуляции. Больные плохо переносят жару и холод. У 30% из них имеются периоды субфебрильной температуры. Кроме того, им свойственны обморочные состояния, возникающие при стрессах, вагусных реакциях в ответ на боль или испуг. Типичны периферические проявления сосудистой дистонии: похолодание конечностей, лабильность и асимметрия артериального давления, расширение вен нижних конечностей и отечность их к вечеру, особенно у женщин. Диагностика. При рентгенологическом исследовании выявляются нормальные размеры камер сердца и крупных сосудов. На ЭКГ у больных НЦД в 30-50% случаев регистрируется снижение амплитуды зубца Т или его инверсия, чаще в правых (V1-V2), реже во всех грудных отведениях. Учитывая, что такие изменения наблюдаются при многих органических заболеваниях сердца, необходимо проведение функциональных проб. Так, при велоэргометрии обнаруживается реверсия отрицательных зубцов Т при отсутствии признаков ишемии миокарда, что позволяет исключить ИБС. Одновременно выявляется характерный для НЦД признак - снижение толерантности к физической нагрузке. Для уточнения природы измененного зубца Т проводят медикаментозные пробы с калием и β-блокаторами. После приема 6 г хлорида калия или 60-80 мг обзидана ЭКГ регистрируется через 40 и 90 минут. При НЦД отрицательный зубец Т становится положительным, в случае органического поражения сердца он не изменяется. При эхокардиоскопии исключаются клапанные пороки сердца и пролапс митрального клапана. Признаки нарушения сократительной функции сердца не выявляются. Тяжесть течения НЦД определяется такими параметрами, как выраженность тахикардии, частота вегетативно-сосудистых кризов, интенсивность кардиалгии и степень толерантности к физическим нагрузкам. Лечение.Лечебные мероприятия при НЦД представляют сложную задачу. Они предусматривают воздействие на этиологические факторы и механизмы патогенеза заболевания, а также включают общеукрепляющую и симптоматическую терапию. На I этапе проводится этиотропная терапия, в том числе и включающая лечение очагов хронической инфекции, а также назначение поливитаминов и активаторов тканевого обмена растительного происхождения (экстракт элеутерококка, настойки аралии, женьшеня и др.). При нервно-психических перегрузках эффективно использование аутотренинга, психотерапии и занятий физкультурой. В случаях гормональных расстройств у женщин - лечение половыми гормонами. При наличии профессиональных вредностей и интоксикаций необходимо их полное исключение, а в отдельных ситуациях - рациональное трудоустройство. На II этапе при недостаточном эффекте этиотропной терапии добавляют легкие седативные средства (корень валерианы, пустырник и др.), а также занятия лечебной физкультурой и иглорефлексотерапию. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни в комплекс лечения включают β-адреноблокаторы и транквилизаторы (тазепам, феназепам, элениум и др.), проводят коррекцию периферических сосудистых расстройств, дыхательных нарушений и кардиальных симптомов. Ш этап лечения осуществляется при выраженных симптомах болезни и тяжелом её течении. При повышении артериального давленияи наклонности к тахикардии показано назначение β-адреноблокаторов в средних и малых дозах (40-80 мг обзидана, 25-50 мг атенолола) в течение 3-5 недель с последующей постепенной отменой. При вегетативно-сосудистых (симпатоадреналовых) кризах назначают β-адреноблокаторы (80-120 мг обзидана) в сочетании с транквилизаторами (седуксен, феназепам) в течение 1,5-2 месяцев. Если в клинической картине заболевания преобладает сердечно-болевой синдром, то кроме β-блокаторов хороший эффект оказывают и антагонисты кальция (верапамил в суточной дозе 80-120 мг). При кардиалгии также высоко эффективны Д'Арсонвализация прекардиальной области, лазеромагнитная и иглорефлексотерапия. При респираторном синдроме показаны дыхательные упражнения, а в тяжелых случаях - малые дозы транквилизаторов короткими курсами. Астенизированным больным с низкой толерантностью к физическим нагрузкам назначают витамины группы В, растительные активаторы тканевого обмена и ЛФК. Большие трудности представляет борьба с невротическими симптомами (тревога, кардиофобия, нарушение сна, депрессия и др.). В таких случаях используются рациональная психотерапия, аутотренинг и транквилизаторы, реже - антидепрессанты разного механизма действия (амитриптилин, коаксил, золофт, прозак, ксанакс в малых дозах) с постепенной отменой. Ведение этих больных осуществляется совместно с психиатрами (психотерапевтами). Вопросы для самоконтроля: Перечислите причины эпилепсии. Какие фазы выделяют в развитии эпилепсии ? Классификация эпилепсий. Какие противоэпилептические препараты Вы знаете ? Опишите виды и приступ головной боли. Принципы лечения нейроциркуляторной дистонии. Домашнее задание: Работа с лекционным материалом, учебниками, справочниками и другими источниками информации по теме занятия; Составление терминологического словаря по теме занятия. Составление фармакологических таблиц по теме занятия. Занятие №4 |