Фiзiологiя вагiтностi пологiв пiсляпологового перiоду Перината. Протокол В. о зав кафедрою, д мед н., професор О. А. Андрієць методична вказівка
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
Хімічні чинники Вплив медикаментів. Першим медикаментом, описаним у літературі, застосування якого викликало появу тератогенних ефектів був аміноптерин, який гальмує синтез нуклеїнових кислот і при прийомі на ранніх строках вагітності викликає аборт. При оцінці хімічних чинників слід враховувати стадію розвитку ембріона, його генетично обумовлену чутливість, стан організму матері, хімічну будову речовини, його спроможність переборювати плацентарний бар'єр, сумарну й одноразову дозу уведеної в організм вагітної речовини, швидкість і повноту метаболізму. Спроможність хімічних речовин проникати через плаценту залежить від молекулярної маси, розчиненості в ліпідах, зв'язування з протеїнами сироватки крові. Вважається, що хімічні сполуки з молекулярною масою більше 1000 через неушкоджену плаценту не проникають, але всі лікарські речовини при високій концентрації в крові матері можуть проникати до плода.· Велике значення має доза речовини. Тератогенна доза далеко не завжди відповідає токсичній, а для ряду тератогенів вона значно нижче токсичної і збігається з терапевтичною. Тератогенна доза завжди нижче летальної, проте розходження між летальною і терапевтичною дозами для різних хімічних речовин неоднакові. Важливо і те, як уводився медикамент: оскільки деякі препарати при хронічному застосуванні стимулюють вироблення метаболічних ферментів, у результаті чого ці препарати швидко виводяться з організму і не досягають концентрації, за якої можливий тератогенний ефект. Для деяких гормонів (кортизон) відома обернена залежність: тривале застосування в експерименті малих доз дає більший тератогенний ефект, чим однократна сумарна доза. Мають значення і шляхи уведення препарату, оскільки при пероральному уведенні препарат може руйнуватися або інактивуватися. 3 особливостей організму, крім критичних періодів, необхідно враховувати видову й індивідуальну чутливість, яка обумовлена переважно генетичними чинниками і можливість ембріона, плода і дитини відновлювати ушкодження, отримані в ембріональному періоді. Серед хімічних чинників, що мають визначене значення в походженні уроджених вад у людини, можна виділити: медикаменти; хімічні сполуки, застосовувані в побуті, промисловості і сільському господарстві; гіпоксію; неповноцінне харчування. Біологічні чинники Віруси. Тератогенний ефект доведений лише для вірусів краснухи, герпесу і цитомегалії. Краснуха - висококонтагіозне захворювання, що періодично дає епідемічні спалахи з високою частотою ураження вагітних. Захворювання в матері проявляється помірною лихоманкою, фарингітом і шийним лімфаденітом. Частота та види уроджених вад у плода залежать від терміну вагітності, протягом якого відбулося зараження. Уражений плід гине або народжується із синдромом краснухи, що виявляється пренатальною гіпоплазією, анемією з тромбоцитопенією і множинними геморрагіями, збільшенням печінки, селезінки, уродженими вадами (двобічна субтотальна катаракта), вадами серця (ВАП, ДМШП, стеноз гирла легеневої артерії) і мікрофтальмією. Якщо зараження відбулося після 8-го тижня вагітності, то відсутні дефекти перетинок серця і колобома райдужки. Ті, що залишилися живими - гіпотонічні, відстають у психічному розвитку, у них виявляється мікроцефалія, а в 50% випадків - аномалії розвитку зубів. Вірус цитомегалїї звичайно уражає плід на 3-4-му місяці і призводить до розвитку фетопатій, що виявляються альтеративною і проліферативною реакцією тканин внутрішніх органів, розвиваються “вторинні” вади: мікроцефалія з мікрогірією, гідроцефалія, поренцефалія, мікрофтальмія, катаракта, кістозний фіброз підшлункової залози, цироз печінки з атрезією жовчних протоків, дрібні кісти в легенях і нирках. Тератогенний ефект мікоплазмених інфекцій можливий, але не доведений. Протозойні інфекції. Тератогенний ефект збудника малярії: при зараженні плода до 4-го місяця він гине, у більш пізніх строках - виникають недоношеність, зниження загальної маси тіла новонародженого. Хронічний токсоплазмоз жінки може бути причиною загибелі ембріона. Ураження у фетальному періоді може бути причиною мікроцефалії, мікрогірії, гідроцефалії, поренцефалії, розумової відсталості і мікрофтальмії. Ці вади формуються в результаті попередніх альтеративно-проліферативних змін, що спостерігаються переважно в корі великого мозку, м'якій мозковій оболонці і сітківці очей. Плід уражається токсоплазмами порівняно рідко. Фізіологічні зміни в організмі жінки під час вагітності. Під час вагітності в організмі жінки відбуваються суттєві зміни, які стосуються практично всіх систем організму. Психологічний стан Зміни психологічного стану проявляються у вигляді емоційних відчуттів: дратливість, депресія та ін. На розвиток психологічних порушень під час вагітності впливають наступні фактори: гормональні і фізіологічні зміни; особисті властивості; соціально-економічний статус; відношення у сім'ї; невирішені конфлікти; генетична передлеглість (наприклад, до депресії); фізичні і психічні захворювання; вживання алкоголю та наркотиків. Емоційні і фізичні відчуття майбутніх матерів лікарям необхідно враховувати під час нагляду за перебігом вагітності, у пологах і в післяпологовому періоді. Дискомфортні стани Під час вагітності доволі часто виникають типові дискомфортні стани, які не мають серйозних наслідків, але призводять до значного дискомфорту і неприємних відчуттів у вагітної. До таких станів слід відносити: втома, ранкова нудота/блювота, печія, закрепи, болі у спині, геморой, набряки ніг. Своєчасне роз'яснення вагітній про суть таких відчуттів і професійні поради лікаря значно покращують якість життя вагітної. Імунна система • пригнічуються фактори місцевого та загального імунітета в материнському організмі. Реакції обумовлені дією ХГЛ, плацентарного лактогену, глюкокорт икоїдів, естрогенів, прогестерона, альфа-фетопротеїна, альфа-2- глікопротеїна, трофобласт специфічного глобуліну; « формується імунологічна толерантність між материнським організмом і плодом. Ендокринна система гіпоталамус: супраоптичні та паравентрикулярні ядра посилюють утворення окситоцину та вазопресину, вони також беруть участь у регулюванні секреції аденогіпофізом фолі-, лютропіну, кортикотропіну й тиротропіну; буллеті гіпофіз: збільшення передньої долі гіпофізу за рахунок гіперплазії та гіпертрофії його клітин, зростає секреція гонадотропних гормонів, збільшується продукція пролактину, пригнічується продукція СТГ; щитоподібна залоза: збільшується у розмірах (у 35-40% вагітних), функція їїзбільшується, але залишається еутиреоїдною, підсилюється продукція тироксин-зв'язувального глобуліну (дія естрогенів), підвищуються рівні загального Т3 та Т4, рівень вільного Т4 залишається в межах норми; паращитоподібні залози функціонують з підвищеною активністю, у разі зниження їх функції розвивається гіпокальціемія, що проявляється судомами, спазмами пілоричного відділу шлунку, астматичними явищами; наднирники підсилюють продукцію глюкокортикоїдів, що регулюють вуглеводний та білковий обмін і мінералокортикоїдів, що регулюють мінеральний обмін; підвищується інсулінорезистентність (чутливість до інсуліну знижується на 50-80%), знижується вживання тканинами глюкози, знижується рівень глюкози в крові; яєчники: утворюється нова залоза внутрішньої секреції - жовте тіло, що продукує прогестерон (знижує збудливість і скоротливу здатність матки, створює умови для імплантації плідного яйця та правильного розвитку вагітності), функціонує перші 3,5-4 місяці вагітності; плацента: з 7 доби вагітності відзначається зростання концентрацій хоріонічного гонадотропіну людини (бета-ХГЛ) та прогестерону, естроеени синтезуються переважно комплексом плацента-плід з метаболітів холестерину матері, а їхня продукція в нормі неухильно збільшується, що забезпечує ріст і розвиток матки, регуляцію біохімічних процесів у міометрії, збільшення активності ферментних систем, підвищення енергетичного обміну, накопичення глікогену та АТФ. Плацентарний лактоген (ПЛ) - утворюється синцитіотрофоблаетом плаценти з 5-6 тижня вагітності (90% ПЛ перебуває у плазмі вагітної і 10% - в амніотичній рідині) і його максимальна концентрація визначається на 36-37 тижні вагітності, потім його рівень стабілізується і починає знижуватись з 40-41 тижня вагітності. Концентрація ПЛ прямо корелює з масою плода і різко зростає у разі захворювання нирок у матері. Центральна нервова система • збуджуваність кори головного мозку знижується до 3-4 місяця, а потім поступове підвищення збуджуваності (пов'язано з формуванням у корі головного мозку вогнища підвищеної збудливості - гестаційної домінанти, що проявляється певною гальмованістю вагітної та спрямуванням її інтересів на виношування вагітності); знижена збуджуваність відділів ЦНС, які знаходяться нижче, а також рефлекторного апарату матки. Напередодні пологів збуджуваність спинного мозку і нервових елементів матки збільшується; змінюється тонус вегетативної нервової системи, що зумовлює на ранніх термінах вагітності такі симптоми, як сонливість, підвищену дратівливість, плаксивість, запаморочення. Серцево-судинна система відзначається: зниження адаптації до фізичних навантажень; збільшення кровонаповнення яремних вен, набряклість периферичних тканин; серце: систолічний шум (95%) та систолічний ритм галопу (90%); центральна гемодинаміка: збільшення об'єму крові, що циркулює (ОЦК) починається з 6 тижня вагітності, швидко збільшується до 20-24 тижнів і у 36 тижнів збільшення становить 35-45%. Збільшення ОЦК відбувається за рахунок збільшення об'єму плазми, що циркулює (ОЦП); серцевий викид чи хвилинний об'єм серця (ХОС): підвищується на 30-40% починаючи з ранніх термінів вагітності і досягаючи максимуму у 20-24 тижні вагітності. У першій половині вагітності серцевий викид збільшується за рахунок зростання ударного об'єму серця (на ЗО - 40%). У другій половині вагітності пе реважно за рахунок підвищення частоти серцевих скорочень (ЧСС) на 15%. Зростання ХОС пояснюють дією на міокард плацентарних гормонів (естрогени і прогестерон) і частково як .наслідок формування матково-плацентарного кола кровообігу; зниження систолічного і діастолічного АТз початку вагітності до 24 тижня вагітності (на 5-15 мм рт.ст від вихідного); зниження системного судинного опо ру на 21%; зниження опору легеневих судин на 35% (пояснюється судинороз ширювальною дією прогестерону); периферичний судинний опір знижується (релаксивна дія на судинну стінку ХГЛ, естрогенів, прогестерону і формування матково-плацентарного кола кровообігу, який має низький судинний опір); центральний венозний тиск (ЦВТ) у ііі триместрі дорівнює у середньому 8(4-12) см вод. ст., у невагітних 3,6 (2-5) см вод.ст.; збільшення венозного тиску (7-10 мм рт.ст.) у нижніх кінцівках (обумовлено механічним тиском матки на нижню порожнисту і вени тазу більш ніж у 10 разів зростаючим матковим кровотоком під час вагітності), розслаблювальною дією прогестерону на судинну стінку, зниженням осмотичного тиску крові, підвищеною проникненістю капілярів (дія прогестерону та альдостерону), зро станням внутрішньотканинного тиску (утримання натрію), що пояснює схильність до набряків, варикозного розширення вен та геморою; зміщення позиції серця блище до горизонтальної і зменшення кута дуги аор ти, що пов'язано з підняттям діафрагми і призводить до збільшення наванта ження на лівий шлуночєк серця; ЕКГ- зміщення електричної осі серця вліво, Система крові об'єм плазми зростає з 2600 мл на 45% (1250 мл - перша вагітність, та 1500 мл під час наступних вагітностей) і становить 3900-4000 мл; загальний об'єм еритроцитів збільшується від 1400 мл на 33%, що пояснюється дією еритропоетину, хоріонічного гонадотропіну або плацентарного лактогену; фізіологічна гіперплазмія характеризується зниженням гематокритного числа до 30% , гемоглобіну з 135-140 до 110-120 г/л. і необхідна для потреб матері і плода, захищає від синдрому нижньої порожнинної вени, компенсує крововтрату під час пологів, знижує в'язкість крові і тим самим знижує периферійний опір; рівень гематокриту та альбуміну знижується на 25% (результат гемодилюції); рівень гемоглобіну змінюється і в середньому він становить до 12 тижнів вагітності 1227Л, до 28 тижня - 1187Л, до 40 тижня 1297П; кількість лейкоцитів збільшується у периферичній крові і в першому триместрі вагітності їх кількість становить 3000-15000/мм3, у другому та третьо му триместрах 6000-16000/мм3, під час пологів кількість лейкоцитів може сягати 20 000-30 000/мм3; кількість тромбоцитів перебуває у межах нормальних (для вагітних) значень, але з прогресуванням вагітності має місце поступове зниження їх рівня; система гемостазу: притаманний стан гіперкоагуляції (протягом усієї вагітності постійно прогресує збільшення рівню фібриногену (І фактор) у 2 рази (до 600 мг%) та факторів \ЛІ-Х, фібринолітична активність крові знижується; ШОЕ збільшується до 40 - 50 мм/год; Обмін речовин основний обмін збільшується на 20%; збільшується потреба у кілокалоріях у середньому до 2000 - 3200 ккал у день (150 ккал/день у І триместрі і 350 ккал/день у II та III триместрах вагітності); підсилюються пластичні процеси'(перевага процесів анаболізму над процесами катаболізму); посилюється синтез РНК , що призводить до підвищення синтезу білків у рибосомах; жировий обмін - підвищується асиміляція жирів, знижується процес їх окислення, що призводить до накопичення в крові кетонових тіл, у-аміномасляної та ацетоуксусної кислот, збільшується відкладання жиру у різних органах та тканинах (наднирники, плацента, шкіра, молочні залози та ін.); вуглеводний обмін - лабільний вміст цукру в крові (деяке перевищення норми) і періодичне появлення цукру у сечі; обмш вітамінів і мікроелементів збільшується за рахунок значної активізації роцесів клітинного метаболізму в організмі матері і плода. Нирки анатомічні зміни: збільшення розміру нирок (у середньому на 1-1,5 см), розширення чашечно-лоханочної системи (на 15 мм у правій та на 5 мм у лівій нирці), збільшення діаметру сечівників на 2 см (частіше правого сечівника за рахунок повороту та зміщення матки вправо і притиснення сечівника до термінальної лінії тазу), обумовлюють підвищений ризик захворювання пієлонефритом. Дилятація сечових шляхів починається у І і досягає максимуму у І! та III триместрах вагітності (пояснюється дією плацентарного прогестерону та меншою мірою стисненням сечових шляхів маткою); функціональні зміни: змінюється фільтраційна здатність нирок - до 16 тижня вагітності нирковий кровоплин зростає на 75%, клубочкова фільтрація підвищується вже з 10 доби вагітності до 50% (пов'язано з артеріоділатацією і вторинною затримкою N3 та води в організмі). У II та НІ триместрах вагітності клубочкова фільтрація зменшується, а канальцева реабсорбція залишається незмінною, що спричиняє до збільшення загальної кількості рідини в організмі вагітної (до 7 літрів). Кліренс креатиніну збільшується на 40%, збільшується екскреція глюкози, фільтрація білків не змінюється. Іноді може бути фізіологічна (ортостатична) альбумінурія (сліди білка) та глюкозурія, що пов'язано з підвищенням проникності капілярів. Геніталії розміри матки збільшуються, об'єм зростає в 1000 разів, вага матки збільшується з 50-60 г у невагітному стані до 1000 г у кінці вагітності (збільшення за рахунок переважно гіпертрофії клітин міометрію); • форма матки подовжена, куляста на 8 тижні і знов подовжена на 16 тижні вагітності; позиція матки - матка виходить з порожнини тазу, повертається і нахиляється вправо; консистенція матки прогресивно пом'якшується, що зумовлено підвищеною васкулярізацією та наявністю амніотичної рідини; • шийка матки розм'якається і стає цианотичною; межа між ендо- і екзоцервіксом - межа перехідного епітелію зміщується назовні і формується ектопія циліндричного епітелію, яку не можна розглядати як "ерозію"; скорочення матки з першого триместра нерегулярні і безболісні (перейми Брекстон-Гіксона), але в пізніх термінах це спричиняє дискомфорт і може бути причиною хибного пологового болю; ємкість матки зростає з 4-8 мл у невагітному стані до 5000 мл у кінці вагітності; міометрій гіпертрофується (ефект естрогенів), гіперплазується (ефект прогестерону), окремі м'язові волокна подовжуються у 15 разів; кровоносні судини матки розширюються, подовжуються, особливо венозні, і новоутворюються, за рахунок чого матковий кровоплин зростає більш ніж у 10 разів (до вагітності він становить 2 - 3% хвилинного об'єму серця (ХОС), а в пізні терміни вагітності 20-30% ХОС - 500-700 мл/хв). Утворюється маткове коло кровообігу - "друге серце", яке тісно пов'язане з плацентарним і плодовим кровоплином; нервові елементи матки - збільшується кількість чутливих, баро-, осмо-, хемо- та інших рецепторів; біохімічні зміни - значне зростання кількості актоміозину, креатинфосфату і глікогену, зростає активність ферментних систем (АТФаза актоміозину та ін.), накопичуються високоенергетичні злуки (глікоген, макроергічні фоссрати), м'язові білки та електроліти (іони кальцію, натрію, калію, магнію, хлору та ін.); маткові труби - потовщуються, кровообіг в них значно посилюється; яєчники -дещо збільшуються, але циклічні процеси в них припиняються. Жовте тіло після 16 тижня вагітності зазнає інволюції; зв'язки матки - значно потовщуються і подовжуються, особливо круглі і крижово-маткові; ціаноз вульви - результат підвищеного кровопостачання, утруднення відтоку крові по венах, які стискаються збільшеною маткою, і зниження тонусу судин; гіперпігментація шкіри вульви і промежини - пояснюється гіперестрогенією і підвищенням концентрації меланостимулювального гормону; збільшення кількості піхвових білей і зниження їх рН (4,5-5,0) - результат гіперплазії піхвового епітелію, збільшення кровообігу і транссудації; Маса тіла середня прибавка 10 - 12 кг і залежить від конституції; зростання маси відбувається в основному в другому та третьому триместрах (350 - 400 г/тиждень); з набраної маси трохи більше половини іде в тканини матері (кров, матка, жир, груди), а решта на плід (3000-3500 г), плаценту (650 г), навколоплідні води (800 г) та матку (900 г). Шкіра судинні зірочки - на обличчі, руках, верхній половині тулуба; долонна еритема - зумовлена збільшенням на 20% загального обміну речовин і на 16% кількості капілярів, які раніше не функціонували; смуги розтягнення (зігіае дгауісіагит) - на нижніх ділянках живота, молочних залозах і стегнах, які мають спочатку рожевий або багровий колір (пов'язано з розтягненням сполучно-тканинних і еластичних волокон шкіри); гіперпігментація - у ділянці пупка, ореоли молочних залоз, білої лінії живота,шкіра вульви і промежини, може з'являтися "маска вагітності", чи хлоазма (мелазма); пупок - згладжується у другій половині і випинається наприкінці вагітності; невуси - збільшуються у розмірах і стають більш пігментованими (різке збільшення потребує консультації спеціаліста); потові і сальні залози гіперпродукція іноді призводить до появи акне; волосся - іноді на шкірі обличчя, живота і стегон відзначається ріст волосся, що зумовлено підвищеною продукцією андрогенів наднирниками і частково плацентою. Має місце значне випадіння у перші 2-4 місяці і поновлення нор мального росту волосся через 6-12 місяців після пологів. Молочні залози відчуття поколювання і розпирання - пов'язано із значним збільшенням кровопостачання молочних залоз; розвиток вивідних протоків (вплив естрогенів) і альвеол (вплив прогестерона); активація гладких м'язів сосків і збільшення монтгомерових фолікулів і маленьких горбиків біля ореоли; збільшення маси - з 150-250 г (до вагітності) до 400-500 г (наприкінці її); продукується молозиво - частіше у жінок, які народжували (сумісна дія естрогенів, прогестерону, пролактину, плацентарного лактогену, кортизолу й інсуліну). Кістково-м'язова система збільшення компенсаторного люмбального лордоза, що проявляється болями у нижніх відділах попереку; розвиток відносної слабкості зв 'язок - дія релаксину і прогестерону. Лонне склепіння стає рухливим і розходиться на 0,5-0,6 см приблизно у 28-30 тижнів,що призводить до нестійкої ходи, втрати рівноваги і падіння (сімфізіопатія); збільшення нижньої апертури грудної клітини; обмін кальцію - концентрація іонізованої форми кальцію в сироватці крови не змінюється за рахунок збільшення продукції паратиреоїдного гормона, знижується загальна кількість кальцію за рахунок його мобілізації на потреби; плода. За фізіологічного перебігу вагітності обмін солей у кістках збільшується (вплив кальцитоніну), але щільність кісток не втрачається; • збільшення грижових дефектів, особливо у ділянці пупка та по середній лінії - діастаз прямих м'язів (результат збільшення матки і її тиснення на передню черевну стінку зсередини). Гігієна і дієтичне харчування вагітної. Харчування протягом вагітності повинно бути збалансованим. Інтелект, культура і духовність сучасної жінки не дозволяють їй використовувати принцип «їсти за двох». Енергетична цінність харчового раціону вагітної з середньою масою тіла становить близько 2400 ккал/добу, що на 300 ккал перевищує норму до вагітності.Важливо дотримувати режиму харчування, оптимальної кількості і співвідношення білків, вуглеводів. Вітамінів і мінералів.
Методи обстеження вагітної. Анамнез 1.1. Паспортні дані. 1.2. Скарги 1.3. Умови праці та побуту. 1.4. Спадковість у сім’ї вагітної та чоловіка (психічні захворювання, хвороби крові, обміну речовин, а також наявність інтоксикацій (алкоголізм, наркоманія, куріння). З метою організації перинатальної охорони плода необхідно уточнити вік, стан здоров’я чоловіка, його групу крові та резус-належність,а також наявність шкідливих чинників, пов’язаних із професією та шкідливими звичками в подружжя. За наявності шкідливих або тяжких умов праці жінки, при першому зверненні їй видається довідка про необхідність звільнення від шкідливих та тяжких умов проці. 1.5. Перенесені захворювання. 1.6. Менструальна функція. 1.7.Секреторна функція. 1.8. Статева функція. 1.9. Дітородна функція. 1.10. Перебіг існуючої вагітності. Об’єктивне обстеження. Вимірювання температури, пульсу, визначення АТ на обох руках; Огляд шкіри та слизових оболонок; Обстеження органів та систем: проводять аускультацію серця, легень; пальпоральне дослідження щитоподібної та молочних залоз із метою діагностики патологічних змін, оцінюють форму сосків молочних залоз. Вимірювання маси тіла жінки. Спеціальне акушерське обстеження: Зовнішнє акушерське обстеження – здійснюється шляхом огляду, вимірювання, пальпації та аускультації. Огляд вагітної. Звертають увагу на: зріст, статуру, повноту, стан шкірного покриву та молочних залоз, живіт. Обстеження внутрішніх органів. Обстеження таза – здійснюють шляхом огляду, пальпації та вимірювання. Оцінювання характеру крижового ромба. Визначають поперечні розміри таза: Distantia spinarum – відстань між передньо-верхніми остями тазових кісток – дорівнює 25-26 см; Distantia cristarum – відстань між найбільш віддалиними точками гребенів клубових кісток - дорівнює 28-28 см; Distantia trochanterica - відстань між найбільш віддалиними точками великих вертелів стегнових кісток - дорівнює 30-31 см; Cоnjugata externa - відстань між серединою верхньо – зовнішнього лобкового зчленування та над крижовою ямкою, дорівнює 20-21 см; Cоnjugata vera – віднявши від значення соnjugata externa 9 см, одержуємо орієнтовний розмір справжньої кон’югати, що дорівнює 11см. Cоnjugata diagonalis – відстань від нижнього краю симфізу до точки мису крижів, яка найбільш виступає – дорівнює 12,5-13 см. За умови зменшення хоча б одного з основних розмірів таза на 1,5 – 2 см необхідно виміряти допоміжні розміри та уточнити форму і ступінь звуження таза. Поперечний розмір виходу таза – відстань між внутрішніми поверхнями сідничних горбів – до одержаних даних 9-9,5 см додають 1.5 – 2 см Поперечний розмір виходу нормального таза дорівнює 11 см.. Прямий розмір виходу таза – відстань між серединою нижнього краю лобкового зчленування та верхівкою куприка. Від одержаних даних 11 см віднімають 1.5см Прямий розмір виходу нормального таза дорівнює 9,5 см.. Косі розміри таза вимірюють, коли є підозра на косозміщений чи косозвужений таз. Вимірювання кута нахилу таза – кута між площиною входу в таз і площиною горизонту, в положення жінки стоячи 45-55 °. Дослідження лобкового кута – при нормальних розмірах таза він дорівнює 90-100°. Уяву про товщину кісток таза дає можливість отримати індекс Соловйова – довжина кола в ділянці променевозап’ястного суглоба (14 см). Вагінальне дослідження. При вагінальному дослідженні обов’язковим є огляд шийки матки і стінок піхви в дзеркалах. У жінок із фізіологічним перебігом вагітності та за відсутності змін у ділянці шийки матки і піхви внутрішнє акушерське дослідження здійснюється 2 рази (при взятті на облік та в терміні вагітності 30 тижнів). Частоту наступних внутрішніх акушерських обстежень визначають за показаннями. В різні терміни вагітності розміри матки в середньому відповідають: 4 тижні – розміри курячого яйця; 8 тижнів – розмір жіночого кулака; 12 тижнів – 3 см вище лона (величина з голівку новонародженого); 16 тижнів – 12 см вище лона (на середині відстані між пупком та лоном); 20 тижнів – 16 см вище лона (на 2 поперечних пальці нижче пупка); 24 тижня – 20 см вище лона (на рівні пупка); 28 тижнів – 24 см вище лона (на 2-2,5 поперечних пальці вище пупка); 32 тижні – 28 см вище лона (на середині відстані між пупком та мечевидним відростком); 36 тижнів – 32 см вище лона (на рівні реберної дуги) 40 тижнів – 32=34 см (на середині між пупком та мечевидним відростком). Першочерговий комплекс лабораторного дослідження вагітної включає аналіз крові, загальний аналіз сечі, визначення групи крові і резус-фактору, аналіз крові на сифіліс, ВІЛ (за згодою), бактеріоскопічне дослідження мазків з піхви, цервікального каналу, уретри (рубрика В). Дільничним лікарем-акушером-гінекологом проводиться до – та післятестове консультування вагітної щодо дослідження на ВІЛ. За даними анамнезу та акушерського дослідження, заповнюється медична документація, визначається обсяг лабораторного дослідження, за згодою вагітна самостійно заповнює анкету. При першому зверненні лікарем-акушером-гінекологом заповнюється “Індивідуальна карта вагітної і породіллі” (форма 111/о) та обмінна карта (форма 113/о). Обмінна карта видається вагітній із моменту взаття її на облік з приводу вагітності. Оптимальна кількість відвідувань лікаря вагітною за період спостереження на допологовому етапі становить у середньому 10 – 12 разів. При подальшому спостереженні і за умови неускладненого перебігу вагітності частота відвідувань жіночої консультації в терміні до 30 тижнів становить, - 1 раз на місяць, а після 30 тижнів – 1 раз у два тижні. Вимірювання живота. Вимірювання обводу живота та висоти стояння дна матки. Обвід живота (ОЖ) вимірюють сантиметровою стрічкою, що проходить спереду через пупок, ззаду - через середину поперекової ділянки. Висота стояння дна матки (ВЦМ) вимірюють сантиметровою стрічкою від верхнього краю симфізу до найбільш виступаючою точки дна матки. Результати вимірювання ВДМ порівнюють з стандартною гравідрграмою (рис. 1) (в нормі до ЗО тижня приріст ВДМ складає 0,7 - 1,9 см на тиждень; в ЗО - 36 тиж. - 0,6 - 1,2 ом на тиж.; 36 і більше -0,1 - 0,4 см. Відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту протягом 2-3 тиж. при динамічному спостереженні дає підставу запідозрити затримку росту плода). 5. Пальпація живота з використанням прийомів зовнішнього акушерського обстеження Леопольда. Прийоми зовнішнього акушерського обстеження, (прийоми Леопольда) Перший прийом. Мета - визначення висоти стояння дна матки та частини плода, яка знаходиться в дні матки. Для цього лікар стає праворуч від вагітної, обличчям до неї, долоні обох рук кладе на дно матки, визначає висоту її стояння над лоном та частину плода, розташовану в дні матки. Другий прийом. Мета - визначення позиції і виду позиції плода. Обидві долоні переміщують з дна матки і почергово, то правою, то лівою рукою пальпують частини плода, звернені до бічних стінок матки. При цьому знаходять спинку плода, дрібні частини. При неправильному положенні до однієї з бокових стінок матки прилежить голівка. Третій прийом. Мета - визначити характер передлеглої частини плода (передлежання). Однією рукою, звичайно правою, що лежить трохи вище від лобка, охоплюють пе-редлежачу частину плода, після чого обережно роблять рухи цією рукою вправо і вліво. При головному передлежанні визначається щільна, куляста частина, що має чіткі контури. Якщо голівка плода ще не вставилася в площину входу до малого таза, вона легко переміщується ("балотує") між великим і рештою пальців. При тазовому передлежанні визначається об'ємна, м'якувата частина, вона не кругла за формою і не здатна "балотувати". Четвертий прийом. Мета - визначити рівень стояння передлеглої частини (зокрема голівки) щодо площини входу в малий таз, і ступінь ії вставлення. Лікар стає праворуч, обличчям до нижніх кінцівок вагітної, обидві руки кладе долонями вниз на бічні відділи нижнього сегмента матки і пальпує доступні ділянки передлежачої частини плода, намагаючись проникнути кінчиками пальців між передлежачою частиною і бічними відділами входу в малий таз. Методом зовнішньрго дослідження IV прийомом Леопольда отримують такі дані: Голівка рухома над входом в малий таз - якщо пальці рук можна підвести під голівку Голівка притиснена до входу в малий таз - кінці пальців рук не сходяться під голівкою, проте потилиця і вся лицева частина пальпується над входом в малий таз. Голівка малим сегментом у вході в малий таз - потилична частина голівки виступає над входом в малий таз на два пальці, а лицева частина - повністю. Голівка великим сегментом у вході в малий таз - потилична частина голівки не пальпується над входом у малий таз, а лицева виступає на два-три пальці Голівка у порожнині таза - пропальповується лише підборіддя або зовсім не визначається частини голівки плода. До зовнішніх методів дослідження належить вимірювання зовнішніх розмірів тазу. Проводиться при першому огляді вагітної в жіночій консультації і в пологовому будинку. При необхідності вимірювання тазу повторюють в пологах. Ультразвукове дослідження. Перше ультразвукове дослідження проводиться в терміні вагітності 9-11 тижнів з обов’язковим визначенням розміру шийної складки, куприко-тім’ячкового розміру (КТР), стану внутрішнього вічка (додат. Друге ультразвукове дослідження проводиться в терміні вагітності 16-21 тижнів. У терміні 32-36 тижнів проводиться ІІІ ультразвукове дослідження за наступними показаннями: синдром затримки розвитку плода, хронічна фетоплацентарна недостатність, патологічні зміни на кардіограмі (КТГ), тяжка акушерська та екстрагенітальна патологія з метою визначення біофізичного профілю плода. Акушерська термінологія. Розташування плода в порожнині матки. Положення плода - відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі матки. Розрізняють такі положення плода: поздовжнє - поздовжня ось плода і поздовжня ось матки збігаються; поперечне - поздовжня ось плода перетинає поздовжню ось матки під прямим кутом: косе - поздовжня,ось плода перетинає поздовжню ось матки під гострим кутом: Позиція плода - відношення спинки плода до правої і лівої сторін матки. Розрізняють дві позиції: перша - спинка плода повернена ліворуч; друга - спинка плода повернена праворуч. При поперечному і косому положенні плода позиція визначається за місцезнаходженням голівки: голівка зліва від середньої лінії живота матері - перша позиція, справа - друга позиція. Вид позиції - відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Розрізняють два види: передній - спинка плода повернена наперед; задній - спинка плода повернена назад. Передлежання - відношення великої частини плода (голівки або таза) до входу в малий таз. Розрізняють головне і тазове передлежання. Передлежачою частиною називають ту частину плода, що знаходиться ближче до входу в малий таз і першою проходить пологовими шляхами. При зігнутій голівці плода найнижче розташованою її частиною є потилиця. Таке передлежання називається потиличним і трапляється найчастіше. Значно рідше голівка буває розігнутою. При цьому, залежно від ступеня розгинання, передлежачою частиною може бути тім'я (передньоголовне передлежання), лоб (лобне передлежання), обличчя (лицеве передлежання). При тазовому передлежанні найнижче розташованою частиною можуть бути сіднички (сідничне передлежання), ніжки (ножне передлежання). Великий сегмент голівки плода. Під великим сегментом голівки умовно, мають на увазі окружність найбільшого розміру голівки, яким вона проходить через площини малого таза при даному її вставлені. При потиличному передлежанні, коли голівка вставляється в таз у зігнутому положенні, найбільшою окружністю буде та, котра відповідає окружності малого косого розміру. При розгинальному вставленні голівки великий сегмент буде іншим (в залежності від ступеня розгинання). Малий сегмент голівки плода. Під малим сегментом голівки умовно мають на увазі меншу за великий сегмент частину голівки, якою вона проходить через площини малого тазу. Визначення допологової відпуски і дати пологів. При оформленні відпустки у зв’язку із вагітністю та пологами лікар-акушер-гінеколог керується “Порядком видачі листка непрацездатності у зв’язку з вагітністю та пологами” (Наказ МОЗ України від 13.11.2001 року № 455 “Про затвердження Інструкції про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян”). Лікарняний листок за вагітністю і пологами видається на строк 126 календарних днів з 30 тижнів вагітності (70 днів до пологів і 56 днів після пологів). У випадку ускладнення пологів або народження двох і більше дітей видається додатково лікарняний лист на 14 календарних днів [1, стор 109]. Визначення дати пологів. За формулою НЕГЕЛЯ: від першого дня останньої менструації відраховують 3 місяці назад і додають до отриманої дати 7 днів. За овуляцією: від першого дня менструації, яка очікувалась, але не настала, відраховують назад 14-16 днів і до одержаної дати додають 273-274 дні. За першим ворушінням плода: у першовагітної до дати першого руху додають 5 акушерських місяців і одержують дату пологів; у повторновагітної до дати першого руху додають 5,5 акушерських місяців і одержують дату пологів. Визначення гестаційного віку плода за даними УЗД – не достатньо точний критерій у прогнозуванні дати пологів. Визначення життя і смерті плода. В ранні строки вагітності це питання вирішується шліхом спостереження за розмірами матки: Якщо розміри матки відповідають строку гестації і при динамічному спостереженні (кожні 10-12 днів) визначається її зростання, то клінічно це свідчить, що плід живий і розвививається. При відставанні росту матки від строку гестації робиться висновок про можливість вагітності, яка не розвивається. Додаткові дані, що свідчать про прогресування вагітності: цифри хор іонічного гонадотропіну, естріолу; дані УЗД – візуалізація ембріона, серцебиття, відповідність розмірів матки та ембріона строку вагітності. В другій половині вагітності про смерть плоду свідчить відсутність рухів плода та його серцебиття, припинення росту матки. Фоно-електрокардіограма засвідчує відсутність тонів і серцевих комплексів;на кардіограмі – відсутність запису серцевої діяльності плоду. УЗД ознаки внутрішньоутробної загибелі плоду: серцебиття плода відсутнє; розширені камери серця; при тривалому перебуванні мертвого плода в матці змінюється структура мозку, кістки черепа деформуються, є ознаки аутолізу внутрішніх органів, маловоддя. ДІАГНОСТИКА РАННІХ СТРОКІВ ВАГІТНОСТІ. Ознаки вагітності Ознаки вагітності розподіляються на 3 групи. Сумнівні ознаки - це різного роду суб'єктивні відчуття, а також об'єктивно визначені зміни в організмі; крім змін у внутрішніх статевих органах суб'єктивні явища — нудота, блювота, втрата чи посилення апетиту, смакові примхи (пристрасть до солоної чи кислої їжі, до крейди і т.п.), зміни нюхових відчуттів (огида до запаху м'ясної їжі, тютюнового диму тощо), легка стомлюваність, сонливість. об'єктивні явища — пігментація шкіри обличчя, білрї лінії живота, зовнішніх статевих органів, посилення пігментації сосків та навколо них. Імовірні ознаки — це об'єктивні ознаки, які визначаються з боку статевих органів, молочних залоз, а також за допомогою імунологічних реакцій на вагітність. Вони характерні для вагітності, хоча іноді можуть виникати і з інших причин. Це такі ознаки як припинення менструацій у дітородному віці жінки, збільшення молочних залоз і виділення з сосків молозива чи молока. До імовірних ознак також відносять дані гінекологічного обстеження: огляду зовнішніх статевих органів, огляду шийки матки в дзеркалах, бімануального гінекологічного обстеження. При цьому можна спостерігати розпушення і ціаноз присінку вагіни, самої вагіни і шийки матки; збільшення і розм'якшення матки, зміну її форми; підвищення скоротливої здатності матки (короткочасне ущільнення розм'якшеної матки). із ознак, які спостерігаються при дослідженні вагітної матки, найважливішими є такі. Ознака Гентера: при вагінальному дослідженні у ранні строки вагітності на передній поверхні матки, точно по середній лінії її, знаходять гребенястий виступ, який не поширюється ні на дно, ні на задню поверхню матки, ні, на шийку. Ознака Горвіца-Гегара: при вагінальному дослідженні виявляється розм'якшення в ділянці перешийка, внаслідок чого тут легко сходяться пальці внутрішньої і зовнішньої руки. Шийка відчувається як більш щільне тіло. Ознака Піскачека: при вагінальному дослідженні контури дна матки і ділянки її кутів виявляються неправильними. Той кут, який відповідає місцю імплантації яйця, виступає значно більше за протилежний. Вся матка виявляється несиметричною. Ознака Снєгірьова: при вагінальному дослідженні вагітної матки вона внаслідок механічного подразнення починає під пальцями скорочуватися і стає більш щільною. До імовірних ознак вагітності належать імунологічні реакції на вагітність, які базуються на визначенні в сечі чи в плазмі крові хоріонічного гонадотропіну (ХГЛ), ХГЛ виділяється трофобластом, потім хоріоном, плацентою. Виділення починається з 7—8 дня після запліднення, тому лабораторна діагностика можлива після цього строку. Для дослідження треба брати ранкову сечу, в якій спостерігається найбільша концентрація гормону, оскільки метод має поріг чутливості. Визначення бета-ХГЛ в плазмі є більш достовірним. Треба підкреслити, що хоча ХГЛ продукується трофобластом, реакція належить лише до імовірних ознак, тому що при такому патологічному стані, як хоріонепітеліома, також спостерігається позитивні реакції на ХГЛ. Крім того, після переривання вагітності реакції залишаються позитивними протягом 7—10 днів, а при патологічних станах (хвороби трофобласту) — 2-4 місяці. Нижня межа чутливості методу — 5 МЕ/л. Вірогідні ознаки є переконливим доказом наявності вагітності в обстежуваної жінки. Всі ознаки цієї групи мають тільки об'єктивний характер і походять тільки від плода. До них належать ознаки, що виявляються при інтравагінальному ультразвуковому дослідженні, інші вірогідні ознаки виявляються з 20 тижнів вагітності і не належать до ознак вагітності раннього строку. Це такі ознаки: ворушіння плода, які визначаються рукою чи при вислуховуванні (а не такі, що відчуває сама вагітна); вислуховування серцевих тонів плода; промацування частин плода (голівки, ніжок, сідниць, ручок) визначення серцебиття плода за допомогою кардіотокографїї. Необхідно звернути увагу на те, що застосування кольорового імпульсного Допле-ра забороненГдо за1нчУення критичного періода органогенезу. Це пов'язане а тим що ви-шоистання новітніх доплеровських технологій при трансвагінальних ехографіях у строки важності до °^тижнїмає потенційну загрозу тератогенного термічного ефекту внаслідок нагрівання ембріона. В теперішній час стандартом діагностики вагітності в ранні строки є поєднання двох методів: - визначення бета-ХГЛ в сечі або в плазмі крові; - трансвагінальне ультразвукове дослідження. Розмір матки протягом перших 3 місяців вагітності, коли вона перебуває ще в порожнині малого таза, визначається при дворучному гінекологічному дослідженні, надалі при пальпації живота - за висотою стояння дна матки. При встановленні строку вагітності точність залежить від раннього звертання жінки до жіночої консультації. Рекомендується при первинному огляді обстежувати »нку двом спец!алістам-акуУшерам. Зважаючи на труднощі визначення строку^ппщнення, д,агноз вагітності встановлюється з інтервалом в тиждень (наприклад, вагітність 8-9 ™жн.в)_ К™ достовірно строк вагітності визначається на підстав, вимірювання параметрів ембріона і плода методом ультразвукового дослідження. Антенатальний період є важливим для фізіологічного розвитку плода, перебігу пологів та стану новонародженого. Розвиток сучасних медичних технологій дозволяє проводити оцінку стану плода протягом всієї вагітності, з перших днів від моменту запліднення яйцеклітини до моменту народження плода. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||