Фiзiологiя вагiтностi пологiв пiсляпологового перiоду Перината. Протокол В. о зав кафедрою, д мед н., професор О. А. Андрієць методична вказівка
 Скачать 0.96 Mb.
|
Інвазивні методиШироке використання інвазивних методів під час вагітності почалося з появою ультразвукової діагностики, яка має високу можливість забезпечувати відносну безпечність для їх використання. Фетоскопія – інвазивний метод, який дозволяє за допомогою оптичної системи оглядати плід безпосередньо у порожнині матки. За допомогою цього методу можна здійснити біопсію шкіри плода, кордоцентез, замінне переливання крові при гемолітичній хворобі та інше. Фетоскопія проводиться під контролем УЗД в 15-20 тижнів вагітності (пізніше амніотична рідина втрачає прозорість). При фетоскопії можна діагностувати аномалії розвитку голівки, обличчя, кінцівок, кили. Взявши біопсію шкіри, діагностують іхтіоз плода. Отримавши кров плода можна виявити хромосомні аномалії та деякі ферментопатії. Біопсія хоріону.Дослідження ворсин хоріону проводиться у І триместрі вагітності з метою виявлення хромосомних аномалій (вивчається каріотип плода), а також для діагностики ферментативних дефектів (фенілкетонурія, гіпотиреоз, муковісцидоз). Діагностика останніх проводиться за допомогою біохімічних, імунологічних досліджень та аналізу ДНК (полімеразна ланцюгова реакція). Інвазивна пренатальна діагностика проводиться з 7 тижнів вагітності при біопсії хоріона. Дослідження тканин хоріона дозволяє здійснити діагностику широкого спектра хромосомних і генних захворювань. Пренатальну діагностику спадкових захворювань обміну, гемоглобінопатій та зчеплених з Х-хромосомою захворювань здійснюють на основі аналізу ДНК, виділеного з тканин хоріона, після попереднього молекулярно-генетичного обстеження батьків і хворої дитини. Амніоцентез – це проникнення в амніон з метою забору амніотичної рідини і клітин плода для проведення тестів пренатальної діагностики. За допомогою дослідження амніотичної рідини можна визначити каріотип плода, рівень вмісту деяких ферментів, гормонів, ά-фетопротеїну, провести ДНК аналіз. Амніоцентез виконують в терміни вагітності 16-18 тижнів. Показання до амніоцентезу: дослідження рівня білірубіну при ізоімунному конфлікті; діагностика зрілості легенів у плода; генетична діагностика хромосомних аномалій плода; діагностика вад розвитку центральної нервової системи у плода. Кордоцентез – це метод транскутанної пункції пуповини плода. Отримання крові плода в ІІ триместрі вагітності необхідне для діагностики багатьох спадкових захворювань, крові, імунодефіцитних станів. Досліджуючи лімфоцити крові плода протягом декількох днів можна встановити каріотип, крім того це дозволяє вирішувати питання проведення внутрішньоутробної або постнатальної корекції та методу розродження. Біопсія шкіри плода. В другому триместрі вагітності можна провести біопсію шкіри плода з послідуючим морфологічним дослідженням з метою пренатальної діагностики летального бульозного епідермолізу та еритродермії Брока. Процедура має такі самі протипокази, як отримання крові плода. Існує декілька методів біопсії шкіри плода. Найоптимальнішим є проведення процедури під контролем ехографії. ПОЛОГИ – фізіологічний процес, при якому відбувається вигнання з матки плоду, плаценти з оболонками та навколоплідними водами. Фізіологічні пологи (partus maturus normalis) настають у середньому після 10 акушерських місяців (280 діб, або 40 теж) вагітності, коли плід стає зрілим і цілком здатним до позаутробного існування, тобто момент настання пологів деякою мірою запрограмований. Механізм ініціації пологів повністю не визначено. Важлива роль у розвитку пологової діяльності належить нейрогуморальним і гормональним системам вагітної, фетоплацентарного комплексу, біофізичним і морфологічним механізмам. Наприкінці вагітності і на початку пологів у жінки переважають процеси гальмування в корі великого мозку і підвищення збудливості підкіркових структур (гіпоталамо-гілофізарної системи, лімбічного комплексу), спинного мозку. У вагітних формується основа пологової домінанти, яка характеризується посиленням реакцій на інтероцептивні подразники з шийки матки і ослабленням або відсутністю реакцій на екстероцептивні подразники, що є необхідною умовою для неускладненого перебігу пологів. Для розуміння патогенезу пологової діяльності важливим є знання інервації матки. У процесі пологів має значення подразнення рецепторів матки і пологових шляхів. В міру залучення в процес нових рецепторів змінюються сила і частота скорочень матки, а надалі приєднуються скорочення поперечносмугастої мускулатури (потуги). Характер і ступінь виразності різноманітних рефлекторних реакцій багато в чому залежать від впливу на нервову систему гуморальних і гормональних чинників а також від тонусу симпатичного і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи. Матка має симпатичну, або адренергічну (переважно тіло), і парасимпатичну, або холінергічну (переважно шийка), іннервацію. У тілі матки існують здебільшого а і р-адренорецептори, в нижньому сегменті – М-холіно- і D-серотоншорецептори, в шийці матки – хемо-, механо- і барорецептори. Активація -адренорецепторів здійснюється за допомогою естрогенів, катехоламінів, а також простагландинів, окситоцину, серотоніну, гістаміну, кінінів та інших біологічно активних речовин тономоторної дії, рівень яких зростає у сироватці крові матері перед пологами. -адренорецептори чинять протилежну дію на міометрій (зниження тонусу, збудливості та скоротливої діяльності матки) і підлягають впливу прогестерону. Протягом останніх двох тижнів перед пологами підвищується рівень естрогенів і знижується рівень прогестерону в крові матері (усунення прогестеронової блокади міометрію). Зменшення продукції прогестерону приводить до активізації спонтанної маткової активності. Під час скорочень матка відчуває різко виражений вплив із боку холінергічної системи, а у всіх інших частинах організму виявляється чітко виражена симпатикотонія (підвищення артеріального тиску, тахікардія, розширення зіниць, посилення потовиділення, посилення дермографізму й ін.). При пологах, що фізіологічно протікають, під впливом визначеної кількості медіаторного ацетилхоліна наступають скорочення маткової мускулатури, руйнація ацетилхоліна холінестеразою супроводжується поступовим падінням хвилі скорочення. Такі скорочення матки виникають тільки з'явиться нова порція ацетилхоліна; Якщо порушується механізм своєчасної, ритмічної руйнації ацетилхоліна, то внаслідок затримки останнього в зіткненні з гангліозними клітинами незабаром ефект порушення нервово-м'язового апарата замінюється депресивним ефектом - скорочення матки слабшають або припиняються. Існує декілька гіпотез початку пологів: 1) зниження рівня прогестерона; 2) оксітоцинова теорія; 3) зміни плодово-материнського зв'язку. Дослідженнями G.С.Liggins (1973), J.R.Challis i D.M.Ojson (1988) доведено, що в овець початку пологів передує зростання концентрації кортизола в плоду і різке зниження рівня прогестерона; потім відзначається підйом рівню естрадіола - 17 Р. У людини і приматів не встановлене падіння'прогестерона в материнській плазмі перед початком пологів. Його зниження спостерігається після народження плаценти і є сигналом для лактогенеза. Введення АКТГ або кортизола у плода людини не викликає пологів. Введення дексаметазона вагітній призводить до значного уповільнення утворення естрогенів (інгібує утворення адреналового плодового С19-стероїду). Роль проміжного модулятора в розвитку пологової діяльності грає інтерлейкін-1 (ІЛ-1). Цей можливий інтергормон-інтермодулятор у багатьох тканинах викликає посилений гідроліз гліцерофосфоліпідів, сприяє виділенню арахідонової кислоти й утворенню простагландинів- П. Оксітоцин є дуже сильним утеротоніком і в невеликих концентраціях викликає скорочення сенсибілізованої матки. Новітніми дослідженнями встановлено, що роль оксітоцина у викликанні пологів обумовлена: 1) значним зростанням кількості рецепторів оксітоцина в міометрії наприкінці вагітності і 2) впливом оксітоцина на виділення простагландинів, яким належить важлива роль у початку пологів. Нові дані у відношенні фізіології і біохімії оксітоцина доказують його роль у другому періоді пологів і після народження плоду, але не раніш. Немає доказів того, що оксітоцин відіграє роль у підготуванні матки до пологів. Інфузія оксітоцина ефективна для викликання пологів при доношеній вагітності і зрілій шийці матки, а також у першому періоді пологів. Встановлено, що збільшення кількості рецепторів оксітоцина в міометрії або в децидуальній оболонці при пізніх термінах вагітності може бути настільки значним, що гормон може бути ефективним навіть при незмінному рівні в крові Роль плоду у викликанні пологів. Маса плоду, генетична завершеність розвитку, імунні взаємовідносини плоду і матері впливають на початок пологової діяльності і плин пологів. Сигнали, що надходять з організму зрілого плоду, забезпечують інформування материнських компетентних систем, ведуть до пригнічення синтезу імуносупресорів, а отже змінює реакцію організму матері до плоду, як алотрансплантату. У фетоплацентарному комплексі змінюється стероїдний баланс убік накопичення естрогенів, що збільшують чутливість адренорецепторів до норадреналіну, оксітоцину, простагландинів. На скорочувальну функцію матки впливає внутрішньоматковий тиск, розмір плоду, що опосередкується подразненням хемо- і барорецепторів. Акт пологів протікає при наявності сформованої пологової домінанти, що об'єднує динамічну систему, як вищі нервові центри, так і виконавчі органи. У формуванні пологової домінанти велике значення має вплив статевих гормонів на різноманітні утворення центральної і периферичної нервової системи. Центральна нервова система здійснює вищу і тонку регуляцію пологового акта. Значне зростання електричної активності головного мозку наступає за 1-1,5 тиж до настання пологів. Велике значення для виникнення пологової діяльності і правильного її протікання має підготовленість жіночого організму, готовність матки, а також чутливість міометрію до впливу контрактильних речовин. Передвісники і початок пологів Про наближення пологів свідчать так звані передвісники: 1. Наприкінці вагітності (звичайно за 2-3 тиж до пологів) дно матки опускається. 2. Передлегла частина плода опускається. У першовагітних голівка щільно притискається до входу в таз або навіть виступає в нього малим сегментом. Напередодні пологів добре виражені ознаки зрілості шийки матки: вона лежить по осі таза, розм'якшена, трохи вкорочена, у жінок, що народжують повторно, – канал шийки матки пропускає палець. Наступне вкорочення і згладжування шийки матки (та розкриття зіва) настає під час пологів. Перед пологами нерідко визначають виділення з піхви тягучого слизистого секрету залоз шийки матки. Наприкінці вагітності багато жінок починають відчувати скорочення матки. Перед пологами вони набувають характеру тупого болю у ділянці крижів та нижній частині живота. Перейми, що є передвісниками, відрізняються від пологових перейм: вони слабші, коротші, нерегулярні, не призводять до згладжування шийки матки, розкриття зіва. Маса тіла вагітної дещо зменшується. Це пояснюється посиленим виведенням води з організму. Найвиразливішими передвісниками пологів є нерегулярні скорочення матки і виділення з піхви шийкового слизу (слизової пробки) (прелімінарний період). Про початок пологів свідчать: а) поява регулярних скорочень м'язів матки (перейми); з самого початку пологів перейми чергуються через 10-15хв, згодом стають частішими і сильнішими; б) поступове згладжування шийки матки і розширення маткового зіва; в) відходження слизу. З моменту виникнення пологової діяльності і до закінчення пологів жінку називають роділлею (parturiens). Починаючи вивчення біомеханізму пологів слід відзначити наступні особливості у положення голівки плода при потиличному передлежанні: положення голівки до початку пологів злегка зігнуте, потилиця та мале тім'ячко знаходяться нижче, ніж велике; сагітальний шов знаходиться у злегка косому розмірі у вході в малий таз, поперечний розміру входу в малий таз виходить низько до крижів і м'язи дещо зменшують задньо-бокові відділи тазу. Біомеханізм пологів - це комплекс обертаючих, згинаючих та розгинаючих рухів, які виконує плід, проходячи по родовому каналу. Біомеханізм пологів при передньому виді потиличного передлежання складається з 4 моментів: I момент - згинання голівки та вставлення її у площину входу у малий таз. Це повертання голівки навколо своєї поперечної осі. Внаслідок згинання голівки мале тім'ячко розміщується на нижньому полюсі передлежачої голівки, наближаючись до провідної осі тазу і стає провідною точкою. Внаслідок згинання голівка проходить через таз найменшою окружністю, яка відповідає малому косому розміру і дорівнює 32 см. II момент - внутрішній поворот голівки: здійснюється при переході її з широкої у вузьку частину малого тазу. Голівка повільно повертається навколо своєї осі так, що потилиця повертається до симфізу, а обличчя - до криж. При цьому сагітальний шов поступово змінює своє положення, переходячи з поперечного розміру у косий, а потім з косого - у прямий розмір виходу з тазу. При першій позиції сагітальний шов проходить через правий, а при другій - через лівий косий розмір. Внутрішній поворот голівки є наслідком пристосування найменших її розмірів до найбільших розмірів тазу, а також за рахунок опору поступальним рухам голівки з боку м'язового апарату тазу. III момент - розгинання голівки в площині виходу. Сагітальний шов співпадає з прямим розміром виходу з тазу. Точка фіксації утворюється між серединою нижнього краю лонного зчленування та підпотиличною ямкою. Навколо цієї точки проходить розгинання голівки, а клінічно це супроводжується народженням лоба, обличчя, підборіддя. Під час врізування та прорізування голівки тулуб просувається у малий таз, причому поперечний розмір плечиків вступає в один з косих розмірів площини входу. На тазовому дні плечики здійснюють внутрішній поворот, епентичний з поворотом голівки плоду. Закінчуючи поворот, плечики встановлюються прямим розміром у прямому розмірі площини виходу з тазу. Цей поворот плечиків передається голівці, яка народилась, що відповідає ІV моменту біомеханізму пологів. IV момент - внутрішній поворот плечиків та зовнішній поворот голівки. Голівка при цьому повертається обличчям до стегна матері: при першій позиції - до правого стегна, при другій - до лівого. Починається народження плечиків. Переднє плече вступає під лонну дугу та фіксується біля нижнього краю симфіза. Точка фіксації - місце прикріплення дельтовидного м'язу до плечової кістки з одного боку та середина нижнього краю симфізу з другого. Навколо утвореної точки фіксації відбувається згинання тулуба і першим народжується заднє плече, задня ручка. Після народження плечового поясу відбувається вигнання решти частин плода. Біомеханізм пологів при задньому виді потиличного передлежання момент - згинання та опускання голівки плоду (нічим не відрізняється від попереднього при передньому виді потиличного перед лежання). момент - внутрішній поворот голівки плода: голівка повертається потилицею дозаду, до крижової впадини, а обличчям - допереду, до симфізу. Слідом за потилицею повертається дозаду спинка плода. Таким чином, мале тім'ячко направляється у бік криж, а велике - до симфізу. Сагітальний шов через однойменний з потилицею косий розмір переходить у прямий розмір виходу тазу. III момент - додаткове згинання голівки. Згинання голівки - голівки фіксується біля нижнього краю симфізу областю переднього краю великого тім'ячка, утворюється перша точка фіксації, навколо якої відбувається додаткове згинання, яке продовжується до тих пір, доки не утвориться друга точка фіксації (підпотилична ямка та верхівка куприка). IV момент - розгинання голівки. Подальше прорізування голівки відбувається внаслідок утворення нової, другої точки фіксації, між потиличною ямкою та верхівкою куприка. Таким чином, голівка народжується обличчям з-під лона. Вона прорізується дещо більшою окружністю, ніж окружність малого косого розміру, яка відповідає середньому косому розміру. V момент - нічим не відрізняється від ІV моменту перед виді потиличного передлежання. Конфігурація голівки при задньому виді потиличного передлежання доліхоцефалічна. Особливості клініки перебігу пологів при потиличному передлежанні заднього виду: більша тривалість пологового акту, ніж при передньому виді потиличного передлежання; більша затрата пологових сил для додаткового згинання голівки; частіше мають місце розриви промежини, вторинна слабкість пологової діяльності, гіпоксія плоду та інше. Ведення пологів очікувальне, однак треба завжди бути готовим до надання акушерської допомоги або операції. Пологи ділять на три періоди: Перший - період розкриття шийки матки. Другий - зганяння плода. Третій - послідовий. З початком пологової діяльності вагітну називають роділлею. Перший період пологів поділяється на дві послідовні фази: Латентна (прихована) фаза - проміжок часу від початку регулярної пологової діяльності до повного згладжування шийки матки з розкриттям до 3 см у перших пологах або до 4 см у всіх наступних. Звичайно на цю фазу припадає, відповідно, 6-8 годин (у першонароджуючих) та 4-5 годин ( у повторнонарожуючих). Активна фаза - розкриття шийки матки від 3-4 см включно до 10 см. Мінімальна швидкість розкриття шийки матки в активну фазу, що вважається нормою становить 1 см/год як у перших так і у наступних пологах. Зазвичай швидкість розкриття у жінок, що народжують вдруге чи втретє більше, ніж у таких, що народжують вперше. Активна фаза розділяється в свою чергу на три підфази: прискорення, максимального підйому та уповільнення. Підфаза прискорення у першонароджуючих продовжується до 2 годин, у повторнонароджуючих - до 1 години. Підфаза максимального підйому триває стільки ж годин відповідно. Підфаза уповільнення у першонароджуючих продовжується 1-2 години, у повторнонароджуючих - 0,5-1 годину. Уповільнення в кінці І періоду пологів пояснюється сповзанням шийки матки з голівки плода, що просувається. Перший період пологів визначають від початку регулярних перейм (свідомо не контрольованих ритмічних скорочень маткового м'язу) до повного (10 см) розкриття шийки матки. Регулярна пологова діяльність - це така скоротлива діяльність (2-5 перейм за 10 хвилин), яка приводить до структурних змін шийки матки - її згладжування та розкриття. Маткову активність визначають за допомогою пальпації матки протягом 10 хвилин. Наявність 2 або більше скорочень матки протягом 10 хвилин, тривалістю 20 або більше секунд є ознакою пологової діяльності. Висновок про ефективність перейм ґрунтується на їх силі, тривалості та частоті, на розкритті шийки матки в динаміці та ознаках просування голівки відносно площини входу в малий таз. В активній фазі першого періоду пологів ефективна скоротлива активність матки має відповідати наступним характеристикам: 3-4 перейми за 10 хвилин, тривалістю більш ніж 40 секунд. Але найбільш об'єктивним критерієм ефективності пологової діяльності в І періоді є розкриття шийки матки, ступінь якого може контролюватися різними методами. |