Фiзiологiя вагiтностi пологiв пiсляпологового перiоду Перината. Протокол В. о зав кафедрою, д мед н., професор О. А. Андрієць методична вказівка
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
Фармакотерапія в акушерстві Різні соматичні захворювання, супроводжуючі вагітність, є актуальною проблемою сучасної акушерсько-гінекологічної практики. На жаль, як свідчать дані літератури, основні показники рівня здоров'я жінок і дітей в Україні не мають істотної тенденції до поліпшення. Майже 69 % вагітних страждають від захворювань внутрішніх органів, в 48 % виявляється анемія. Число анемій за останнє десятиліття зросло в 9 раз, серцево-судинних захворювань - в 2,5 разу, хвороб нирок - в 4,5 разу. Адже саме стан здоров'я матері є основним чинником прогнозу здоров'я майбутнього дитяти. Зростання екстрагенітальної патології, яка загрожує здоров'ю вагітної і плоду, вимушує клініцистів звертатися до терапії препаратами, не байдужими, а деколи і токсичними як для організму матері, так і для эмбриоплодных структур, що розвиваються. Призначення лікарських препаратів вагітній жінці є однією із складних проблем для лікаря. Проте жодному лікареві цієї проблеми не уникнути. Для раціонального призначення лікарських препаратів лікар повинен мати уявлення про фармакокінетику лікарських препаратів в організмі вагітної і в складній системі «мати - плацента - плід - амниотична рідина». Особливості метаболізму лікарських препаратів в організмі вагітної обумовлені багаточисельними чинниками, у тому числі гемодинамічними змінами. У вагітних і породіль збільшуються об'єми внутри- і позаклітинної рідини, вже з другої половини вагітності об'єм циркулюючої плазми збільшений на 50 %, сердечний викид - на 30 %, що робить вплив на час напіввиведення лікарської речовини. Для нормально протікаючої вагітності характерне підвищення ниркового кровотоку, гломерулярної фільтрації і кліренсу креатиніну. Саме ці чинники визначають підвищений нирковий кліренс лікарських препаратів у вагітних. Серед багаточисельних фізіологічних змін, властивих вагітності і що роблять вплив на метаболізм лікарських препаратів, - зміна гормонального статусу (посилений стероїдогенез в плаценті). У вагітних також наголошується зниження дезинтоксикационной функції печінки, яка грає колосальну роль в підтримці гормональної рівноваги, необхідної для виношування вагітності. Результатом цього є зміна чутливості організму вагітної до лікарських препаратів і значне зростання небезпеки виникнення лікарської алергії. Цей чинник необхідно завжди враховувати, особливо при одночасному призначенні декількох лікарських препаратів. Призначаючи лікарські препарати вагітної, необхідно пам'ятати про те, що метаболізм лікарських препаратів в організмі здорової жінки відрізняється від метаболізму лікарських препаратів в організмі жінки, страждаючої пізнім гестозом, декомпенсированным пороком серця, гіпертонічною хворобою, хронічними захворюваннями печінки і нирок. При підборі терапії вагітної лікар повинен також враховувати той факт, що ряд лікарських препаратів може впливати на скоротливу здатність матки, пригноблюючи її або, навпаки, підсилюючи і наводячи до передчасних пологів, а також на стан матково-плацентарного кровообігу. Зокрема, пригноблюють скоротливу здатність матки і знижують швидкість матково-плацентарного кровообігу адреномиметики (беротек, фенотерол, ритодрин, сальбутамол), індометацин, аспірин, мефенамовая кислота, антагоністи кальцію (dерапаміл, коринфар, нифедипин), сульфат магнію. Призначення цих препаратів в пізні терміни вагітності може викликати її переношування і привести до затяжного родового періоду. Навпаки, бета-блокаторы, дигоксин підсилюють скоротливу здатність матки, наводячи до передчасних і стрімких пологів, тому їх необхідно відміняти за два тижні до передбачуваних пологів. Не можна призначати вагітним препарати, до складу яких входить эрготамин. Ці препарати викликають скорочення матки і спазм її судин, наводячи до зривів вагітності. Підвищення регіонарного кровотоку в матці за рахунок зниження периферичного опору судин плаценти наголошується при призначенні ряду гіпотензивних препаратів (дигидралазин, метилдофа). Вживання периферичних вазоділататорів, клофеліну і деяких міотропних спазмолітиків призводить до різкого зниження ПЕКЛО, викликаючи різкі погіршення матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровообігу. Перехід лікарського препарату і його метаболитов з організму вагітної до плоду і навпаки може відбуватися або трансплацентарний, або параплацентарно (через плодові оболонки). З другої половини вагітності розподіл лікарських препаратів здійснюється в системі «мати - плацента - плід - амниотическая рідина». Істотним чинником, що визначає вплив лікарських препаратів на плід, є їх трансплацентарний перехід. Чим більше міра переходу фармакологічного агента через плацентарний бар'єр, тим більше шансів його несприятливої дії на плід. Велике значення для трансплацентарного переходу лікарських препаратів мають: - молекулярна маса лікарського препарату; - інтенсивність матково-плацентарного кровообігу; - морфофункциональная зрілість плаценти; - здібність препарату до іонізації і розчинення в ліпідах; - міра пов'язання з білками плазми. При важких пізніх гестозах вагітності, а також при ряду екстрагенітальних захворювань дифузія лікарських препаратів значно сповільнюється. Цьому сприяють також дистрофічні і некробіотичні процеси в плаценті, супутні цим захворюванням. У зв'язку з вищевикладеним принципи раціональної фармакотерапии повинні розроблятися з врахуванням наступних найважливіших моментів: - особливостей метаболізму медикаментів в організмі вагітної; - впливи лікарських засобів на скоротливу здатність матки і стан матково-плацентарного кровообігу; - результатів вивчення трансплацентарного переходу фармакологічних антигенів і їх метаболізму в плаценті; - стадії внутріутробного розвитку у момент введення лікарських препаратів; - результатів дослідження ембріотоксичної і тератогенної дії; - вивчення фармакокінетики в організмі плоду; - особливостей дифузії лікарських речовин в навколоплідні води. Метаболізм лікарських препаратів в плаценті людини, так само як і в печінці, включає чотири основні процеси: окислення, відновлення, кон'югацію і гідроліз. В результаті цих перетворень у ряді випадків можуть виникати проміжні продукти обміну хімічної речовини, що є токсичними для плоду. У характері у відповідь реакцій організму плоду на фармакологічну дію лікарських препаратів основну роль грає стадія внутріутробного розвитку у момент введення лікарських препаратів. У ембріональному і фетальном періодах розвитку виділяють 3 періоди. Період бластогенеза триває до 3 тижнів. Детальний гістологічний і ембріологічний аналіз показав, що вплив ліків в цей період характеризується загальнотоксичною дією і найбільш критичними днями в цьому відношенні слід рахувати 5-7-у добу, тобто період передімплантації. Період органогенезу (4-9 тижнів вагітності) вважається найкритичнішим в плані індукції природжених дефектів. До 56-го дня (8 тижнів вагітності) вже сформовані основні органи і системи. Виключенням є нервова система, органи чуття і статеві органи, гістогенез яких продовжується до 150 днів, і якщо лікарський препарат вагітна приймає тривало, то в плоду може розвиватися множинна потворність. Фетальний період, на початок якого вже сталося диференціювання основних органів, характеризується гістогенезом і зростанням плоду. В цей час вже здійснюється біотрансформація лікарських препаратів в системі «мати - плацента - плід - амниотическая рідина». Вживання ліків в цей період зазвичай не викликає грубих структурних дефектів і пороків розвитку, але може уповільнювати розвиток плоду і викликати порушення з боку нервової системи, органів зору (атрофія зорового нерва), слуху (глухота), зубів, статевої системи (особливо жіночою), розвиток яких займає значну частину фетального періоду. Дія лікарських речовин під час фетального періоду може викликати різні метаболічні порушення (ацидоз), функціональні (тромбоцитопатии), а також робити віддалений вплив на поведінкові і психологічні реакції дитяти. Лікарські препарати можуть надавати наступні види ушкоджувальної дії на плід: - эмбриолетальный ефект - коли лікарський препарат викликає загибель зародка; - тератогенний ефект (від грецького teratoz( тератос) - «потворність»), тобто дія на закладку органів і систем плоду. Тератогенна дія може розвинутися з 3-ої по 10-й тиждень вагітності. Механізми, за допомогою яких різні препарати надають тератогенну дію, до теперішнього часу не з'ясовані. На думку багатьох авторів, в основі тератогенезу лежить порушення при прийомі ліків або метаболізму фолиевой кислоти, або метаболізму гормонів. Такий механізм дії встановлений в Метотрексату, аміноптерину, антитиреоїдних засобів, синтетичних гестагенов і естрогену. Тератогенний ефект препаратів може бути опосередкований несприятливою дією на материнські тканини, що сприяє розвитку вторинної (непрямого) дії на тканині плоду, а також порушенням проникнення кисню або живильних речовин через плаценту або ж вираженою прямою дією на процеси диференціювання в тканинах, що розвиваються; - ембріотоксичний і фетотоксический ефекти лікарських препаратів обумовлені тим, що препарати не викликають різних аномалій в плоду, але впливають на функціонування його органів і систем; - мутагенний ефект обумовлений пошкодженням генетичного апарату соматичних або статевих кліток. На підставі вищевикладеного при призначенні лікарських препаратів вагітним лікар повинен керуватися наступними принципами: - вживання ліків можливе лише в разі, якщо користь від нього для матері вище за риску шкоди для плоду; - вживання будь-яких ліків слід уникати в I триместрі вагітності; - ліки, безпека яких при вагітності доведена, необхідно вважати за краще новим і недослідженим препаратам; - будь-який препарат слід призначати в мінімальній терапевтичній дозі; - меншість препаратів мають доведену тератогенність, але жоден препарат не може вважатися абсолютно безпечним на ранніх термінах вагітності; - при загрозливих для життя матері станах вибирається будь-яка показана в цій ситуації терапія. Рекомендації по вживанню ряду препаратів при лікуванні сердечної недостатності, аритмій і гіпертензій у вагітних. Сердечні глікозиди Дігоксин вільно проникає через плаценту, через 2 години після прийому концентрація його в крові плоду така ж, як і в матері. Дослідження сердечної діяльності плоду показали, що дигоксин не робить на неї істотного впливу. Сердечні глікозиди кумулируются в організмі плоду і амниотической рідини, що пов'язане із сповільненою елімінацією даних препаратів з організму плоду, а також можливістю повторного перорального вступу з амниотической рідини. В новонароджених концентрація глікозидів в крові вища, ніж в матерів, що отримували глікозиди в кінці вагітності. Проте виведення сердечних глікозидів групи наперстянки (дигоксин, дигітоксин, целанид, кордигит) не представляє небезпеки для новонародженого. Сердечні глікозиди належать до лікарських препаратів з вельми низькою токсичністю для плоду. Хороший трансплацентарний перехід сердечних глікозидів дозволяє застосовувати їх для лікування сердечної недостатності плоду. Призначаючи сердечні глікозиди вагітної, необхідно пам'ятати про те, що дигіталіс робить прямий тонізуючий вплив на матку, викликаючи передчасні і швидкі пологи. Діуретики Призначення діуретиків під час вагітності носить обмежений характер. Тератогенний ефект встановлений в калийсберегающих діуретиків (верошпирона, триамтерена, амилорида) і диакарба. При вживанні цих препаратів в пізні терміни вагітності розвиваються некомпенсовані зміни кислотно-основного стану крові плоду. Є дані, що свідчать про фетотоксическом ефект тиазидных сечогінних препаратів. Тривале їх вживання сприяє розвитку гипонатриемии, тромбоцитопенії, гіпотензії і жовтяниці новонароджених. Фуросемід не володіє тератогенною дією, але в плоду у відповідь на тривалий прийом фуросемида і урегита може розвиватися симптоматична трансплацентарна гипонатриемия, лейкопенія, агранулоцитоз. Антиаритмічні засоби Аденозін (аденокард) - в клінічних дослідженнях не виявлено негативного впливу даного препарату на плід або матір. У зв'язку з високою ефективністю при пароксизмальній суправентрикулярной тахікардії, у тому числі при синдромі Вольфа - Паркінсона - Уайта або значній гіпотензії, може з успіхом застосовуватися для лікування вагітних. Аміодарон (кордарон) протипоказаний при вагітності, оскільки викликає порушення функції щитовидної залози в плоду, що може сприяти розвитку кретинізму, брадикардії, подовженню інтервалу Р-q, впливу на обмін меланіну. Аміодарон викликає передчасні пологи і гіпотрофію плоду. Але в невідкладній ситуації при пароксизмальних порушеннях ритму на тлі синдрому WPW може стати препаратом вибору. Блокатори кальцієвих каналів - фенилалкиламины короткої (Верапаміл, изоптин, финоптин) і пролонгованої (Верапаміл SR, изоптин SR) дії - найчастіше застосовуються для купірування аритмій у вагітних. В даних препаратів відсутні негативні ефекти для плоду. Добрі результати були отримані при вживанні Верапамілу пролонгованої дії (Асоціація акушерів-гінекологів Санкт-Петербурга) - изоптина ретард в добовій дозі 120 міліграм з метою профілактики розвитку гіпертензивних ускладнень у вагітних високої риски. Верапаміл застосовували починаючи з 20-24-ої до 34-36-ої тижнів вагітності. Профілактичний прийом Верапамілу давав можливість попередити розвиток важких форм пізнього гестозу. Прокаїнамід (новокаинамид) не має явних токсичних ефектів, проте при тривалому використанні викликає імунологічні порушення в організмі плоду. Необхідно пам'ятати, що при внутрішньовенному введенні він може викликати зниження ПЕКЛО за рахунок периферичної вазоділатації. Лідокаїн (Ксикаїн) може застосовуватися при шлуночкових аритміях у вагітних. Препарат накопичується переважно в тканинах мозку плоду, наводячи до підвищення судорожної готовності. В умовах гіпоксії токсична дія лідокаїну на ЦНС плоду посилюється. Тривале вживання лідокаїну може викликати ацидоз в плоду. При провідниковій анестезії лідокаїном, часто вживаною в пологах, наголошуються побічні негативні ефекти як в матері (гіпотензія, анафілактичний шок), так і у дитяти (токсичні реакції, що виявляються судомами, збудженням ЦНС, опістотонусом або, навпаки, депресією, апное, бради- або тахікардією, гіпоксією, метаболічним ацидозом). Мексилетін не використовується у вагітних із-за небезпеки побічних ефектів (втрата свідомості, гіпотензія, брадикардія, судоми і ін.), а також із-за здатності викликати неонатальну гіпоглікемію. Хінідин і препарати на його основі (кинилентин і ін.) вагітним протипоказані. Вони викликають тромбоцитопенію, неврит зорового нерва, міастенію в новонароджених. Гіпотензивні і судинорозширювальні засоби При виборі методу лікування гіпертензій у вагітних необхідно диференціювати АГ, на тлі якої протікає вагітність, від АГ, обумовленою вагітністю (тобто преекслампсію). Під преекслампсією мають на увазі такий стан, при якому після 20 тижнів вагітності розвивається гіпертензія разом з протеїнурією або генерализованными набряками, або до тієї, що була вихідними АГ приєднуються протеїнурія або набряки. У основі АГ, обумовленою вагітністю, лежить генерализованное пошкодження ендотелію, що зрештою маніфестує пізнім гестозом (поліорганною недостатністю). Частенько призначається шаблонна програма антигіпертензивної і інфузійної терапії як в разі АГ, гіперволемією, що супроводиться, так і в разі волюм-зависимой АГ вагітних на тлі пізнього гестозу. Антагоністи кальцію варто використовувати для лікування важкої гіпертензії, резистентної до інших видів терапії. Антагоністи кальцію серед гіпотензивних засобів є найбільш ефективними і безпечними для вживання в II і III триместрах вагітності. Антагоністи кальцію знижують загальний периферичний судинний опір і забезпечують бажаний гемодинамічний ефект. Але дигидропиридины короткої дії (нифедипин, риодипин, никардипин) не рекомендуються для лікування гіпертензії вагітних. При призначенні антагоністів кальцію в пізні терміни вагітності необхідно пам'ятати про те, що препарати у високих дозах гальмують скорочення матки, утрудняючи пологову діяльність і подовжуючи тривалість пологів. Гангліоблокатори вагітним не призначаються із-за небезпеки динамічної кишкової непрохідної в матері і плоду. Призначення їх в II і III триместрах вагітності можливо лише за життєвими свідченнями, але при цьому слід враховувати, що вони стимулюють скоротливу здатність міометрія. Гидралазін (апрессин) - високоефективний артеріальний вазоділататор. Препарат безпечний як для матері, так і для плоду, відновлює гемодинаміку в матковому крузі кровообігу, що має важливе значення для життєзабезпечення плоду. Максимальний ефект досягається через 20 мін після внутрішньовенного введення, тривалість дії - в межах 8 годин. Відразу після його введення в плоду може спостерігатися тахікардія, але вона нетривала. Препарат рекомендується при транзиторному підвищенні артеріального тиску. Допегит (метилдофа) по гіпотензивному ефекту і відсутності фетотоксического дії довгий час вважався одним з найбільш адекватних засобів лікування гіпертензії у вагітних навіть при тривалому вживанні. Допегиту як засобу першої черги віддають перевагу багато клініцистів не лише на підставі даних про стабільність матково-плацентарного кровотоку і гемодинаміки плоду, але і на підставі 7,5-річного спостереження за дітьми, що не проявили жодних відстрочених несприятливих ефектів розвитку після здобуття їх матерями цього препарату під час вагітності. Практично відсутня вірогідність вступу допегита до дитяти з грудним молоком. Проте при призначенні препарату слід мати на увазі можливість виникнення у вагітних всіляких побічних ефектів у вигляді нудоти, блювоти, головних болів, рідше - порушень з боку крові, печінки. Інгібітори АПФ. Зростає кількість даних про високу вірогідність зв'язку вживання препаратів цієї нової групи в II і III триместрах вагітності з розвитком серйозних аномалій в плоду. Перш за все, це порушення функції нирок в плоду і новонародженого, маловоддя, неонатальна анурія, ниркова недостатність і летальний результат. Причиною цих аномалій є інгібірування ангіотензину II плоду, що призводить до зниження клубочкової фільтрації, зменшення сечі, маловоддя. Маловоддя сприяє розвитку аномалій травматичного генезу за типом контрактур кінцівок і щелепно-лицьових деформацій. Крім того, на тлі прийому інгібіторів АПФ розвиваються дисплазія ниркових канальців, гіпоплазія легенів, неонатальна гіпотензія і незарощення артеріальної протоки. Альфа-1- і бета-1-адреноблокаторы Останніми роками для лікування гіпертензії у вагітних за кордоном і в нашій країні застосовується лабеталол, що володіє блокуючим впливом на альфа-1- і бета-1-адренорецепторы. Препарат практично не проникає через плаценту і в материнське молоко, що вигідно відрізняє його від інших бета-блокаторов. Лабеталол не робить негативного впливу на матково-плацентарний кровотік, відсутній негативний ефект на плід і новонародженого. Більш того, вживання лабеталола сприяє зниженню частоти дистресс-синдрома новонароджених, матері яких страждають гіпертонічною хворобою (аналогічними препаратами є кориол, корвазан, карведилол). Клофелін. При початково високому ПЕКЛО препарат призначають внутрішньовенно краплинно в дозі 1 мл 0,01% розчину в 200 мл фізіологічного розчину. Після досягнення гіпотензивного ефекту переходять на пероральний прийом клофеліну в дозі 0,075-0,0375 міліграм 2-3 рази в день. Клофелін можна призначати тривало, інколи - протягом всієї вагітності. Проте необхідно пам'ятати про побічні ефекти препарату, таких як ортостатична гіпотензія і здатність затримувати іони натрію, що може викликати набряклий синдром. Для профілактики плацентарної недостатності у вагітних, страждаючих гіпертонічною хворобою, а також для лікування розвинутої на фоні гіпертензії плацентарної недостатності ефективне вживання поєднання клофеліну з внутрішньовенним або пероральним прийомом актовегина і призначенням дезагрегантов (курантила, аспірину). Раувольфія і препарати на її основі можуть наводити до так званого резерпиновому риніту, який виявляється рясним виділенням слизу в новонароджених протягом перших 5 тижнів після народження, через що діти погано беруть груди, а також гіпотензією, брадикардією, підвищеною сонливістю. Сульфат магнію безпечний для плоду, але його призначення доцільне лише при преекслампсії. Нітропрусид натрію застосовується лише в тих окремих випадках, коли не досягається ефект від перерахованих вище засобів або є ознаки гипертензионной енцефалопатії. Препарат вводять внутрішньовенно в дозі 0,25 мг/кг/мин, максимальна доза складає 5 мг/кг/мин. Препарат не можна застосовувати більше 4 годин із-за небезпеки отруєння плоду ціанидом. Папаверин в експерименті гальмує закладку нервової трубки у тварин. У клініці цей ефект не відмічений, але в цілях безпеки папаверин не рекомендується в I триместрі вагітності. Еуфіллін широко застосовується під час вагітності, у тому числі для лікування гіпоксії плоду, перешкоджає розвитку респіраторного дистресс-синдрома новонароджених. Теофілін вважається препаратом, безпечним для плоду і новонародженого. Проте він протипоказаний жінкам, які годують недоношених дітей, оскільки в незрілій печінці новонародженого він перетворюється на кофеїн. Бета-блокатори Більш всього питання пов'язані з можливістю вживання бета-блокаторов у вагітних. Безперечні достоїнства бета-блокаторов - поступовий початок гіпотензивної дії, відсутність впливу на ОЦК, відсутність постуральної гіпотензії, зменшення частоти розвитку важкої гіпертензії і респіраторного дистресс-синдрома в новонароджених, антиаритмічний ефект. В той же час при призначенні бета-блокаторов в окремих випадках в плоду і новонародженого відмічені брадикардія, гіпотензія, гіпоглікемія, пригноблення дихання, затримка внутріутробного розвитку. За свідченнями бета-блокаторы призначаються в мінімально активних дозах і короткими курсами, оскільки немає переконливих доказів безпеки вживання препаратів у вагітних і немає ретроспективних досліджень віддалених ефектів їх вживання. Антикоагулянти і дезагреганты У вагітних зростає потреба в антикоагулянтах із-за риски тромбоемболій. Ризик тромбозу при вагітності обумовлений збільшенням венозної ємкості і венозного тиску в нижніх кінцівках, що наводять до уповільнення кровотоку. В цілях специфічної профілактики тромбозу можуть бути призначені наступні групи лікарських препаратів, які розрізняються по механізму дії на окремі ланки системи гемостаза: - антикоагулянти (перешкоджають утворенню фібрину); - дезагреганты (інгібірують агрегацію тромбоцитів); - препарати, поновлюючі антитромбогенную активність стінки судин, тобто ангиопротекторы. Гепарин - антикоагулянт прямої дії з високою молекулярною масою, абсолютно не проникає через плацентарний бар'єр, не володіє тератогенним ефектом і не виявляється в молоці матері в період лактації. Гепарин займає особливе місце в акушерській практиці у зв'язку з тим, що володіє негайним антикоагулянтним ефектом і має антидот. Низькомолекулярні (НМ) гепарины (клексан, фраксипарин) мають хороший безпечний профіль з меншою вірогідністю виникнення тромбоцитопенії і кровотеч в порівнянні з нефракціонованим гепарином. Є обмежений сприятливий клінічний експеримент з НМ гепарином під час вагітності, проведений Американським коледжем акушерів і гінекологів. Проте Європейське суспільство кардіологів не рекомендує НМ гепарины до вживання у вагітних у зв'язку з відсутністю переконливих клінічних випробувань, що доводять їх безпеку. До групи непрямих антикоагулянтів відносять варфарин, який вільно проникає через плаценту із-за низької молекулярної маси і здатний ушкоджувати плід. Призначення варфарина в I триместрі може викликати аномалії розвитку кісток і хряща. Крім того, варфарин викликає аномалії ЦНС плоду, включаючи атрофію зорового нерва, мікроцефалію, уповільнення розумового розвитку, спазм м'язів і гіпотензію. Непрямі антикоагулянти знижують рівень протромбіну в плоду в такій же мірі, як і в матері, а інколи сильніше, викликаючи крововиливу в мозкові оболонки плоду. Європейське суспільство кардіологів вважає виправданим вживання варфарина у вагітних з штучними клапанами серця в II і III триместрах вагітності (до 36 тижнів) і в мінімальних дозах в I триместрі, коли необхідна тривала антикоагулянтна терапія. За строгими свідченнями антикоагулянти непрямої дії (фенилин, пелентан, синкумар) призначають і в післяродовому періоді породіллям з високим ризиком ТЕО. Обов'язковою умовою лікування непрямими антикоагулянтами є строгий контроль тромбопластинового часу (або тромботеста) і визначення в сечі еритроцитів. Перспективним в плані профілактики тромбоемболічних ускладнень при варікозній хворобі у вагітних є венотоник і ангиопротектор диовенор-600. Фармакологічними, експериментальними і клінічними дослідженнями Р. Саад-Зої (1979), J. Tort-Grumbach (1979) було показане, що препарат добре переноситься вагітними, не надає негативної дії на організм матері і плоду. У акушерській практиці десятиліттями широко використовуються дезагреганты - інгібітори фосфодіестерази (папаверин, Теофілін, курантил, трентал). Важливою особливістю дипиридамола (курантила, персантина) є його здатність стимулювати вироблення ендогенного простацикліну, що володіє судинорозширювальною дією і що перешкоджає агрегації тромбоцитів. Ці властивості дипиридамола дозволяють широко застосовувати його при різній патології вагітності, у тому числі при пізніх гестозах, що супроводяться ендотеліальною дисфункцією. Досвід багатолітніх клінічних спостережень свідчить про повну безпеку даного препарату. Також широко використовуються інгібітори циклооксигенази (ацетилсаліцилова кислота, яка є препаратом вибору для профілактики і лікування пізнього гестозу), інгібітори тромбоксансинтетазы (нікотинова кислота). Для досягнення бажаного терапевтичного ефекту ацетилсаліцилову кислоту призначають в малих дозах. З антитромботической метою у вагітних часто застосовуються декстраны. По хімічній будові вони належать до класу полісахаридів, що мають високу молекулярну масу. В основному використовують декстран-40 (реомакродекс, реополиглюкин) і декстран-70 (макродекс, поліглюкін). Викладений погляд на фармакотерапию різної соматичної патології у вагітних базується на дослідженнях останніх років, присвячених цією складною і ще не до кінця розв'язаній проблемі, на особистому багатолітньому досвіді роботи і, поза сумнівом, вимагає подальшого вивчення і істотних доповнень. |