Фiзiологiя вагiтностi пологiв пiсляпологового перiоду Перината. Протокол В. о зав кафедрою, д мед н., професор О. А. Андрієць методична вказівка
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
Зовнішні методи оцінки ступеня розкриття шийки матки. Зовнішніми методами оцінити ступінь розкриття шийки матки можливо тільки приблизно. Орієнтовно про ступінь розкриття шейки матки в родах судять по висоті стояння контракційного кільця (границя між порожнім мускулом, що скорочується, і нижнім сегментом матки, що розтягується). Шийка матки при пологах звичайно буває розкрита на стільки, на скільки поперечних пальців контракційне кільце розташоване вище лонної дуги. Внутрішні методи оцінки ступеня розкриття шийки матки. З метою визначення динаміки розкриття шийки матки та розташування голівки плода в пологах проводиться внутрішнє акушерське дослідження, яке виконують при надходженні жінки до пологового відділення, через кожні 4 години під час першого періоду пологів та після вилиття навколоплідних вод (для своєчасної діагностики можливого випадання з плином амніотичної рідини пуповини та дрібних частин плода). Через зростання ризику висхідного інфікування пологового каналу додаткові внутрішні акушерські дослідження у першому періоді пологів припустимі лише за показаннями: Кожні 4 години на протязі першого періоду пологів і кожну годину у другому періоді пологів. Після розриву плідного міхура Патологічна частота серцебиття плода (менш 100 та завбільшки 180 уд/хв) для з'ясування причин, що можуть пояснити ознаки порушення його стану; Випадіння пуповини з піхви; При багатоплідній вагітності після народження першого плода; При неправильному положенні плода, або підозри на вставлення голівки плода у вході до малого тазу у стані розгинання для з'ясування акушерської ситуації; Затримка прогресу пологів у зв'язку з неефективністю маткових скорочень - для амніотомії та перед стимуляцією окситоцином; Необхідність дострокового розродження (тяжка прееклампсія, антенатальна за гибель плода та інша патологія). При принятті рішення оперативного вагінального розродження (акушерські щипці, вакуумекстракція, екстракція плода за тазовий кінець) Кровотеча після 22 тижнів вагітності (в умовах операційної). Визначення ступеня вставлення голівки зовнішніми методами Ступень вставлення голівки можна визначити IV прийомом Леопольда, який вивчався на попередніх заняттях. Рекомендований також метод абдомінальної пальпації, яким визначається висота стояння голівки плода на кількість поперечників пальців над симфізом: 5/5 - голівки плода розташування над симфізом на ширина 5 пальців, голівка плода знаходиться над входом до малого тазу; 4/5 - ширина 4 пальців, голівка притиснута до входу в малий таз; 3/5 - ширина 3 пальців, голівка малим сегментом у вході до малого тазу; 2/5 - ширина 2 пальців, голівка великим сегментом у вході до малого тазу; 1/5 - 0/5 - ширина 1 пальця, голівка знаходиться у порожнині тазу. Зовнішня пальпація голівки має здійснюватися безпосередньо перед внутрішнім акушерським дослідженням. Це надає можливість запобігти помилок у визначенні положення головки у разі формування великого набряку передлеглої частини голівки плода. Визначення ступеня вставлення голівки методом внутрішнього акушерського дослідження Голівка над входом у малий таз. Таз вільний, голівка розташована високо, вона не перешкоджає пальпації безіменної лінії таза, мису; стрілоподібний шов знаходиться в поперечному розмірі на однаковій відстані від симфізу і мису, велике мале тім'ячко - на одному рівні. Голівка малим сегментом у вході в малий таз. Крижова западина вільна, до мису можна підійти зігнутим пальцем (якщо він досяжний). Внутрішня поверхня симфізу доступна дослідженню, мале тім'ячко нижче великого. Стрілоподібний шов розташований в злегка косому розмірі. Голівка великим сегментом у вході в малий таз. Голівка займає верхню третину симфізу і крижів. Мис недосяжний, сідничні ості пальпуються легко. Голівка зігнута, мале тім'ячко нижче великого, стрілоподібний шов знаходиться в одно му з косих розмірів. Голівка в широкій частині малого таза. Голівка найбільшою окружністю пройшла площину широкої частини малого таза Дві третини внутрішньої поверхні лонного зчленування і верхня половина крижової западини зайняті голівкою. Вільно пальпуються IV і V крижові хребці і сідничні ості. Стрілоподібний шов розташований в одному з косих розмірів, мале тім'ячко нижче великого. Голівка у вузькій частині малого таза. Дві верхні третини крижової западини і уся внутрішня поверхня лонного зчленування зайняті голівкою. Сідничні ості важко досягаються. Голівка знаходиться близько до дна таза, внутрішній поворот її ще не закінчений, стрілоподібний шов знаходиться в одному з косих розмірів, близько до прямого. Мале тім'ячко у лона нижче великого. Голівка у виході таза. Крижова западина цілком заповнена голівкою, сідничні ості не визначаються, стрілоподібний шов розташований в прямому розмірі виходу з малого таза. Мале тім'ячко у лона нижче великого. Положення голівки плода при внутрішньому дослідженні можна також з'ясовувати по відношенню до рівня сідничних остей – linia interspinalis (положення "0"). Відстань від сідничних остей до площини входу в малий таз дорівнює такій від остей до площини виходу таза. Знак "-" означає, що голівка знаходиться вище сідничних остей (ближче до входу в малий таз). Знак "+" означає, що голівка плода розміщується нижче сідничних остей (ближче до виходу таза). Положення голівки визначається таким чином: -3 - голівка над входом в таз; -2 - голівка притиснута до входу в малий таз; -1 - голівка малим сегментом у вході в малий таз, -0 - голівка великим сегментом у вході в малий таз, +1- голівка в широкій частина малого тазу, +2 - голівка у вузькій частині малого тазу, +3 - голівка у виході з малого тазу. Оцінка стану плода в пологах. Стан плода в І та II періодах визначають за показниками серцебиття, кольору навколоплідних вод та конфігурації голівки. Серцебиття плода реєструють шляхом періодичної аускультації за допомогою акушерського стетоскопу, ручного доплеровського аналізатора або, за показаннями, фетального моніторингу (кардіотокографії). Періодична аускультація здійснюється кожні 15-30 хвилин згідно наступних правил: вагітна знаходиться у положенні на боці; аускультація починається негайно після закінчення найбільш інтенсивної фази перейми; аускультація триває протягом 60 секунд. Частота серцевих скорочень плода в нормі має бути від 110 до 160 ударів за 1 хвилину. Різке збільшення ЧСС (більше 180 уд/хв), або її уповільнення (менше 100 уд/хв) з порушенням ритму є діагностичною ознакою порушення стану плода. За наявності аускультативних порушень серцебиття плода проводять кардіотокографічне дослідження. Колір навколоплідних вод визначається під час їх вилиття та під час кожного внутрішнього акушерського дослідження. В нормі навколоплідні води є прозорими. Поява свіжого меконію у навколоплідних водах свідчить про погіршення стану плода, особливо у поєднанні з порушенням частоти серцевих скорочень плода. Конфігурація голівки плода це процес пристосування її до пологових шляхів жінки. Завдяки наявності швів та тім'ячок кістки черепа плода мають здатність зближуватись та находити одна на одну за рахунок чого об'єм голівки плода зменшується. Відрізняють три ступені конфігурації голівки плода. Перша - кістки черепа зближені, торкаються одна одної. Друга - кістки помірно находять одна на одну. Третя - кістки значно находять одна на одну. Третя ступінь конфігурації голівки у поєднанні з відсутністю просування голівки пологовому каналу за наявністю активної пологової діяльності є патологією. Контроль за станом жінки здійснюють шляхом реєстрації наступних показників. пульс та артеріальний тиск (кожні 2 години), температура (кожні 4 години), сеча: об'єм; наявність білка або ацетону - за показами (кожні 4 години). Особливості ведення партограми Спостереження за перебігом першого періоду пологів, станом матері та плода здійснюється за допомогою партограми, на якій відносно часової осі графічно відображають наступні показники: 1. Перебіг пологів: Ступінь розкриття шийки матки, визначену методом внутрішнього акушерського дослідження (кожні 4 години). Опускання голівки плода, визначене за допомогою абдомінальної пальпації (кожні 4 години). Частоту (за 10 хвилин) та тривалість (в секундах) перейм (кожні 30 хвилин). 2. Стан плода: Частоту серцебиття плода, оцінену методом аускультації або ручного доплеровського аналізатора (кожні 15 хвилин). Ступінь конфігурації голівки плода (кожні 4 години). Стан плідного міхура та навколоплідних вод (кожні 4 години). 3. Стан роділлі: Пульс та артеріальний тиск (кожні 2 години). Температура (кожні 4 години). Сеча: об’єм; наявність білка або ацетону - за показами (кожні 4 години). РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ З ВИКОРИСТАННЯМ ПАРТОГРАМИ Порядок запису партограми Партограма (вкладиш до історії пологів (ф. 096/о) – це графічний запис перебігу пологів, стану роділлі та плода, призначена для занесення інформації про результати спостереження під час пологів за станом матері, плода, процесами розкриття шийки матки та просування голівки плода. Партограма дозволяє чітко розрізняти нормальний перебіг пологів від патологічного та визначати період ускладнення пологів, що потребує втручання. Партограма складається з трьох основних компонентів, які відображають 7 таблиць: І – стан плода – частота серцевих скорочень, стан плодового міхура та навколоплідних вод, конфігурацію голівки (табл. 1, 2). ІІ – перебіг пологів – темп розкриття шийки матки, опускання голівки плода, скорочення матки, режим введення окситоцину (табл. 3, 4, 5). ІІІ – стан жінки – пульс, артеріальний тиск, температура, сеча (об’єм, білок, ацетон), ліки, що вводяться під час пологів (табл. 6, 7). Заповнення партограми починається за умови упевненості у відсутності ускладнень вагітності, які б вимагали б термінових дій. Паспортна частина містить інформацію про прізвище, ім’я, по батькові роділлі, кількість вагітностей, пологів, назву лікарні, дату та час госпіталізації, час розриву навколоплідних оболонок, № історії пологів. І – Стан плода Частота серцевих скорочень Таблиця 1 служить для запису частоти серцевих скорочень плода, які у І періоді пологів підраховуються і заносяться до партограми кожні 15 хвилин. Кожен квадрат у таблиці представляє собою проміжок часу в 15 хв. Частоту серцевих скорочень плода потрібно реєструвати впродовж 1 хв (до і після перейм або потуг), жінка при цьому лежить на боці. Навколоплідні води та конфігурація голівки плода Таблиця 2 відображає: а) цілісність плодового міхура (Ц – цілий плодовий міхур) і стан навколоплідних вод при розриві плодових оболонок (П – навколоплідні води прозорі, М – меконіальне забарвлення вод; К – води, забарвлені кров’ю), що визначається при кожному внутрішньому акушерському дослідженні; б) ступінь конфігурації голівки плода (І ст. – кістки черепа роз’єднані сполучною тканиною, шви легко прощупуються, ІІ ст. – кістки стикаються одна з одною, шви не визначаються, ІІІ ст. – кістки находять одна на другу, не розділяються, виражена конфігурація голівки). На партограмі І ст. конфігурації позначається позначкою (-), ІІ ст. – (+), ІІІ ст. – (++).  ІІ – Перебіг пологів Розкриття шийки матки та опускання голівки плода Таблиця 3 відображає: а) динаміку розкриття шийки матки і просування голівки плода. Ці дані визначаються під час кожного внутрішнього акушерського дослідження, що здійснюється при поступленні у пологове відділення, після злиття навколоплідних вод або кожні 4 години протягом пологів. Результати відмічаються на партограмі позначкою (Х) у клітинці відповідно ступеню розкриття і часу обстеження. З лівого боку графіка біля квадратів проставлені числа від 0 до 10: кожен квадрат представляє 1 см розкриття. Знизу графіка є числа 0-24: кожен квадрат – 1 год. У І-му періоді пологів виділяють латентну, активну фази та фазу затримки. Тривалість латентної фази не повинна перевищувати 8 годин. За цей час відбувається згладжування шийки матки та її розкриття до 3 см. Темп розкриття шийки матки в активній фазі першого періоду пологів становить не менше 1,0 см/год. Фаза затримки характеризується ослабленням пологової діяльності протягом 1-1,5 години наприкінці І періоду. Лінія тривоги (1) – починається у тій точці, що відповідає розкриттю 3 см і продовжується до позначки повного розкриття шийки матки з темпом розкриття 1 см/год. Лінія дії (2) – проходить паралельно лінії І, відступивши на 4 години вправо від лінії тривоги. За умови нормального перебігу пологів, графічне зображення розкриття шийки матки не заходить вправо за лінію тривоги. Якщо це відбувається, то вважається, що необхідно провести критичну оцінку причини затримки та прийняти рішення щодо відповідного лікування такого стану. Коли жінка поступає в активній фазі І періоду пологів. Ступінь розкриття шийки матки наноситься на лінію тривоги. За умови задовільного перебігу пологів відображення процесу розкриття буде на лінії тривоги або зліва від неї. У випадках, коли тривалість пологів у латентній фазі менше 8 годин, відображення процесу пологів слід одразу перенести пунктирною лінією з області латентної фази в область активної фази на лінію тривоги. б) – опускання голівки плода може не спостерігатись, поки шийка матки не розкриється приблизно на 7 см. Для визначення відношення голівки плода до площини входу у малий таз зовнішнім акушерським дослідженням використовується метод пальпації голівки плода над симфізом і ширина пальців акушера, кількість яких відповідає ступеню вставлення голівки плода до малого тазу – (позначається знаком – о). Наприклад, 5/5 – ширина 5 пальців акушера визначає голівку плода над симфізом – голівка плода знаходиться над входом до малого тазу, 4/5 – ширина 4 пальців акушера, голівка притиснута до входу у малий таз, 3/5 – ширина 3 пальців акушера, голівка малим сегментом у вході до м/тазу, 2/5 – ширина 2 пальців акушера, голівка великим сегментом у вході до м/тазу, 1/5 – ширина 1 пальця, голівка знаходиться у порожнині тазу, 0/5 – на тазовому дні. Цей метод є більш надійним за внутрішнє дослідження у разі формування великого набряку передлежачої частини голівки плода. Відношення нижнього полюсу голівки плода lin. Interspinalis до визначається у разі проведення внутрішнього акушерського дослідження. Таблиця 4. Кожен квадрат відповідає 1 переймі. Спостереження за переймами проводяться щогодини в латентній фазі на кожні 30 хвилин в активній фазі. Частота перейм підраховується за 10 хвилин спостереження у секундах. Тривалість перейм визначається від моменту. Коли перейма відчувається у черевній порожнині до моменту, коли вона проходить, вимірюється в секундах; відповідно до цього заштриховується необхідна кількість квадратів.    – менше 20 секунд – між 20 і 40 секундами – більше 40 сДля того, щоб почати заповнення партограми, слід пересвідчитись, що у жінки спостерігається достатня кількість перейм. В латентній фазі – 1 чи більше перейм протягом 10 хв, кожна з яких триває 20 сек або довше. В активній фазі – 2 чи більше – за 10 хв тривалістю 20 сек або довше. Таблиця 5 заповнюється у разі стимуляції пологової діяльності. Кожні 30 хвилин записується кількість крапель окситоцину за хвилину. Записується доза та спосіб введення утеротонічного засобу. ІІІ – Стан жінки Таблиця 6 заповнюється у разі застосування інших медикаментів. Таблиця 7 відображає АТ (визначається кожні 2 години), частота пульсу (відмічається кожні 2 години позначкою ●), температуру тіла (відмічається кожні 4 години), об’єм виділеної сечі (кожні 4 години), білок, ацетон сечі (за показаннями). Переваги партограми Ефективне спостереження за перебігом пологів. Своєчасне виявлення відхилення пологів від нормального перебігу. Допомога під час прийняття рішення щодо необхідних та достатніх втручань. Особливу увагу слід звернути на принципи ведення першого періоду пологів, які передбачають заходи, спрямовані на психологічну підтримку роділлі - партнерські пологи (присутність чоловіка або членів сім'ї, а в окремих випадках близьких друзів), профілактику стомлення роділлі, порушення стану плода, уникнення материнського та дитячого травматизму у пологах. Обов'язковим при веденні пологів є вільний вибір жінкою положення (сидячи, стоячи, з нахилом у перед, лежачи на боці тощо); небажаною вважається позиція жінки у пологах на спині, що сприяє виникненню аорто-кавальної компресії, порушенню кровообігу у матці, негативно впливає на загальний стан роділлі, призводить до різкого зниження артеріального тиску й погіршення стану плода. Крім того, положення на спині зменшує інтенсивність маткових скорочень і негативно впливає на перебіг та тривалість пологів. Найбільш виправданим у першому періоді пологів є активна поведінка жінки, що прискорює процес розкриття шийки матки, зменшує болючість перейм, знижує частоту порушень серцевої діяльності плода. Окремо слід наголосити на необхідності правильного режиму дихання роділлі - швидкий вдих через ніс та повільних видих через рот. Такий спосіб дихання сприяє як знеболюванню переймів, так і покращанню центральної та матково-плацентарної гемодинаміки. Серед немедикаментозних методів, що зменшують больові відчуття під час першого періоду пологів, може використовуватися музикотерапія, а також інші нефармакологічні засоби зняття болю (душ, ванна, джакузі, масаж). Застосування цих методик викликає подразнення специфічних аферентних периферичних нервових рецепторів, що призводить до зростання рівня ендорфінів у спинномозковій рідині, які є ендогенними знеболюючими речовинами. Застосування фармакологічних знеболюючих засобів у пологах проводиться тільки за наявністю клінічних показань. Вимоги до медикаментозного знеболювання: знеболюючий ефект; відсутність негативного впливу на організм матері і плода; простота введення і доступність. Знеболення проводиться: неінгаляційних та інгаляційних анестетиків; регіональної анестезії; системних анальгетиків (похідних фенотіозину тощо); опіоїдних алкалоїдів (при розкритті шийки матки не більше 5-6 см). |