Артериальная гипертензия. Протокол 74 Артериальная гипертензия повышение офисного сад140 мм рт ст., иили дад 90 мм рт ст
 Скачать 283.43 Kb.
|
|
Таблица 16. Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ФП [1]
Добавить антикоагулянт согласно рекомендациям шкалы CHA₂DS₂-VASc  Примечание: a — в рутинной практике комбинация β-АБ и неДГП БКК (верапамила или дилтиазема) не рекомендуется из-за вероятности существенного уменьшения частоты сердечных сокращений.  Всех пациентов с ФП рекомендуется обследовать для исключения АГ (УД –IC); При необходимости контроля частоты следует назначать β-АБ или недигидропиридиновые БКК в качестве компонента антигипертензивной терапии (УД – IIa B); Рекомендуется проводить профилактику инсульта с помощью оральных антикоагулянтов больным АГ и ФП при числе баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 для мужчин и ≥3 для женщин (УД –I A) Следует считать целесообразным проведение профилактики инсульта с помощью оральных антикоагулянтов у больных АГ и ФП даже в случаях, когда АГ является единственным дополнительным ФР (число баллов по шкале CHA2DS2-VASc составляет 1 для мужчин и 2 для женщин) (УД – IIa B); Оральные антикоагулянты следует применять с осторожностью у пациентов со значительно и повышенным АД (САД ≥180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥100 мм рт.ст.); целью является снижение САД как минимум <140 мм рт.ст., целесообразно оценить возможность снижения САД до <130 мм рт.ст. Если это невозможно, пациенты должны быть проинформированы и принять взвешенное решение, основанное на том, что профилактика инсульта ассоциирована с повышением риска кровотечений (УД –IIa B). Терапевтическая стратегия у пациентов с АГ и СД [1]. Рекомендуется начинать антигипертензивную терапию пациентов с СД при значениях офисного АД≥140/90 мм рт.ст. (УД – I A); Для пациентов с СД, получающих антигипертензивные препараты: Целевой уровень САД составляет <130 мм рт.ст. при хорошей переносимости, но не <120 мм рт.ст. (УД – I A); У пожилых пациентов (≥65 лет) целевой уровень САД составляет 130-139 мм рт.ст. (УД – I A); Целевой уровень ДАД составляет <80 мм рт.ст., но не <70 ммрт.ст. (УД – I C). Рекомендуется начинать лечение с комбинации блокатора РАС с БКК или тиазидным/ тиазидоподобным диуретиком (УД – I A); Одновременное назначение двух блокаторов РАС, например, ИАПФ и АРАII, не показано (УД – III A) Тактика антигипертензивной терапии у больных пожилого и старческого возраста [1]. Существует доказательные данные, рекомендующие больным АГ пожилого и старческого возраста с уровнем САД ≥160 мм рт.ст. снижение САД до уровня 140–150 мм рт.ст. (УД – I А) У больных АГ в возрасте <80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, антигипертензивная терапия может считаться целесообразной при САД ≥140 мм рт.ст., а целевые уровни САД могут быть установлены <140 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости терапии (УД – IIb С). У пациентов старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм.рт.ст рекомендуется снижение САД до диапазона 140-150 мм.рт.ст, при условии, что пациенты находятся в хорошем физическом и психическом состоянии (УД – I В). У ослабленных больных пожилого и старческого возраста рекомендуется оставлять решение об антигипертензивной терапии на усмотрение лечащего врача, при условии наблюдения за клинической эффективностью лечения (УД – IС). Когда больной АГ, получающий антигипертензивную терапию, достигает 80 лет, целесообразно продолжать эту терапию, если она хорошо переносится (УД – IIа С). У больных АГ пожилого и старческого возраста могут использоваться любые антигипертензивные препараты, хотя при изолированной систолической АГ предпочтительны диуретики и антагонисты кальция (УД – I А). Терапевтические стратегии у пациентов АГ, имеющих ЦВБ или перенесших острый инсульт [1]. Пациентам с острым геморрагическим инсультом: Не рекомендуется быстрое снижение АД, если САД <200 мм рт.ст. (УД – III A); При уровне САД ≥220 мм рт.ст. может быть целесообразным острожное снижение АДс помощью внутривенной терапии до показателя <180 мм рт.ст. (УД –IIa B); При остром ишемическом инсульте не рекомендуется рутинное снижение АД (УД – III A) за исключением следующих ситуаций: Пациентам с острым ишемическим инсультом, которым планируется проведение внутривенной тромболитической терапии, АД следует снизить и поддерживать на уровне <180/105 мм рт.ст. в течение как минимум 24 ч после тромболизиса (УД – IIa B); При значительно повышенном АД у больных (САД >220 мм рт ст, ДАД >120 мм рт ст), которым не проводился фибринолиз, решение о целесообразности лекарственной терапии с целью снижения АД на 15% в течение первых суток после инсульта принимается на основании оценки клинической ситуации (УД – IIb C). Больным АГ, перенесшим острое цереброваскулярное событие, начинать антигипертензивную терапию рекомендуется: Сразу после ТИА (УД – I A); Через несколько дней после ишемического инсульта (УД – I A); Целесообразно назначение или возобновление антигипертензивной терапии больным при стабилизации состояния и сохранении АД ≥ 140/90 мм рт ст в течение более 3 дней после острого ишемического инсульта. Целевое значение САД пациентам АГ после ишемического инсульта или ТИА - 120-130 мм рт.ст. (УД – IIa B). Рекомендованная антигипертензивная терапия, направленная на предупреждения инсульта, включает блокатор РАС в сочетании с БКК или тиазидоподобным диуретиком (УД – I A). Терапевтические стратегии у больных АГ при наличии заболеваний артерий нижних конечностей [1]: Антигипертензивная терапия рекомендована с целью уменьшения ССР (УД –IA); В качестве начальной терапии следует назначать комбинацию блокатора РАС, БКК или диуретика (УД – IIa B); Терапия β-АБ также может быть целесообразной (УД – IIb C). Ведение больных АГ в периоперационном периоде. При впервые выявленной АГ перед плановым хирургическим вмешательством рекомендуется провести обследование с целью оценки ССР и выявления ПООГ (УД – I C). Рекомендуется избегать существенных колебаний АД в периоперационном периоде (УД – I C). Можно не откладывать некардиохирургическое вмешательство у пациентов АГ 1-й или 2-й степеней (САД <180 мм рт.ст. и ДАД <110 мм рт.ст.) Больным, длительно получающим β-АБ, следует продолжить эту терапию в периоперационном периоде (УД – I B). Внезапная отмена β-АБ и препаратов центрального действия (например, клонидина) потенциально опасна и не рекомендуется (УД – III B). Временная отмена блокаторов РАС перед некардиохирургическим вмешательством может быть целесообразна у больных АГ (УД – IIa C). Тактика антигипертензивной терапии у больных молодого возраста. случае изолированного повышения плечевого систолического давления у молодых людей (при ДАД <90 мм рт.ст), центральное АД у них чаще всего в норме и им рекомендуется только модификация образа жизни. Медикаментозная терапия может быть обоснованной и целесообразной, и, особенно при наличии других факторов риска, АД должно быть снижено до <140/90 мм.рт.ст. Антигипертензивная терапия у женщин [1]. Рекомендуется назначение медикаментозной терапии при тяжелой АГ (САД >160 мм.рт.ст. или ДАД >110 мм.рт.ст.) (УД – IC). Заместительная гормональная терапия и модуляторы эстрогеновых рецепторов не рекомендуются и не должны назначаться для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Если рассматривается их назначение женщине относительного молодого возраста в перименопаузе для устранения тяжелых симптомов климакса, то необходимо взвесить пользу и потенциальный риск (УД – III А). Медикаментозная терапия также может быть целесообразной у беременных со стойким повышением АД до ≥150/95 мм.рт.ст., а также у пациенток с АД ≥140/90 мм.рт.ст. при наличии гестационной АГ, субклинического поражения органов-мишеней, опосредованных гипертензией или симптомов (УД – IIb С). Женщинам с высоким риском преэклампсии целесообразно назначать малые дозы аспирина с 12 недели беременности и вплоть до родов, при условии низкого риска желудочно-кишечных кровотечений (УД – IIb В). У женщин, способных к деторождению, не рекомендуется и следует избегать назначения блокаторов РАС (УД – III С). Предпочтительными антигипертензивными препаратами при беременности являются метилдопа, лабетолол и нифедипин. В неотложных случаях (преэклампсия) целесообразно внутривенно вводить лабетолол или проводить внутривенную инфузию нитропруссида натрия (IIа C) Лечение АГ «белого халата» [1]. Пациентам с АГ «белого халата» рекомендуется проводить мероприятия по изменению ОЖ, направленные на уменьшение ССР, а также регулярные обследования с периодическим мониторированием внеофисных показателей АД (УД – I C). Для больных АГ «белого халата»: Лекарственная антигипертензивная терапия может быть целесообразной при наличии признаков ПООГ или высокого/очень высокого ССР (УД – IIb C); Рутинная лекарственная терапия не рекомендована (УД – III C). Лечение маскированной АГ [1]. При маскированной АГ показаны мероприятия по модификации ОЖ с целью уменьшения ССР, а также регулярное наблюдение, включающее периодическое мониторирование внеофисных показателей АД (УД – I C). Проведение антигипертензивной лекарственной терапии следует считать целесообразной у пациентов с маскированной АГ, учитывая прогностическое значение высоких значений внеофисного АД (УД – IIa C). Следует считать целесообразным усиление антигипертензивной лекарственной терапии у пациентов, получающих лечение, если не достигнут контроль амбулаторного АД (т.е. имеется неконтролируемая маскированная АГ), вследствие высокого ССР у таких пациентов (УД – IIa C). Резистентная АГ [1,2]. Рекомендуется диагностировать АГ, резистентную к терапии в случаях: Когда лечение с использованием оптимальных (или максимально переносимых) доз лекарственных препаратов, включающих комбинацию трех классов препаратов первой линии, в том числе диуретика (ИАПФ или АРА II в сочетании с БКК и тиазидным/ тиазидоподобным диуретиком), не приводит к снижению САД и ДАД до значений <140 мм рт.ст. и/или <90 мм рт.ст., соответственно (УД – I С); Неадекватность контроля АД подтверждена с помощью СМАД или ДМАД (УД –I С); Исключены причины псевдорезистентности (особенно низкая приверженность к терапии) и причины вторичной АГ (УД – IС) (таблица 17). Таблица 17. Возможные причины резистентной АГ [1].
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||