|
|
Артериальная гипертензия. Протокол 74 Артериальная гипертензия повышение офисного сад140 мм рт ст., иили дад 90 мм рт ст
Тактика лечения на амбулаторном уровне [1]
Цели лечения:
максимальное снижение риска развития ССО и смерти;
коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипедемия, гипергликемия, ожирение, гиперурикемия);
предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПООГ;
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Дифференциальный диагноз АГ заключается в обследовании на вторичные формы АГ, который включает сбор клинического анамнеза, физикальное обследование и рутинные лабораторные анализы (таблица 7) с последующим проведением при необходимости специфического исследования.
Клинические признаки, свидетельствующие о возможном наличии вторичной АГ:
пациенты молодого возраста (<40 лет) с АГ 2-й степени и выше или развитием АГ любой степени в детском возрасте;
внезапное ухудшение течения АГ у пациентов с документированной стабильной нормотензией в прошлом;
резистентная АГ;
тяжелая АГ (3 степени) или неотложные состояния, обусловленные
АГ;
наличие выраженного поражения органов-мишеней;
клинические или биохимические признаки, свидетельствующие о наличии эндокринной причины АГ или ХБП;
признаки синдрома обструктивного ночного апноэ;
признаки феохромоцитомы или семейный анамнез феохромоцитомы.
Дополнительные методы обследования, в том числе при вторичных формах АГ [1,3]:
– IIb C);
УЗИ почек – при нарушении функции почек, альбуминурии или при подозрении на вторичную АГ (УД – IIa C);
УЗИ брюшной аорты – при наличии признаков поражения сосудов
УЗИ надпочечников – при наличии признаков аденомы или феохромоцитомы (УД – IIa C);
КТ или МРТ – при наличии признаков аденомы или феохромоцитомы
(УД – IIa C);
Определение СПВ – для оценки сосудистой жесткости (УД – IIb B);
Определение ЛПИ – для выявления атеросклероза сосудов нижних конечностей (IIb B).
Допплеровское исследование почечных артерий – при наличии симптомов реноваскулярных заболеваний, особенно при выявлении асимметрии размеров почек (УД – IIa C);
КТ, МРТ – для оценки наличия ишемического или геморрагического повреждения головного мозга, у пациентов с ЦВБ в анамнезе или признаками ухудшения когнитивных функций (УД – IIa В).
Таблица 7. Дифференциально-диагностические показатели вторичной гипертензии [1]:
  
Обоснование для
Диагноз дифференциальной Обследования Критерии исключения альт диагностики
|
Избыточная масса
|
Шкала Эпфорта
|
Храп; ожирение
|
|
Обструктивн
|
тела, стойкая,
|
|
и
|
(но может встречаться при
|
|
ое ночное
|
резистентная
|
|
полисомнограф
|
отсутствии ожирения);
|
|
апноэ
|
артериальная
|
|
ия
|
сонливость днем
|
|
|
гипертензия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Креатинин и
|
|
|
|
|
электролиты
|
|
|
|
|
плазмы,
|
Бессимптомное течение;
|
|
|
|
СКФ; анализ
|
сахарный диабет;
|
|
|
|
мочи на кровь и
|
гематурия, протеинурия,
|
|
Поражение
|
Образования/уплотне
|
белок,
|
никтурия; анемия,
|
|
ния в брюшной
|
отношение
|
образование почек при
|
|
паренхимы
|
|
полости (поликистоз
|
альбумин:креат
|
поликистозе у взрослых,
|
|
почек
|
|
почек)
|
инин мочи;
|
анамнез инфекции
|
|
|
|
|
|
ультразвуковое
|
мочевыводящих путей,
|
|
|
|
исследование
|
злоупотребление
|
|
|
|
почек
|
обезболивающими,
|
|
|
|
Реноваскулярн
|
|
|
|
|
ые заболевания
|
|
|
|
|
|
|
|
Атеросклеро
|
Шум при
|
Дуплексное
|
Пожилые; диффузный
|
|
з почечных
|
аускультации
|
сканирование
|
атеросклероз (особенно
|
|
артерий
|
почечных артерий
|
почечных
|
периферических артерий);
|
|
|
|
артерий или
|
диабет; курение;
|
|
|
|
КТ-
|
рецидивирующий
|
|
|
|
ангиография
|
отек легких; шум в проекции
|
|
|
|
или МР-
|
почечных артерий.
|
|
|
|
ангиография
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дуплексное
|
|
|
|
|
сканирование
|
|
|
Фибромуску
|
Шум при
|
почечных
|
Молодые; чаще у женщин;
|
|
артерий или
|
шум в проекции почечных
|
|
лярная
|
аускультации
|
|
КТ-
|
артерия
|
|
дисплазия
|
почечных артерий
|
|
ангиография
|
Эндокринные причины
|
|
|
|
|
|
|
или МР-
|
|
|
|
|
ангиография
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Альдостерон и
|
|
|
|
|
ренин плазмы,
|
|
|
|
Гипокалиемия
|
отношение
|
|
|
|
альдостерон/ре
|
Бессимптомно,
|
|
|
(спонтанная или
|
|
|
нин;
|
мышечная слабость,
|
|
Первичный
|
вызванная
|
|
гипокалиемия
|
гипертензия в раннем
|
|
альдостерон
|
диуретиками),
|
|
(редко); важно:
|
возрасте в семейном
|
|
изм
|
случайная находка
|
|
гипокалиемия
|
анамнезе или
|
|
|
опухоли
|
|
|
может снижать
|
СС осложнения до 40 лет
|
|
|
надпочечников
|
|
|
отношение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
альдостерон/ре
|
|
|
|
|
нин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Периодические симптомы:
|
|
|
|
Метанефрины в
|
эпизоды повышения
|
|
|
|
АД, головная боль,
|
|
|
|
плазме или
|
потливость, сердцебиения
|
|
|
|
суточной
|
|
|
|
и бледность;
|
|
|
Кожные проявления
|
моче, КТ или
|
|
|
лабильное АД;
|
|
|
нейрофиброма-тоза
|
МРТ брюшной
|
|
Феохромоци
|
подъемы АД могут
|
|
(пятна “кофе с
|
полости и
|
|
тома
|
молоком”,
|
малого таза;
|
быть спровоцированы
|
|
|
приемом препаратов
|
|
|
нейрофибромы)
|
сцинтиграфия
|
|
|
(бета-блокаторов, метоклопр
|
|
|
|
мета-123 I-
|
|
|
|
симпатомиметиков,
|
|
|
|
бензил-
|
|
|
|
опиоидов,
|
|
|
|
гуанидином;
|
|
|
|
трициклических
|
|
|
|
|
|
|
|
|
антидепрессантов)
|
|
|
|
|
|
|
|
Быстрый набор веса,
|
Суточная
|
Лунообразное лицо,
|
|
|
экскреция
|
|
|
полиурия,
|
центральное ожирение,
|
|
Синдром
|
кортизола с
|
|
полидипсия,
|
атрофия кожи, стрии,
|
|
Кушинга
|
мочой,
|
|
психологические
|
диабет, длительный прием
|
|
|
дексаметазонов
|
|
|
расстройства
|
стероидов
|
|
|
|
ая проба
|
|
|
|
Учащенное
|
|
|
|
|
сердцебиение,
|
|
|
|
Заболевания
|
повышенная
|
Оценка
|
|
|
щитовидной
|
потливость,
|
|
|
функции
|
Признаки и симптомы
|
|
железы
|
постоянная
|
|
щитовидной
|
гипер- или гипотиреоза
|
|
(гипер- или
|
нервозность,
|
|
железы
|
|
|
гипотиреоз)
|
раздражительность,
|
|
|
|
|
|
|
тревожность, потеря
|
|
|
|
|
веса
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Боли в костях,
|
|
|
|
|
патологические
|
|
|
|
|
переломы,
|
|
|
|
Гиперапарат
|
деформация скелета,
|
Паратгормон,
|
Гиперкальциемия,
|
|
артралгии,
|
уровень
|
|
иреоз
|
миопатии, судороги,
|
кальция
|
гипофосфатемия
|
|
|
|
|
|
депресии, язвенные
|
|
|
|
|
поражения ЖКТ,
|
|
|
|
|
запоры, аритмии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Разница
|
|
Обычно выявляется у детей и
|
|
|
|
АД (≥20/10 мм рт.ст.) между
|
|
|
АД (≥20/10 мм рт.ст.)
|
|
|
Коарктация
|
Эхокардиограф
|
конечностями и/или между п
|
|
аорты
|
между верхними и
|
ия
|
и задержка радиально-фемор
|
|
нижними
|
|
|
|
низкий ЛПИ; шум выброса в
|
|
|
конечностями
|
|
|
|
|
пространства; узурация ребе
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лечение клинически манифестных и сопутствующих заболеваний - ИБС, ХСН, СД и т.д.;
достижение целевых уровней АД <140/90 мм.рт.ст. (IA) или в зависимости от возраста и клинического состояния (таблица 19).
|
|
|
Скачать 283.43 Kb.