10 беседа. Психотерапевтическая диагностическая беседа в психосоматической практике
 Скачать 107.59 Kb.
|
Клинико-биографический методПроцедурапроведениябеседы: Цель беседы — проверка и уточнение в непосредственном общении с собеседником ряда неясных для психолога вопросов, возникших в ходе изучения социально-психологических и индивидуально-психологических качеств личности. Исследование проводится строго индивидуально и занимает около 1 часа. Беседу рекомендуется проводить в специально организованном помещении (кабинете психолога) при хорошем освещении. На беседу приглашаются, как правило, «идентифицированный пациент» и его родители, а при необходимости — и другие члены семьи (например, братья и сестры). Чтобы раскрыть принципы проведения ин- тервью, предлагаем следующий алгоритм беседы. Контакт, общая информация, присоединение. Интервьюирующий представляется в первую очередь сам, узнает имена членов семьи, опрашивая при этом каждого, информирует о цели и продолжительности встречи и делает акцент на диагностических проблемах. Присоединение заключается в способности психотерапевта установить контакт с каждым членом семьи для дальнейшего успешного лечения. Существуют три типа присоединения по Минухину: поддержка, сле- дование, отражение. Поддержка заключается в сохранении семейной структуры и уважении семейных правил. Принято начинать опрос с главы семьи или инициатора обращения. Вовлекать первым в интервью пациента не всегда рекомендуется, так как он может воспринять это как еще одну «родительскую» попытку вторжения в его границы. Некоторые психотерапевты начинают опрос с менее вовлеченных членов семьи. Каждый должен получить шанс высказаться о проблеме. Позиция психотерапевта нейтральна на первом этапе и заключается в минимизации комментариев на прямые и непрямые сообщения и невербальное поведение. Используются различные приемы для снижения уровня стресса в семье, поддержки обвиняемого члена семьи, возможных гипотез происхождения проблем. Для уменьшения уникальности симптоматики или в случае сопротивления изменениям часто используется прием «генерализации»: «В некоторых семьях типа вашей...», «В подобных ситуациях в других семьях происходили следующие события...». Следованиеотносится к умению отражать содержание семейной коммуникации и особенности языка. Психотерапевт входит в семью как человек, поддерживающий ее правила, но заставляет правила работать в своих целях для семьи. Отражениесостоит в адаптации семейного стиля, эмоций, соответствующих потребностям семьи. Если в семье принято шутить, психотерапевт использует юмор. Если семья использует тактильные контакты, это может воспроизвести психотерапевт. Он также может присоединиться к изолированному отцу через выкуривание вместе сигареты или снимая галстук (если пациент пришел без него). Отражение часто происходит бессознательно. Изучение предшествующего опыта, путей решения проблемы и принятия решения об обращении за помощью к специалистам. Может быть предложен следующий перечень вопросов: 1. Какие события произошли недавно в семье, ухудшившие ее функционирование? 2. Чем отличались отношения в семье перед возник- новением проблемы, после ее появления и перед началом обращения к специалисту? 3. Почему семья обратилась сейчас? 4. Носила ли дисфункция семьи острую (кризисную) ситуацию или хронический характер? Исследование индивидуальной проблематики пациента. Как можно объяснить эмоциональные и поведенческие отклонения у пациента? Переход к следующему пункту интервью подразумевает вопрос: какую функцию при стабилизации семьи выполняет симптом? Сборинформации Оценка пациентов с психосоматическим расстройствами требует тщательного сбора анамнеза. Предлагаемый оценочный алгоритм предназначен для тех специалистов и учреждений, которые нацелены на диагностику и психотерапию и в стационаре, и в амбулаторно. Алгоритм представляет собой универсальную форму, которую можно использовать с некоторыми модификациями у детей, подростков и взрослых в качестве диагностического инструментария перед проведением индивидуальной, групповой и семейной психотерапии. 1)Семейныйанамнез.Легче всего осуществлять сбор информации пользуясь методом «интервью по генограмме». Интервьюпогенограмме является ценным методическим приемом, помогающим быстро сориентироваться в семейной истории. Сбор информации о семейной истории обычно проходит в контексте общего семейного интервью, и терапевт не может игнорировать проблему, с которой пришла семья. Поэтому конструирование генограммы должно быть частью более широкой задачи присоединения и помощи семье. Проводя интервью, терапевт двигается от представленной проблемы к более широкому семейному и социальному контексту; от настоящей семейной ситуации — к исторической хронологии семейных событий; от легких вопросов — к трудным, провоцирующим тревогу; от очевидных фактов — к суждениям о взаимоотношениях и далее — к циркулярным гипотезам о семейном функционировании. Когда семья приходит с проблемой, она часто имеет собственную точку зрения на ее природу. Как правило, это ригидный, несистемный взгляд, основанный на вере, что только один человек, носитель симптомов, нуждается в изменении. Любые попытки двигаться не- посредственно в другие проблемные зоны семьи часто будут блокироваться яростным их отрицанием. Вопросы по генограмме позволяют проникнуть в сердце семейного опыта (рождения, смерти, болезни и интенсивности взаимоотношений) относительно безопасным для семьи способом и разблокировать важные темы. Сбор информации касается следующих областей: • состав семьи; • демографическая информация о семье (имена, пол, возраст, стаж брака, род занятий и образование членов семьи); • настоящее состояние проблемы; • история развития проблемы; • анализ жизненного цикла семьи и линии времени (рождения, смерти, браки, разводы, переезды, проблемы с работой, болезни членов семьи и т. д.); • реакции семьи на важные события семейной истории; • родительские семьи каждого из супругов. Целью является сбор информации, по крайней мере, о трех-четырех поколениях, включая поколение идентифицированного пациента. Системный подход предполагает изучение не только непосредствен- ного семейного окружения, но и всейэкосистемыпациента. Описание микросоциального окружения (живущих рядом друзей, родственников и соседей) помогает нам узнать нюансы семейного жизненного пространства. Кто еще вовлечен в жизнь пациента? Кто из соседей или дальних родственников может быть включен в обсуждение проблемы? Кого из значимых Других мы не учли в обсуждении? В каких условиях живет семья? (в квартире, или снимает квартиру, или живет в общежитии, где есть новорожденный ребенок, который постоянно кричит)? Заполнен ли дом фотографиями и детскими рисунками или он увешан коврами и антиквариатом, что считается более важным для этой супружеской пары, имеющей маленького ребенка? Важной информацией являются сведения о приемных детях, вы- кидышах, абортах, рано умерших детях; • другие значимые для семьи люди (друзья, коллеги по работе, учителя, врачи и т. д.); • семейные взаимоотношения (есть ли в семье какие-либо ее члены, которые прервали взаимоотношения друг с другом; есть ли кто-нибудь, кто находится в серьезном конфликте; какие члены семьи очень близки друг к другу; кто кому в семье доверяет больше всего; все супружеские пары имеют некоторые трудности и иногда конфликтуют — по каким темам чаще всего конфликты?). Иногда полезно спрашивать, как присутствующие на встрече люди были бы охарактеризованы другими членами семьи. Задавая циркулярные вопросы, терапевт и члены семьи могут обнаружить различия во взаимоотношениях с разными членами семьи и ввести новую информацию. Трудныедлясемьитемы: имеет ли кто-нибудь из членов семьи серьезные медицинские или психиатрические проблемы, проблемы с физическим или сексуальным насилием, употребляют ли в семье наркотики, злоупотребляют ли алкоголем, арестовывались ли когда-нибудь, если да, то за что, каков их статус сейчас. Историческая перспектива расширенной семьи часто проливает свет на текущую проблему. Очень часто родители говорят, что до подросткового возраста проблем с ребенком не было. Начинаешь собирать анамнез — и убеждаешься, что проблема возникла задолго до рождения ребенка. Контекст трех поколений проливает свет на формирование симптома. Получение информации о семейной истории помогает «приоткрыть» семейную систему и получить доступ к семейным мифам и секретам. Кроме того, работа с семейной историей дает большие возможности для смены взглядов членов семьи на собственные проблемы и симптомы. При выявлении «тем» в семье клиента исследователь может использовать следующие вопросы: 1. Какими способами эта тема влияет на ваши установки, поведение, взаимоотношения с другими? 2. Как разные члены семьи реагировали на эти темы, каким способом? 3. Как тема препятствовала или способствовала улучшению вашей жизни или жизни членов других семей? 4. Кто из членов семьи боролся за изменение темы или ее прекращение? 5. Будет ли эта тема существовать у ваших детей? Как вы это осуществляете? 6. Если вы хотите «сменить пластинку», то с чего вы начнете? 7. Чем будет отличаться ваша жизнь, если вы измените тему? 8. Чем будут отличаться последующие поколения при смене темы? Недавние изменения в организации семьи — это любые сдвиги в семье или ее социальном окружении. Общая характеристика семьи: состав (полная, неполная), гармоничная, проблемная, асоциальная; стадия ее жизненного цикла, семейные истории и мифы, горизонтальные и вертикальные стрессоры. История жизни нескольких поколений, связанная с важной темой, отражающей предъявляемые жалобы, ограничивающие взаимодействия, установки. События изучаются в пределах того контекста, в котором они происходят, внимание при этом концентрируется на связях и вза- имоотношениях внутри семьи, а не на каких-то отдельных характеристиках. При разработке системной гипотезы информация накапливается и интегрируется на трех различных уровнях: поведенческом, эмоциональном и когнитивном (что люди делают, что чувствуют и как мыслят). Важно осознать, как все три уровня связаны между собой и поддерживают симптом. Общие гипотезы семейного функционирования должны быть циркулярными и включать в себя всех членов семьи. При этом симптом рассматривается как звено циркулярной по- следовательности, в которой семья «застряла». (Как один поступок связывается с другим, чтобы сохранялось равновесие в семье? Какие циклические картины поведения можно наблюдать в связи с симптомом в этой семье? Как это все соотносится со стадиями жизненного цикла семьи и семейной структурой? Как симптоматическое поведение выглядит в контексте семейной истории, по крайней мере, трех поколений?) Итогом является определение функций симптоматического поведения в семейной системе, а также отношения к нему как к коммуникативной метафоре. Могут быть заданы следующие вопросы: «Как член семьи, договорившийся о встрече с психотерапевтом, «отражал» семейную систему?» (Инициатор обращения — ответственный член семьи или самый виноватый в проблеме.) «Связана ли предъявляемая проблема или симптоматическое поведение с нарушениями внутри семейной системы?». Чтобы определить нарушения внутри семейной системы, необходимо: выяснить нарушения границ между подсистемами (размытые, жесткие); выявить нарушения семейной коммуникации (внутри семьи и с внешним миром): взаимные нападки, критика, отвержение, клевета, неумение выслушивать друг друга, эмоциональное и физическое пренебрежение друг другом; отсутствие или избыток дисциплинарных техник, обнаружение «двойного зажима»; диагностировать искажения эмоциональных связей и интеракций между родителями, отсутствие или искажение родительской модели поведения, с которой ребенок (сознательно или бессознательно) идентифицируется; определить наличие дисфункциональных стилей совладания со стрессом (например, неадекватная агрессия или уход в болезнь), выделить наиболее часто используемые психологические защиты, стратегии совладания с трудностями (копинг-стратегии), когнитивные искажения (правила, установки); обратить внимание на отсутствие необходимых социальных навыков (когнитивный дефицит): совместный прием пищи, выражение положительных эмоций, ведение разговора, соблюдение правил проживания); получить информацию, объединяющую людей и события (кто первым заметил; кто больше всех беспокоился о проблеме; какое из событий произвело наибольший эффект на семью); исследовать семейный «треугольник» (вовлеченность в «треугольники» и взаимные пересечения могут передаваться из поколения в поколение). Представлениеопсихотерапиичленовсемьи. Вначале необходимо раскрыть общие представления о разрешении проблемы, затем перейти к специальным вопросам. Наиболее типичные из них: «Как вы считаете, можем ли мы вам помочь в решении этой проблемы?», или «Имеете ли вы определенные представления о том, как должна протекать психотерапия в клинике?», или «Есть ли у вас какие-либо опасения в связи с психотерапией?». По мере того как члены семьи будут отвечать на эти вопросы, получат разъяснение и другие моменты, в частности, кому адресуется защита (опека, помощь) со стороны «носителя симптома», кто получает от симптома межличностную «выгоду» и каковы ее мотивы. В ходе интервью перед специалистом раскроется и система взаимодействий (циркулярная последовательность коммуникаций), принятая в семье, комму- никативная метафора симптома или поведения. Это упражнение проясняет работу с темой. Интерес к историческому происхождению темы, эмпатия к опыту предыдущих поколений, вовлечение в изменение темы или сценарий становятся очевидностью. Следующий прием служит для разбора текущего случая. 1. Какие убеждения и установки, которые влияют на настоящую проблему, поддерживаются членами семьи? 2. Какая ежедневная картина общения будет ответом на эти убеждения? 3. Какова центральная тема этой картины? Используя генограмму, задайте вопросы, ориентированные на выяснение темы, и следите за повторениями темы между поколениями. 5. Наблюдайте, как тема проявляется в других контекстах вне семьи. 6. Придумайте сеть вопросов для критики или изменения темы. 7. Подумайте о возможных вмешательствах относительно темы. При таком подходе психосоматический симптом — это манифестация ведущей темы. Темы определяются способами организации жизненных событий. Поскольку в каждой семье имеется множество таких тем, психотерапевт старается обнаружить ту, что имеет непосредственное отношение к симптому, и расширить их узкий репертуар коммуникаций в ответ на симптом. Психотерапевт, использующий ведущую тему в дискуссии с семьей, помогает снять ее членам фиксацию на симптомах. Этот подход позволяет установить сотрудничество, предпринять совместные усилия по изучению и изменению тем. Однажды поднятая тема в психотерапии дает возможность членам семьи увидеть их симптомы совсем в другом свете, расширяя их выбор и стратегии поведения. Информация о развитии ребенка выявляется вплоть до момента обращения к специалисту по следующим этапам. Историяразвитияребенка. Психосоматические расстройства или их эквиваленты как бы вплетаются в различные кризисные периоды. Возраст, состояние здоровья и вид занятий родителей к моменту беременности. Здоровье родителей к моменту беременности, ее желательность, ожидание пола ребенка, радость или разочарование кого-либо из родителей по поводу пола ребенка, его внешности, характера. Культура и классовое происхождение, как и специфические особенности семьи, влияют на возникновение и сущность проблем, поэтому на них необходимо обращать внимание при сборе информации. Раннее моторное и психоэмоциональное развитие. Как мы помним, в младенческом возрасте к психосоматическим расстройствам относят: колики третьего месяца жизни, метеоризм, жвачку, срыгивание, функциональный мегаколон, анорексию грудного возраста, остановку развития, ожирение, приступы нарушения дыхания, нейродермит, яктацию, спастический плач, нарушения сна, раннюю бронхиальную астму, внезапную смерть младенца. (3) Обследование желательно начинать с опроса родителей. Беседу с ними следует проводить в отсутствии сына или дочери, так как даже детей раннего возраста это может обеспокоить. Самим родителям также будет трудно со- средоточиться, их все время будет отвлекать состояние и поведение ребенка. В этой ситуации им сможет помочь кто-либо из близких родственников, за- нимаясь с ребенком во время разговора со специалистом. Желательно начинать беседу с жалоб, предъявляемых родителями. Знание того, что их беспокоит, сосредоточит обследующего на обстоятельствах, которые могли быть наиболее вероятными факторами, участвовавшими в возникновении определенных расстройств. В числе обсуждаемых тем должна быть семья ребенка, как уже указывалось выше. Следующая тема — течение беременности и все вредности, которые перенесла будущая мать в это время: психотравмирующие факторы, болезни, физические и химические воздействия, а также возможные осложнения вы- нашивания плода. Особого внимания заслуживают особенности течения ро- дов и послеродового периода. Личный анамнез ребенка, отражающий темп психосоматического развития ребенка, должен быть дополнен оценкой состояния психического и соматического здоровья матери и ее взаимоотношений с отцом младенца. Важно не только учесть возможные соматические расстройства и отклонения в развитии, но и отметить психологические трудности, возникавшие на коротком жизненном пути малыша (передача на воспитание другому лицу, частые разлуки с матерью, раннее помещение в детское учреждение, госпитализация, постоянные ссоры родителей, беспокойная домашняя обстановка). У проводящего обследование должно сложиться представление о темпераменте (врожденных особенностях психики) ребенка. Оценка активности, ритмичности психосоматических проявлений, степени адаптив- ности, реагирования на новизну, порогового уровня раздражителей, интен- сивности реакций, качества настроения, отвлекаемости и объема внимания позволит врачу и психологу понять поведение ребенка в конкретной обста- новке семьи или учреждения. Кроме того, знание темперамента ребенка не- обходимо для правильного прогноза его приспособления к социальной среде и для назначения необходимых мер психологической и социальной поддерж- ки. Обследование самого ребенка должно проводиться при соблюдении ряда условий: в оптимальное для него время, вместе с близкими ему людьми, в процессе взаимодействия с матерью (кормление, пеленание, общение, игра). Желательно пользоваться теми или иными стандартными формами обследо- вания. Для полного представления о ребенке необходимо изучить его соци- альные возможности, эмоциональное развитие, когнитивный уровень, сформированность речи, двигательную умелость, уровень физического развития, темперамент, характер привязанности к родителям. С этой целью используют: анамнестические сведения, полученные от родителей, других лиц участвующих в воспитании ребенка; результаты наблюдений за взаимоотношениями родителей с ребенком во время игр; итоги наблюдений за взаимоотношениями ребенка с врачом, психологом или педагогом в процессе выполнения тестовых или не тестовых заданий; оценка психомоторной зрелости ребенка по какой-либо методике (например, Пантюхина Г. В., Печера К. Л., Фрухт Э. Л., 1983; Козловская Г. В., Горюнова А. В. и др.); результаты наблюдений за реакцией ребенка на разлуку с родителями и их возвращение; история болезни (амбулаторная карта), карта новорожденного, заключения психолога, характеристика педагога. Диагноз психосоматического расстройства ставят на основании результатов обследования семьи и ребенка. Самое существенное для выявления психосоматического расстройства — наличие жизненных трудностей в семье ребенка в целом, у матери, отца, самого ребенка или других членов семьи, эмоционально тесно связанных с родителями. Могут потребоваться значительное время, дополнительные исследования и большое терпение в работе с родителями, которые не всегда умеют, а иногда и не хотят сотрудничать с врачами. Следует также учитывать многие другие факторы, участвующие в возникновении (патогенезе) психосоматических расстройств (на- следственную предрасположенность, функциональную или анатомическую слабость пострадавших органов или систем, особенность психики и нейро- динамических сдвигов ребенка и др.). Для систематики диагностированных психосоматических расстройств у детей раннего возраста можно пользовать- ся Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10), а так- же Руководством по диагностике и статистике психических болезней Амери- канской психиатрической ассоциации с разделом по детской психиатрии (DSM-IV). (2) Оценка развития ребенка в период от 1 года до 3 лет Выявляется, в первую очередь, где находился ребенок в этот период (в домашних условиях с матерью, с другими родственниками, например с бабушкой, с няней или с чужими людьми, в дошкольном учреждении, в Доме ребенка и т. п.). В случае, если ребенка поместили в ясли или детский сад, должны быть отмечены характер и протекание периода адаптации к детскому учреждению и детскому коллективу. Также отмечаются значимые изменения в семейном и социальном статусе родителей, произошедшие в этот период, и их влияние на общее состояние обследуемого ребенка («горизонтальные стрессоры»: развод или смерть одного из родителей, рождение младшего ребенка, переезд на новое место жительства и т. п.). Анализируются темпы, сроки и особенности речевого развития, в том числе возраст, когда появилось местоимение «я», появление простых и сложных фраз, качество произношения звуков, элементы словотворчества, знание элементарных детских стихов, мультфильмов. В случаях асинхронного (слишком раннего или слишком позднего) речевого развития анализируются способы привлечения ребенком внимания взрослых, адекватное использование при этом мимики и жестов. Далее выясняются особенности эмоционального развития и развития коммуникативных навыков: характер привязанности и отношения к близким родственникам (в том числе степень независимости от них), особенности игровой деятельности (какие предметы или игрушки вызывали наибольший интерес, в каких условиях и какие действия с ними производились). Например: охотно играл в кубики и складывал конструкции, аналогичные показанным, только в присутствии взрослого; предпочитал неигровые предметы (шуршание газетами, пересыпание гаек и т. п.). Протекание начала «кризиса трех лет». Для этого возрастного периода важно также оценить наличие и характер страхов (фобий), их стойкость и соответствие возрасту (типичность или несоответствие имеющихся страхов этому возрасту, их выраженность). В этом же разделе необходимо оценить такой важный показатель эмоциональной стабильности, как сон: его особенности в этот период (скрежет зубами во сне, психомоторное возбуждение, наличие или отсутствие периодичности подобных проявлений), а также характер засыпания ребенка. При необходимости отмечаются особенности познавательных интересов, например, интересовался машинами, знал определенное количество автомобилей различных марок. Анализируются сроки созревания большого моторного акта (умение бегать, возможность производить согласованные движения: маршировать, лазать вверх и вниз по лестнице, кататься на велосипеде, а также наличие других элементарных бытовых навыков, указывающих на уровень развития мелкой моторики: самостоятельная еда, застежка молний и завязывание шнурков). Отмечаются сроки формирования самостоятельных навыков оп- рятности (в первую очередь, когда стали приучать к горшку и насколько трудно проходило формирование этого навыка). Выясняются (со слов близких или из медицинской карты) особенности состояния здоровья ребенка, на фоне которого протекало его развитие: частота заболеваний, их тяжесть, наличие травм и госпитализаций в этом возрастном периоде. Здесь же отмечаются признаки неврологического неблагополучия: частые боли в животе, аффективно-респираторные приступы, беспричинный подъем температуры и др. Подобные проявления, выявленные психологом, отмечаются им как факторы, осложняющие психическое развитие ребенка, и иногда требуют консультации специалиста с медицинским образованием. Историяразвитияребенкавпериодот3летдо5-5,5-летнеговозраста. Основные разделы и показатели психологического анамнеза этого периода тождественны предыдущим. Также выявляются семейные и социальные условия, основные характеристики познавательного, в том числе речевого, эмоционального и моторного развития ребенка, состояние его здоровья на этом этапе в целом. В то же время необходимо отметить «ведущие» показатели развития ребенка в этот период: длительность, тяжесть и особенности протекания «кризиса трех лет»; адаптация в детском учреждении: умение общаться со сверстниками, возможность адаптации в детском коллективе, приспособление к требованиям социального окружения, наличие специфических реакций на посещение детского учреждения; особенности игры как ведущей деятельности этого возраста. В связи со свойственной этому возрасту дифференциацией моторных функций должно быть выяснено также наличие фактора леворукости или амбидекстрии (отсутствие стойкого предпочтения какой-либо руки или ноги) в семье или у других родственников. В дошкольном возрасте наблюдают такие психосоматические расстройства, как запор, понос, «раздраженный кишечник, боли в животе, циклическая рвота, отказ от жевания, анорексия и булимия, энкопрез, энурез, ожирение, нарушение сна, лихорадка и др. Историяразвитияребенкавпериодот5,5до7летСтарший дошкольный возраст рассматривается преимущественно как «подготовительный» к дальнейшему обучению в школе. Поэтому внимание как родителей, так и воспитателей детских дошкольных учреждений направлено преимущественно на когнитивное развитие детей. Иногда только при достижении ребенком этого возраста родители начинают замечать, что у него имеются какие-либо проблемы психологического плана — от нарушений речи до невозможности адаптации к правилам поведения. В этом плане сбор данных об особенностях развития ребенка в указанный период его жизни, как правило, не представляет особого труда: родители достаточно хорошо помнят его. Несоответствия результатов развития ребенка успехам других детей или непохожесть его на других заставляют родителей чаще обращаться именно к психологу. Психолога в первую очередь должны интересовать проблемы, возникшие в этот период, или нарастание ранее имевшихся проблем как в плане поведения ребенка, так и в плане познавательного развития. Также важно отметить уровень «готовности» к школьному обучению (знал ли буквы, умел ли читать слоги, владел ли прямым счетом до десяти). В арсенале психолога обычно имеются батареи специальных тестов, позволяющих оценить степень готовности к школе. С другой стороны, психологу необходимо выяснить такие неспе- цифические особенности, как повышенная истощаемость и сниженная работоспособность, темповые особенности ребенка (быстрый — медленный, «копуша»), повышенная возбудимость и трудности регуляции собственного поведения на фоне явных признаков истощения или без них, эмоциональная лабильность (неустойчивость настроения, легкость перехода от смеха к слезам и наоборот). Точно так же, как и для предыдущих периодов, важно отметить в дошкольном возрасте наличие частых респираторных заболеваний или обострение хронических, тяжелых инфекционных заболеваний, последствий травм, хирургических операций, в той или иной степени повлиявших на психическое развитие ребенка; взаимоотношения с матерью, отцом (в треугольнике), со сверстниками; способность к ролевой игре; желание и умение рисовать. Если ребенок посещал детский сад, — как строил взаимоотношения с воспитателями, с детьми; сон ребенка, наличие страхов, «кошмаров»; заболевания, психические травмы, реакции на них. Готовность ребенка к школе в познавательной, коммуникативной, волевой сферах, «школьная зрелость». (3) У детей школьного возраста и подростков к числу психосоматических расстройств относят мигрень, «ростовые боли, рекуррентные боли меняющейся локализации, нарушения сна, приступы гипервентиляции, обмороки, вегетососудистую дистонию, бронхиальную астму, нервную анорексию, булимию, ожирение, язвенную болезнь желудка и двенад- цатиперстной кишки, язвенный колит, энурез, энкопрез, нейродермит, расстройства менструального цикла и др. Точно так же, как и для предыдущих периодов, важно отметить в дошкольном возрасте наличие частых респираторных заболеваний или обострение хронических, тяжелых инфекционных заболеваний, последствий травм, хирургических операций, в той или иной степени повлиявших на психическое развитие ребенка; взаимоотношения с матерью, отцом (в треугольнике), со сверстниками; способность к ролевой игре; желание и умение рисовать. Если ребенок посещал детский сад, — как строил взаимоотношения с воспитателями, с детьми; сон ребенка, наличие страхов, «кошмаров»; заболевания, психические травмы, реакции на них. Готовность ребенка к школе в познавательной, коммуникативной, волевой сферах, «школьная зрелость». (2) Примерный перечень вопросов для беседы, определяется общая эрудиция ребенка, уровень его знаний и представлений об окружающем мире: Как тебя зовут? Сколько тебе лет? Как зовут твоих родителей? Как называется город (село, деревня и т.п.), в котором ты живешь? Каких ты знаешь домашних животных? А диких? В какое время года на деревьях появляются листья? Что остается на земле после дождя? Чем отличается день от ночи Развитиеребенкавмладшемшкольномвозрасте(от7до10-11лет) Отмечается характер протекания процесса адаптации к регулярному обучению (трудности адаптации, трудности поведения, непереносимость нагрузок, выполнение домашних заданий) и собственно трудности овладения программным материалом по отдельным предметам базового школьного компонента. Необходимо отметить сроки и условия возникновения отмечаемых жалоб, например: невозможность работать в условиях обучения в классе, в ситуации увеличения объема нагрузки и темпа прохождения материала к концу второй четверти первого класса по программе (1—3). Отмечается возникновение сопутствующих симптомов (энуреза, тиков, заикания, выраженной двигательной расторможенности и неуправляемости) как наряду с вышеописанными проблемами, так и изолированно в качестве реакции на начало регулярного обучения. Проводится анализ ситуаций усугубления эмоционально-личностных проблем (например, возникновение тиков или заикания при устных ответах у доски перед всем классом в ситуации нарастания напряжения у ребенка в классе). Безусловно, все эти проблемы возникают не только в начале обучения в школе, но могут появиться и «внезапно» на любом этапе обучения в начальной школе. Необходимо попытаться выяснить у родителей, какие, с их точки зрения, социальные или семейные события предшествовали или сопровождали возникновение такого рода проблем («горизонтальные стрессоры»). Психологу также следует приблизительно оценить влияние час- тоты пропусков занятий по болезни и ухудшение общего состояния здоровья ребенка в ответ на нарастание проблем обучения и поведения, а также обратить внимание на наличие травм, госпитализаций и т. п. как возможных причин школьной дезадаптации. Необходимо учесть особенности построения взаимоотношений по вертикали и горизонтали; развитие познавательной сферы, сферы интересов, сферы общения; особенности характера; заболевания и психические травмы, их переносимость. (3) Уровень психологического здоровья определяется с помощью комплекса диагностических процедур, включающего в себя методики «Самоописание», «Неоконченные предложения», «Школьная тревожность» (А. Прихожан). |