|
|
Ранний возраст. Рахит, II (средней тяжести) степень
вид дегидратации – соледефицитная (гипотоническая): сопор, гипотермия, кожа холодная, цианотичная, АД низкое, олигурия, возможно ↑ Эр и гематокрита
ЭКГ-признаки гиперкалиемии: брадикардия, аритмии, низкий зубец Р или его исчезновение, высокий и острый зубец Т, укорочение интервалов S-T и P-R, сердечные блокады. В тяжелых случаях – остановка сердца в дистолу.
механизм развития ацидоза при ТЭ: нарушение гемодинамики с резкой гипоксией на периферии, преобладание анаэробных метаболических процессов → накопление недоокисленных продуктов обмена и кислых продуктов, потеря буферных оснований через ЖКТ и почки – ацидоз
посиндромная терапия:
Лечение основного заболевания (антибиотики, КИП, фаги),
устранение патологической реакции «рвота-понос» (промывание желудка, диетотерапия – водно-чайная пауза на 8-12 часов, дозированное кормление, противорвотные – церукал,пипольфен, аминазин),
регидратационная терапия,
коррекция электролитных нарушений (4%, 5%, 7,5%, 10% р-ры KCl в/в капельно!!!, 4% NaHCO3, антиоксиданты),
симптоматическая терапия (поддержка СС и дыхательной деятельности, борьба с остр надпочечниковой нед-тью, терапия ПН (диуретики), борьба с отеком мозга – ГК)
тактика инфузионной терапии при дегидратации – определяется способом введения жидкости, суточным объемом, составом вводимой жидкости – зависит от степени и вида дегидратации (I, II – пероральная, III – парентеральная), способностью больного удерживать жидкость (рвота).
Согласно схеме Денниса при III степени дегидрататации в возрасте 5 мес (до 1 года) необходимо вводить 220 мл/кг/сут. (220мл*6,6=1452мл/сут) Стартовый р-р при гипотоническом варианте – коллоидно-солевые растворы 5% альбумин, коллоидные р-ры не более 10-15 мл/кг (коллоиды: кристаллоиды в капельнице = 1:2). 60-70% инфузия, 30-40% - per os. На 1 капельницу (1-й час) – 1/3 от суточного объема.
I этап – неотложная терапия – 1-й час лечения
Вводим 180-200 мл жидкости, скорость 60-80 кап/мин :
- 10% альбумина 15 мл\кг
- 50 мл 4% NaHCO3 (расчет = дефицит ВЕ * масса * 0,4 )
- 20 мл р-ра KCl c глюкозой (расчет дефицита К = (К норма – К больного ) *масса *0,4 = 2,64 ммоль;
дефицит К: 1 степень (до 5%) => доза 2 ммоль\кг\сут
2 степень (5-10%) => доза 4 ммоль\кг\сут
3 степень (>10%) => доза 6 ммоль\кг\сут
капельница расч на 8 часов .
Критерий эффективности: ↑АД до 80-90 мм рт.ст., восстановление диуреза
II этап – поддерживающая терапия – 2-8 час лечения
Вводим 640 мл жидкости, скорость 16-20 кап/мин, или 80 мл/час :
140 мл (продолжается капельница глюкозы с KCl)
3 00 мл 10% р-р глюкозы с инсулином расчет гл:соль
200 мл изотоническогосолевого р-ра (без калия – дисоль) 1,5:1
III этап – поддерживающая терапия – 9-24 час лечения, с учетом продолжающихся потерь
Вводим 1150 мл жидкости, скорость 16-20 кап/мин, или 70 мл\час :
150 мл реополиглюкина
600 мл 10% глюкозы с инсулином
400 мл солевого р-ра
( пример этих капельниц – 4 капельницы по 4 часа :
1-ая капельница: 150 мл реополиглюкин + 100 мл солевой р-р
2, 3, 4-ая капельницы – 200 мл 5% глюкозы + 100 мл солевой р-р
Коррекция гипоКемии – введение К по формуле:
дефицит К (ммоль) = (4,5 – уровень К в крови) *масса тела в кг *0,35.
У данного ребенка дефицит К – 3,46 ммоль. Полученное количество К добавляют в общую капельницу, содержащую физиологическую потребность в К.
Возможна более плавная коррекции гипоКемии – ежедневное повышение кол-ва вводимого К по сравнению с физиологической нормой на 1 ммоль/кг с последующей коррекцией дозы на основании клинико-лабораторных данных. Обязательно при введении К – нормальный диурез.
при соледефицитном виде обезвоживания у детей раннего возраста глюкозо-солевой раствор готовят в соотношении глюкоза : солевой раствор = 1 : 2
Мальчик 1 года 1 мес. поступил в больницу с жалобами матери на слабость, повышение температуры тела до 39,0 С0, повторную рвоту, отказ от еды и питья.
Анамнез жизни: ребенок от II беременности, протекавшей с нефропатией в III триместре, II срочных родов со стимуляцией. Масса тела при рождении 3100 г, длина – 50 см. Закричал после отсасывания слизи. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. На естественном вскармливании до 11 мес, прикорм введен с 5 мес. В весе прибавлял нормально, масса тела в 1 год – 10,2 кг. До настоящего времени ничем не болел.
Анамнез болезни: ребенок отдыхал в деревне у бабушки, за 2 дня до поступления в стационар у мальчика поднялась температура тела до 39,20С, появилась рвота, частый водянистый стул. В первые сутки заболевания жадно пил, был очень возбужден. Врачом не осматривался, лечения не получал. На вторые сутки болезни рвота участилась, стал отказываться от еды и питья, стул до 12 раз в сутки. Ребенок госпитализирован.
При поступлении состояние ребенка тяжелое. Масса тела 9,6 кг. Выражена вялость, сонливость. Глаза «запавшие», «заострившиеся» черты лица. Кожа чистая, бледная, сухая, собирается в складки и медленно расправляется. Губы потрескавшиеся, сухие. Язык «сосочковый», прилипает к шпателю. Во рту вязкая слизь. Пульс и дыхание учащены. Живот вздут. Стул водянистый со слизью и зеленью. Со вчерашнего дня не мочился. Менингеальных и очаговых знаков нет.
Кишечная инфекция неясной этиологии. ТЭ II степени, вододефицитный (гиперосмолярный, гипертонический) тип
ТЭ (период разгара) - на фоне гипертермии, выраженной диареи, рвоты – вялость, сонливость, признаки дегидратации (глаза запавшие, черты лица, снижение тургора, сухие губы), тахикардия и тахипноэ, олигурия – анурия. ОАК – лейкоцитоз, б/х крови – ↑ Na (гиперосмолярный вариант), гипоКемия, КОС – субкомпенсированный метаболический ацидоз. II степень – дефицит массы 6,4% (5-10%), тахикардия. Жажда, возбуждение, глаза запавшие, слизистые сухие, олигоанурия
продолжение обследования:
Проба по Зимницкому – олиго/анурия,
ЭКГ – гипоКемия (удлинение QT, широкий и низкий Т, интервал ST ниже изолинии, Т сливается с U)
Этиология:
Инфекционные заболевания (кишечные инфекции – ротавирусная инфекция, бактериальные), пневмония, менингит),
отравления,
нарушения проходимости ЖКТ (врожденный пилоростеноз),
тяжелые обменные нарушения (ВДКН, СД),
ятрогенные причины
ТЭ – обезвоживание вследствие потерь воды и электролитов при диарее, рвоте. Поражение ЦНС – за счет токсинов микроорганизмов, повышенной проницаемости ГЭБ у маленьких детей, эндогенных веществ, нарушение гемодинамики. Патогенез: потеря жидкости из сосудов → раздражение барорецепторов, мобилизация жидкости из клеток; увеличение вязкости крови и снижение скорости кровотока → увеличение тонуса симпатической нервной системы и выброс гормонов → централизация кровообращения → усиление гипоксии и ацидоза на периферии – выброс КА → парез прекапилляров и спазм посткапилляров → дизгидрия (отек и набухание головного мозга на фоне общего обезвоживания)
Особенности водно-электролитного обмена у детей раннего возраста: более высокий % воды в организме, запасы воды представлены в основном внеклеточной жидкостью, более высокий уровень перспирации (с дыханием), более интенсивный обмен, более высокие потери жидкости через ЖКТ, функциональные особенности почек, более высокая потребность в воде
определение вида и степени дегидратации
степень дегидратации – дефицит массы 6,4% (5-10%), тахикардия, жажда, возбуждение, глаза запавшие, слизистые сухие, олигоанурия
вид дегидратации – вододефицитный (гипертонический) – беспокойство, жажда, гипертермия, сухие слизистые, гипервентиляция, частый жидкий стул, изредка рвота, гематокрит N.
Изменение гематокрита в зависимости от степени обезвоживания: I степень – Ht на верхней границе нормы, II – повышение на 15-20% от нормы, III степень – более 25-30% При вододефицитной дегидратации гематокрит N, при изотонической – N / ↑, при соледефицитной – ↑
ЭКГ при гипокалиемии: удлинение QT, широкий и низкий Т, интервал ST ниже изолинии, Т сливается с U
Субкомпенсированный метаболический ацидоз характерен для периода разгара обезвоживания.
Посиндромная терапия
Лечение основного заболевания (антибиотики, КИП, фаги),
устранение патологической реакции «рвота-понос» (промывание желудка, диетотерапия – водно-чайная пауза на 8-12 часов, дозированное кормление, противорвотные – церукал,пипольфен, аминазин),
регидратационная терапия,
коррекция э/литных нарушений (4%, 5%, 7,5%, 10% р-ры KCl в/в капельно!!!, 4% NaHCO3, антиоксиданты),
симптоматическая терапия (поддержка СС и дыхательной деятельности, борьба с ОНПН, терапия ПН (диуретики), борьба с отеком мозга – ГК)
Расчет регидратации
V регидратации = (физиологическая потребность в жидкости + объем жидкости, направленный на коррекцию дефицита + продолжающиеся потери) – (объем пищи и воды).
схема Дениса
Степень дегидратации
|
Объем жидкости (мл/кг/сутки)
|
До 1 года
|
1-5 лет
|
6-10 лет
|
I per os
|
130-170
|
100-125
|
75-100
|
II per os + в/в
|
175-200
|
130-170
|
110
|
III в/в
|
220
|
175
|
130
|
По инфекции при 2 степени – пероральная регидратация в 2 этапа:
1) первые 6 часов. Объем жидкости (мл/час) = (масса в кг*%дефицита массы за счет эксикоза*10):6. У данного ребенка= (9,6*6,4*10): 6= 103 мл/час. Для пероральной регидратации используют при гиперосмолярном типе регидрон, энтеродез, оралит
2)последующие 18 часов – поддерживающая терапия в объеме патологических потерь воды со стулом и рвотой при 2 стпени – 100 мл/кг массы тела или 10мл/кг на каждое испражнение.
Жидкость вводим либо из пипетки каждые 5-10 минут, либо с помощью чайной ложки
При вододефицитном (гиперосмолярном) виде обезвоживания: глюкоза : солевые р-ры = 2:1 (дети раннего возраста ), 1:1 (дети старшего возраста)
Коррекция гипоКемии – введение К по формуле: дефицит К (ммоль) = (4,5 – уровень К в крови) *масса тела в кг *0,35. Полученное количество К добавляют в общую капельницу, содержащую физиологическую потребность в К. возможно и более плавная коррекции гипоКемии – ежедневное повышение кол-во вводимого К по сравнению с физиологической нормой на 1 ммоль/кг с последующей коррекцией дозы на основании клинико-лабораторных данных. Обязательно при введении К – нормальный диурез.
|
|
|
Скачать 274 Kb.