Рак желудка
 Скачать 445.12 Kb.
|
|
Необходимый минимум обследования для постановки диагноза, определения клинической стадии и выработки лечебной тактики должен включать в себя следующие процедуры: Анамнез и физикальный осмотр. Осмотр гинекологом у женщин и пальцевое ректальное исследование у мужчин. Развернутый клинический и биохимический анализы крови. ЭКГ Онкомаркеры РЭА, СА 72-4, Са 19.9 Эндоскопия верхних отделов ЖКТ с биопсией. Гистологическое, цитологическое исследование биопсийного материла. Рентгенография желудка. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза либо КТ с пероральным и внутривенным контрастированием*. Рентгенография органов грудной клетки. Эндосонография (обязательна при планировании эндоскопического лечения или распространении опухоли на кардию и пищевод для объективной оценки уровня верхней границы поражения). УЗИ шейно-надключичных областей. Анализ биоптата опухоли на HER2-neu, если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы. Колоноскопия. На практике данные исследования могут быть отчасти заменены комплексным УЗИ органов брюшной полости и рентгенографией грудной клетки в двух проекциях у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса . Дополнительные исследования, выполняемые при наличии клинических показаний: Биопсия метастазов под контролем УЗИ/КТ. Остеосцинтиграфия. Стернальная пункция или трепанобиопсия подвздошной кости (при подозрении на метастатическое поражение костного мозга). Лапароскопия (желательна всем пациентам, у которых с учетом размеров опухоли, данных ЭГДС, эндоУЗИ предполагается прорастание опухолью серозной оболочки, и обязательна у больных с тотальным и субтотальным поражением желудка. ПЭТ-КТ. Лечение. Выбор метода лечения осуществляется с учетом стадии заболевания. Основным методом радикального лечения больных раком желудка является хирургическое вмешательство, дополняемое в ряде случаев консервативной противоопухолевой терапией. Выбор лечебной тактики определяется распространённостью опухолевого процесса (стадией). Условно все больные могут быть разделены на три прогностические группы: Ранний рак желудка 0-IA стадии. Особенность данной группы – благоприятный прогноз и возможность применения органосохранных и функционально-щадящих способов лечения (эндоскопическая резекция слизистой, экономные резекции желудка) (IB). В зависимости от ситуации, возможно применение радиотерапии и химиотерапии в комплексе после операции для недопущения метастазирования рецидивов опухоли. Также химиотерапия и радиотерапия может назначаться до операции для уменьшения размеров образования и улучшения хода операции. 2. Резектабельный местнораспространенный рак желудка IB–III стадий. Все больные данной группы подлежат радикальному хирургическому или комбинированному лечению. Прогноз существенно различается в зависимости от стадии заболевания. Все больные резектабельным местнораспространенным раком желудка подлежат выполнению диагностической лапароскопии для исключения канцероматоза брюшины (А). При отсутствии видимых метастазов производится забор смывов с брюшины последующим цитологическим исследованием полученного материала. Лапароскопия не показана при раннем раке желудка, а также при наличии ургентных осложнений, требующих неотложной операции (В). После выполнения хирургического этапа дальнейшая лечебная тактика определяется результатом операции (радикальность, объем лимфодиссекции) и окончательной стадией заболевания (pTNM) 3. Нерезектабельный и генерализованный рак желудка: рак желудка IV стадии (M1); нерезектабельный местнораспространённый рак желудка; рак желудка на фоне тяжёлой сопутствующей патологии (функционально неоперабельный). Хирургический метод может применяться в паллиативных целях. Для уменьшения величины опухоли, которая закрыла весь просвет в желудке или сдавила артерии, а также при обильных кровотечениях, для их остановки. Рассчитано лечение на данном этапе на снижение болевых ощущений, улучшения качества и продление жизни больного. Применяют лучевую и химиотерапию, которые в зависимости от гистологического вида новообразования, помогаю приостановить деление раковых клеток и частичное уничтожение существующих. Эндоскопическое лечение раннего рака желудка Критерии отбора больных для эндоскопической резекции слизистой оболочки (А): инвазия в пределах слизистой оболочки (включая рак in situ; T1a); аденокарцинома высокой или умеренной степени дифференцировки; I, IIа–b тип опухоли размером до 2 см без изъязвления; отсутствие клинически определяемых (эндоУЗИ, РКТ) метастазов в регионарные лимфоузлы; отсутствие лимфоваскулярной инвазии. Показания к эндоскопическому лечению могут быть расширены у больных с высоким риском хирургического вмешательства. При планировании эндоскопического лечения всем больным выполняют комплексное эндоскопическое обследование с использованием современных методик (РКТ, увеличительная эндоскопия, NBI, хромоэндоскопия, эндосонография) для оценки глубины инвазии и определения истинных границ поражения, включая очаги тяжелой дисплазии. Варианты эндоскопического лечения: Эндоскопическая резекция слизистой (EMR); Эндоскопическая резекция слизистой с диссекцией подслизистого слоя (ESD) – позволяет выполнять резекцию en bloc при опухолях большей протяженности и более радикально иссекать подслизистый слой; Хирургическое лечение. Выбор объёма операции на желудке. Основные радикальные операции при раке желудка — гастрэктомия, субтотальная дистальная и субтотальная проксимальная резекции желудка. Объём радикальной операции по поводу рака желудка должен включать: удаление единым блоком поражённого желудка (или соответствующей его части) с обоими сальниками, клетчаткой и лимфатическими узлами регионарных зон; пересечение органа на расстоянии не менее 5 см от макроскопически определяемого края опухоли с отграниченным (типы I-II по Borrmann) типом роста и не менее 6-7 см при раке язвенно-инфильтративного и диффузного типов (типы III-IV по Borrmann). Для подтверждения радикальности операции выполняют срочное морфологическое исследование краёв резекции по линии пересечения органов. Дистальная субтотальная резекция желудка (ДСРЖ) показана при раке антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжёлой дисплазии и рака in situ в остающейся части желудка (С). Допустимо выполнение дистальной субтотальной резекции у больных с низкими функциональными резервами при распространением опухоли на нижнюю треть тела желудка, если она имеет экзофитную или смешанную формы роста (I-II типы по Borrmann); Лимфатические узлы, не удаляемые при данной операции (левые паракардиальные, узлы в воротах селезёнки), при раке нижней трети желудка поражаются крайне редко (IB). Проксимальная субтотальная резекция желудка (ПСРЖ) показана при раке кардиоэзофагеального перехода, а также при небольших опухолях верхней трети желудка экзофитной или смешанной формы роста (С). Гастрэктомия (ГЭ) – полное удаление желудка с регионарными лимфатическими 12 узлами – показана во всех остальных случаях. При резектабельном раке желудка типа linitis plastica, недифференцированных формах рака, синдроме наследственного рака желудка диффузного типа выполняют только гастрэктомию (В). Лимфодиссекция Поражение регионарных лимфатических узлов при раке желудка – один из ведущих прогностических факторов. Общая частота лимфогенного метастазирования при раке желудка достигает 47,7% и напрямую зависит от глубины инвазии. При опухолях T1 частота поражения лимфатических узлов не превышает 10–15%, а при опухолях категории T4b достигает 90%. Наиболее часто при раке желудка поражаются лимфатические узлы 1 и 2 порядка (№ 1–11) – 15,7 и 20,3% соответственно (IB). Стандартным объёмом вмешательства на лимфатической системе при раке желудка в настоящее время считают удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка (расширенная лимфодиссекция D2). Периоперационная химиотерапия Возможна при опухоли pT2-4N1-3 (1b, А). Проводят 3 курса полихимиотерпии режимами CF(Цисплатин,5-фторурацил), ECF(Эпирубицин, Цисплатин,5-фторурацил), ECX(Эпирубицин, Цисплатин, Капецитабин) или EОХ(Эпирубицин, Оксалиплатин,Капецитабин) далее, при отсутствии признаков нерезектабельности, выполняют операцию, после которой назначают еще 3 цикла аналогичной химиотерапии (суммарно 6 циклов). В настоящее время периоперационная химиотерапия включена в стандарты лечения больных операбельным раком желудка во многих европейских странах (А), при этом назначение адъювантной химиотерапии больным, не получавшим химиотерапию на предоперационном этапе, стандартом не является. Адъювантная химиотерапия При раке желудка pT2-4N1-3M0 (1b, А) может быть назначена адъювантная химиотерапия, являющаяся стандартом в странах Азиатского региона. Адъювантную химиотерапию по схемам XELOX (CAPOX)–(Капецитабин, Оксалиплатин) (A) начинают через 4-6 недель после операции при отсутствии тяжелых осложнений и после нормализации клинико- лабораторных показателей. Продолжительность адъювантной химиотерапии составляет 6 месяцев. Послеоперационная химиолучевая терапия В США в качестве стандарта адъювантного лечения принята химиолучевая терапия (1b, А). Результаты 10- летнего наблюдения выявили улучшение безрецидивной выживаемости при дополнении хирургического лечения химиолучевым вне зависимости от пола, расы, значения T и N, локализации опухоли (проксимальная или другие). Прогноз. Пятилетняя выживаемость при различных стадиях рака желудка: 1 стадия – 80%; 2 стадия- 56% ; 3 стадия- 15% ; 4 стадия -5% Заключение. Рак желудка остается одной из самых злободневных проблем современной медицины. По современным статистическим данным, умершие от злокачественных новообразований составляют около 1/6 всех умерших. Среди них почти 30% умирают от рака желудка. Это свидетельствует о большой социальной значимости раковых заболеваний вообще и рака желудка в частности. Сегодня стала возможной уверенная диагностика ранних стадий рака желудка. Это обстоятельство приобретает особо важное значение. В настоящее время медицина располагает методами исследований (рентгенологический, эндоскопический с прицельной биопсией и последующим морфологическим и цитологическим исследованием), которые позволяют диагностировать рак желудка на самых ранних его стадиях. Других методов достоверной диагностики рака желудка в начальной стадии его развития в настоящее время нет. Однако наличие аппаратуры, с помощью которой можно распознавать рак на раннем этапе его развития, еще не гарантирует своевременной диагностики. Отсутствие патогномоничных симптомов для рака (в том числе раннего) желудка и так называемые клинические маски его проявления, позднее обращение больных к врачу и нередко длительное их обследование приводят к тому, что чаще всего больных оперируют уже в поздней стадии. Поэтому для успешного лечения рака желудка необходимы, помимо наличия специальной аппаратуры, широкие организационные мероприятия, в частности массовые профилактические осмотры населения. Список использованной литературы: 1.Бесова Н.С., Бяхов М.Ю., Горбунова В.А., Давыдов М.И., Давыдов М.М., Карселадзе А.И., Колобаев И.В., Кувшинов Ю.П., Малихова О.А, Неред С.Н., Стилиди И.С., Туркин И.Н., Трякин А.А.»Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком желудка» 2014 год,4-13 стр. 2. Бяхов М. Ю., Бесова Н. С., Владимирова Л. Ю., Волков Н. М., Левченко Е. В., Сакаева Д. Д. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка // Злокачественные опухоли. – 2015. – № 4, спецвыпуск. – С. 210–213. 3. М.И.Давыдов, М.Д.Тер-Ованесов, А.Н. Абдихакимов, В.А. Марчук, «Рак желудка: предоперационное обследование и актуальные аспекты стадирования» «Практическая онкология» №3 2004год,11-14 стр 4. Седов В.М., Яицкий А.Н., Данилов И.Н. Рак желудка. - Спб.:Человек, 2005. 232 с 5. С.А.Тюляндин «Химиотерапия рака желудка» Практическая онкология-2005 год,стр. 44-49 6. О.А. Малихова, Ю.П. Кувшинов, И.С.Стилиди, М.Д. Будурова «ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ СЛИЗИСТОГО И ПОДСЛИЗИСТОГО СЛОЕВ ЖЕЛУДКА КАК ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ И ЛЕЧЕБНЫЙ МЕТОД В ОНКОЛОГИИ» ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 10, № 1 – 2009 стр 8-11 7. А.В. Янкин «Современная хирургия рака желудка» ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 10, № 1 – 2009 12-17 стр. |