Рак желудка
 Скачать 445.12 Kb.
|
|
Рак желудка формы. В зависимости от особенностей клинического течения различают следующие формы рака желудка: 1) диспепсическую (проявляется снижением и извращением аппетита, ощущениями быстрой насыщаемости во время еды, тяжести и давления в эпигастральной области, тошнотой); 2) болевую (ведущим симптомом являются боли); 3) лихорадочную (с повышением температуры до 38-40°С без ярко выраженных других симптомов; 4) анемическую; 5) геморрагическую (проявляется желудочными кровотечениями вследствие раннего изъязвления и распада опуходи). Однако наиболее неблагоприятными вследствие трудности раннего распознавания являются латентная (при которой довольно длительно отсутствуют все симптомы заболевания) и безболевая (проявляющаяся долгое время только синдромом малых признаков) формы рака желудка. Локализация раковой опухоли желудка обычно отчетливо сказывается на ее симптомах. При раке пилорического отдела страдает моторная деятельность желудка, затем клиническая картина начинает напоминать послеязвенный стеноз выходного отдела желудка. При поражении раком малой кривизны желудка также имеют место рефлекторные рвоты и отрыжки, которые появляются вскоре после приема пищи и не сопровождаются задержкой желудочного содержимого на длительный период. При локализации опухоли в кардиальном отделе желудка прямых ее симптомов может долгое время и не быть. Если опухоль распространяется по кардии, занимает ее на всем протяжении и проявляет тенденцию переходить на пищевод, то начинают выступать симптомы затруднения прохождения пищи (дисфагия). До этого может наблюдаться усиленная саливация, рефлекторное срыгивание пищей, а затем икота, связанная с сокращением диафрагмы, из-за раздражения диафрагмального нерва. Затем, уже позже, появляются тупые боли в эпигастральной области, связанные с переходом опухоли на соседние органы или развившимся воспалительным процессом. Появляется анорексия, общее похудание с падением веса, исчезновением жировой клетчатки, обезвоживанием, потерей эластичности и сухостью кожи, т. е. выступают все признаки алиментарной дистрофии, а затем и раковой кахексии. Никакой врач не должен забывать о том, что рак кардиальной зоны желудка очень часто протекает под видом стенокардитических приступов и нередки случаи позднего выявления такого рака, когда изменений в сердце и сосудах так и не будет найдено. Это особенно относится к тем больным, у которых, несмотря на кажущуюся стенокардию, не удается выявить других убедительных признаков сердечно-сосудистого заболевания. Когда кардиально-пищеводный рак развивается из плоского эпителия (как бы из эпителия пищевода), ясных признаков, характерных для рака пищевода (дисфагия), может и не быть. Дисфагия в подобных случаях становится ведущим симптомом поздно, когда наступает выворот краев рака с развитием в этом месте рубцов. Общее состояние пациента долго как бы не страдает, и аппетит может быть также долго сохранен. В случаях, когда рак кардии развивается из дистопии желудочного эпителия по краю пищевода, опухоль длительно не проявляется; дисфагия появляется поздно или ее не бывает. Длительное бессимптомное развитие такого рака внезапно может смениться картиной запущенной болезни. Раки тела желудка, локализующиеся на передней и задней его стенках и на большой кривизне, часто могут протекать как «немая форма», т. е. длительно существовать без отдельных желудочных симптомов. При этом на передний план могут выступать общие нарушения: как бы беспричинная анемия, общая слабость, вялость, отеки, психическая депрессия, зависящие от кровопотерь, кислородного голодания и нарушения обмена веществ. Этот период совпадает с распадом опухоли; может повышаться температура и нарастать интоксикация. Местные симптомы при такой локализации появляются тогда, когда опухоль достигает выходного или входного отделов желудка или если она переходит на соседние органы. Тогда появляются болевые ощущения (в области спины, зоне мечевидного отростка, левом подреберье, надплечье и т.д.). Рак дна желудка может длительное время протекать бессимптомно и начинать проявляться при переходе на диафрагму, плевру и т. п. Появившиеся боли иногда принимают за невралгию, и если врач не подвергнет исследованию пациента с целью не просмотреть рак желудка, то часто устанавливается уже запущенный период рака. Симптомы рака желудка зависят и от особенностей его роста. При экзофитном росте, часто несмотря на обширную бугристую опухоль из передней или задней стенки, а не из малой кривизны, бывает мало местных признаков. Кровопотеря, анемия, слабость появляются поздно. При таком типе роста опухоли нередко имеют место лихорадка и интоксикация вследствие склонности ее к изъязвлению, инфицированию, тромбозу и обширному распаду. В клиническом течении рака кардии опухоли с экзофитным ростом вызывают дисфагию несколько раньше. Опухоли эндофитного, язвенно-инфильтративного роста, возникающие на фоне хронического гастрита, язвенной болезни или полипоза, рано проявляются местными симптомами, характерными для картины гастрита или язвенной болезни. Появившиеся тупые боли вне зависимости от еды затем усиливаются с приемом пищи и могут иррадиировать, но вскоре присоединяется рефлекторная рвота, срыгивание, так как эти опухоли чаще всего развиваются в выходном отделе желудка. Опухоли с диффузно-инфильтративным ростом, к которым относятся скиррозные раки (linitis plastica), протекают скрытно, длительное время без местных желудочных симптомов. Рост их идет в толще желудочной стенки с массивным развитием фиброзной ткани. У больных имеет место повышенный аппетит («булемическая» форма), насыщение отсутствует, так как привратник зияет, пища свободно «проваливается». Прогрессирует похудание больных, появляются частые «беспричинные»поносы. Также бессимптомно могут протекать и некоторые диффузно-инфильтративные формы коллоидного рака желудка. В терминальный период заболевания больных обычно беспокоят сильные изнуряющие боли в эпигастрии, правом подреберье (метастазы в печень), спине (прорастание опухоли в поджелудочную железу), иногда в костях (в области метастазов), налицо полное отсутствие аппетита, отвращение к пище, тошнота. Часто почти после каждого приема пищи возникает рвота, имеют место резкая слабость, похудание, порой до степени кахексии, лихорадка. Кожа больных обычно своеобразного землистого оттенка, сухая, в ряде случаев можно отметить наличие асцита (вследствие метастазов в лимфатические узлы ворот печени и ракового обсеменения брюшины). Метастазирование. Метастазы при раке желудка встречаются часто. При вскрытии трупов больных, умерших от рака желудка, только у 15% не обнаруживаются регионарные или отдаленные метастазы. Операционные находки свидетельствуют, что у 45—55% больных, подвергшихся оперативному лечению, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Метастазирование рака по лимфатическим путям является наиболее важным с клинической точки зрения. Оно происходит в соответствии с путями оттока из различных отделов желудка по четырем магистралям: в ретропилорический бассейн (по ходу a. gastroepiploica); по направлению к воротам печени (по ходу, a. gastrica dextra и a. hepatica), в малом сальнике (по ходу a. gastrica sinistra) и по большому сальнику в сторону ворот селезенки (А. В, Мельников, 1960; Е. А. Печат-никова, 1967). Различают три основные типа строения лимфатической системы: магистральный, рассыпной и смешанный. При магистральном строении метастазирование идет по более ограниченному руслу к строго определенным лимфатическим узлам. При ветвистом и смешанном строении пути метастазирования менее определенны и более разнообразны. В связи с блокадой ближайших узлов наблюдается ретроградное метастазирование. Вследствие воспалительного процесса образуются спайки между желудком и соседними органами, способствующие образованию новых путей лимфооттока, а, следовательно', и метастазирования. Первый бассейн собирает лимфу от пилороантрального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне. Первым этапом метастазирования являются лимфатические узлы, расположенные в толще желудочно-ободочно-кишечной связки по большой кривизне, близко к привратнику. Второй этап — лимфатические узлы, расположенные по нижнему краю головки поджелудочной железы и за привратником. Третьим этапом метастазирования следует считать лимфатические узлы, расположенные в толще брыжейки тонкой кишки и четвертым — забрюшинные парааортальные узлы. Второй бассейн собирает лимфу от части пилороантральвого отдела, прилежащего к малой кривизне и отчасти от тела желудка. Ретропилорические лимфатические узлы являются первым этапом метастазирования. Второй этап метастазирования — лимфатические узлы в малом сальнике, в дистальной части малой кривизны, в области привратника и двенадцатиперстной кишки и сразу же за привратником. Третий этап — лимфатические узлы, расположенные в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, удалить их во время операции чрезвычайно трудно, а чаще всего невозможно. Четвертым этапом метастазирования следует считать лимфатические узлы в воротах печени. Третий бассейн. Является самым большим и основным руслом лимфооттока. Он наиболее богато снабжен крупными лимфатическими сосудами и узлами. Самый мощный отводящий сосуд располагается на малой кривизне, в толще желудочно-поджелудочной связки, по ходу левых желудочных артерии и вены. Этот бассейн собирает лимфу от тел» желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок желудка, кардии, медиальной части свода и абдоминального отдела пищевода. Первый этап метастазирования — лимфатические узлы, расположенные в виде цепочки по ходу малой кривизны в клетчатке-малого сальника. Верхние узлы этой цепочки называются паракардиальными; при раке кардии они поражаются в первую очередь. Лимфатические узлы по ходу левых желудочных сосудов в толще желудочно-поджелудочной связки являются вторым этапом метастазирования. Третий этап — лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы. и в области ее хвоста. Четвертый этап — лимфатические узлы в параэзофагеальной клетчатке выше и ниже диафрагмы. Четвертый бассейн— резервуар для оттока лимфы от вертикальной части большой кривизны желудка, прилегающих передней в задней стенок и значительной части свода желудка. Лимфатические узлы, расположенные в желудочно-ободочнокишечной связке, являются первым этапом метастазирования. Второй этап — лимфатические узлы по ходу коротких желудочных артерий, третий — в воротах селезенки и четвертым этапом метастазирования -поражение селезенки. Типичным для рака желудка является поражение лимфатических узлов в левой надключичной области (метастаз Вирхова) по току лимфы через грудной лимфатический проток. В далеко зашедшей стадии заболевания можно обнаружить метастазы рака в подмышечных, паховых и других отдаленных лимфатических узлах (В. В. Серов, 1970). Ретроградный ток лимфы возникает в случае блокады и закупорки отводящих лимфатических путей метастазами. Классическим примером таких метастазов при раке желудка являются метастазы в яичниках (метастазы Крукенберга). Другим примером ретроградных метастазов являются метастазы в пупок, куда раковые клетки проникают по лимфатическим сосудам круглой связки. Имплантапионные метастазы возникают или при контактном переносе опухолевых клеток, когда опухоль прорастает желудочную стенку, или при свободном перемещении опухолевых клеток по брюшной полости. В результате возникают множественные имплантационные метастазы по брюшине в виде мелкобугристых высыпаний — карциноматоз брюшины. Чаще всего эти свободные опухолевые клетки оседают на поверхности большого сальника или опускаются в малый таз, где образуют метастатические узлы в прямокишечно-пузырной (у мужчин) или прямокишечно-влагалищной (у женщин) складках (метастаз Шницлера). Метастазирование рака желудка во внутренние органы и ткани идет главным образом по кровеносной системе (система воротной вены). Однако не исключается отдаленное метастазирование и лимфогематогенным путем, так как, помимо прямого впадения грудного лимфатического протока в венозное русло, существует тесная связь между венозной системой и главным лимфатическим коллектором в области поясничных позвонков и других местах (В. X. Фраучи). Из паренхиматозных органов наиболее часто метастазами поражается печень (около 30%); далее следуют поджелудочная железа, легкие,, кости, кожа, подкожная клетчатка. Диагностика рака желудка. Анамнез. Тщательное изучение анамнеза позволяет, если не установить диагноз, то по крайней мере заподозрить рак желудка. Около Уз больных имеет короткий желудочный анамнез заболевания (3—4 мес), у остальных течение более длительное. Указания в анамнезе на язвенную болезнь, полипоз, хронический ахилический гастрит анемию должны привлечь внимание врача При осмотре нередко отмечается бледность (вследствие анемизации) или своеобразный землистый цвет кожных покровов. Пальпаторно в части случаев можно отметить болезненность и некоторую ригидность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области, иногда удается пальпировать опухоль в виде округлого плотного образования. У некоторых больных выявляются отдаленные метастазы: Метастазы Вирхова («Вирховские узлы») — поражение лимфатических узлов левой надключичной области, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы; Метастазы Шницлера — в параректальные лимфоузлы; Метастазы Айриша — в подмышечные лимфоузлы; Метастаз сестры Марии Джозеф — в пупок по ходу круглой связки печени; Метастазы Крукенберга — в яичники. Наиболее часто удается пальпировать плотный, бугристый, не спаянный с кожей, безболезненный лимфоузел в надключичной ямке слева ("Вирховская железа " или симптом Труазье). Значительно реже встречаются подобные узлы у наружного края левой большой грудной мышцы и в левой подмышечной ямке . Справа такие метастазы отсутствуют. В поздних стадиях рака желудка иногда определяется плотный узел в пупке - гематогенный метастаз. При перкуссии живота обнаруживается тупой звук над отлогой или боковой его частью. Границы тупости перемещаются при изменении положения тела. В целом же, в результате первичного физикального обследования па циентов, впервые обратившихся к врачу, далеко не всегда выявляются какие-либо признаки рака. По статистическим данным при первичном осмотре больных раком желудка при физикальном обследовании не обнаруживается никаких признаков заболевания у 30-40% пациентов. Рентгенодиагностика является основным методом раннего и своевременного выявления рака желудка. Наиболее важные рентгенологические признаки рака желудка: 1) наличие опухоли или дефекта наполнения; 2) потеря эластичности и растяжимости желудочной стенки в районе опухоли, ведущая к отсутствию или уменьшению перистальтики; 3) изменение рельефа в месте расположения опухоли. Однако сочетание этих признаков пли отсутствие "какого-либо из них зависят от локализации опухоли, ее морфологической структуры, формы роста и стадии поражения, следовательно, не является постоянным. Рентгенограммы, произведенные в различных позициях, весьма важны для диагноза, ибо некоторые формы этой локализации рака лучше выявляются при рентгенографии, чем рентгеноскопии. Неровности стенки желудка, нарушение складок и рельефа слизистой оболочки более четко видны на рентгенограммах. Лабораторные методы диагностики. Специальных лабораторных методов диагностики рака желудка не существует. Большое значение придается анализу желудочного сока и исследованию кала на скрытую кровь. Снижение содержания соляной кислоты, а также ахилию при раке желудка отмечают все исследователи. Известно также, что на кислотность желудочного сока влияет локализация опухоли. Следует помнить, что при раке желудка в большинстве случаев отмечается резкое понижение или отсутствие соляной кислоты. Присутствие молочной кислоты в желудочном содержимом свидетельствует не о раке желудка, а о наличии стеноза привратника, не обязательно опухолевой этиологии. Исследование желудочного сока на наличие крови не имеет большой ценности, так как при взятии желудочного содержимого даже тонким зондом не исключается возможность трав- матизации слизистой оболочки пищевода и желудка. Микроскопическое исследование полученного натощак желудочного содержимого дает возможность судить о степени задержки пищи. При стенозе определяются мышечные волокна, жир, растительные клетки, палочки молочнокислого брожения. Положительной реакции на кровь в кале (при исключении других причин ее появления) мы в общем комплексе клинических данных придаем большое значение. Изменения крови при раке желудка не специфичны для этого заболевания, а скорее являются вторичными, связанными с распадом и кровотечением из опухоли, ее инфицированием и действием продуктов распада. Отмечается умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево, а также увеличение СОЭ. Немаловажную роль в развитии анемии играет также ахилия, снижение всасывания витамина B12, гипопротеинемия, а также интоксикация в связи с всасыванием продуктов распада опухоли. Анемия при раке может сопровождаться тромбоцитозом, что несвойственно другим видам анемий (пернициоз- ная, эссенци-альная). Биохимические исследования часто обнаруживают дпспротеинемпю за счет снижения содержания альбуминов и повышения a1-, a2-, g-глобулинов. Цитологическая диагностика. Специальный метод окраски клеточных элементов и комплексов в осадке промывных вод (метод Папаниколау) в сочетании с применением особых абразивных зондов-баллонов и скарификаторов и подготовкой слизистой оболочки протеолитическими ферментами типа хемотрипсина позволил повысить процент положительных ответов при раке желудка до 75—80. Гастроскопия. Электрогастрография — клинический метод определения биоэлектрической активности желудка с помощью электрогастрографа, регистрирующего частоту и напряжение биопотенциалов желудка, которые отражают частоту и силу его двигательной функции (перистальтики). Лапароскопия (перитонеоскопия) при раке желудка позволяет осмотреть и сфотографировать органы брюшной полости, а также взять материал для гистологического исследования. Диагностическое чревосечение, или так называемая диагностика на операционном столе, показано больным, у которых клинически имеется подозрение на рак желудка, но это не удается подтвердить или отвергнуть комплексом современных методов диагностики. |