Методичка по чувствительности дентина. Распространенность и интенсивность чд
 Скачать 260 Kb.
|
|
Комбинированные методы Наиболее расмрос граненным методом является электрофорез с различными препаратами. Gangarosa L.P. с соавт, 1978 доказал, что наиболее быстрая и эффективная помощь при ЧД наблюдаегся при использовании электрофореза р-ра NaF по сравнению с изолированным применением р-ра NaF. Согласно данным Buchmann R. с соавт., 1989 (130G) независимо от возраста и групповой принадлежности зубов редукция ЧД в 50% достигнута после первой процедуры применения электрофореза фторидами После второй процедуры через 4 недели наблюдали еще большую редукцию ЧД. Однако, Minkov В. с соавт., 1975 (207G) не нашел никакой разницы между эффективностью лечения ЧД фторидом натрия с и без использования электрофореза. Ananthraman J с соавт , 1990 указал на значительное преимущество электрофореза 9% р-ра и геля SrCh no сравнению с 2% р-ром и гелем NaF. Johnson R.H. с соавт., 1982) оценил эффективность электроионизирующей зубной шетки при лечении ЧД Полученные результаты свидетельствовали о том, что использование SnFj или SrCb с ионизирующей зубной щеткой значительно лучше снижало ЧД. чем их применение без ионизации Lan W.H с соавт . 1999 оценил комбинированный облитерирующий эффект NaF-соаержащего лака и Nd:YAG лазера более чем 90% отверстий дентннных канальцев были закрыты лаком благодаря сочетанию с Nd: YAG лазерным воздействием Перспективным является применение дозированного вакуума для введения лекарственных веществ в ткани зуба при ЧД Согласно данным В И Кулаженко, под влиянием дозированного вакуума в периодонте возникает состояние, близкое к парабиозу, сопровождающееся, в частности, снижением чувствительности дентина Гусельников В И (1975) успешно применял лекарственный вакуум-электрофорез с 5% р-ром хлористого кальция и 10% р-ром сернокислой магнезии при лечении ЧД. Комплексное лечение Лечение ЧД при генерализованной форме способом общей и местной терапии подробно разработано Ю А Федоровым с сотрудниками. Принцип общей терапии заключается в назначении наиболее легко утилизируемых препаратов фосфора и кальция, в частности, глицерофосфата кальция Схема терапии при генерализованной ЧД заключается в назначении глицерофосфата кальция по 0,5 г в день в течение месяца, поливитаминов (А|, Bi, Bj, С) по 3-4 драже 1 раз в день и витамина D2 в осенне-весенний период. Курс длится 3-4 недели, при этом больные должны провести обследование и лечение у соответствующих специалистов при наличии общих заболеваний Наряду с общей терапией предлагают проводить местное воздействие на твердые ткани зуба путем втирания пасты из глицерофосфата кальция в течение 6-7 сеансов в область чувствительного дентина. В случае резко выраженной генерализованной 1 формы ЧД предложен электрофорез с глицерофосфатом кальция Продолжительность процедуры 20 мин, курс лечения 7-10 процедур Для лечения ЧД без убыли твердых тканей авторами предложен электрофорез 5% р-ра витамина В», и 2% р-ра новокаина по 20 мин в течение 10-20 дней. Разработан новый метод лечения ЧД пат огамом Препарат улучшает обменные процессы и организме и заметно уменьшает реакции па болевые раздражения. Эти свойства пактогама. а также наличие в его составе активных ионов кальция и послужили основанием для использования в качестве средства лечения ЧД С целью пролонгированного действия пантогама при местном его применении он вводится в медицинский клей (МК-2) - лак. Лечение генерализованной ЧД предусматривает сочетанное местное и общее действие пантогама. Препарат назначают внутрь по 0,5 г 3 раз* в сутки в течение 1 -2 месяцев. Заметно усиливает действие реминерализирующих средств (ремодент, пантогам) последующее применение фторсодержащих препаратов (аппликации, электро- и вакуумэлектрофорез р-ров фтористого натрия). Нами предложен новый метод лечения ЧД десенситайзерами и вакуум-дарсонвализацией. Обнаженный дентин зубов последовательно обрабатывали Gluma Desensitizer (Heraeus Kulzer) и Seal & Protect (Dentsply), затем в течение 1 недели проводили 3 сеанса вакуум-дарсонвализации по схеме (патент Евразийского Патентного Ведомства (ЕАПВ) Лв 003441), а в поддерживающем периоде лечения больным через 3 и 6 месяцев повторно проводили 1-3 сеанса вакуум-дарсонвализации. В течение месяца больным назначали внутрь глицерофосфат кальция по 0,5 г 3 раза в день. Чистку зубов больные проводили мягкой зубной щеткой в течение 1 минуты с использованием зубной пасты Ога1-В Sensitive Original. Нанесение десенситайзеров проводили согласно инструкциям производителей с использованием коффердама. Высушивали обнаженный дентин ватным шариком. С помощью аппликатора на дентин с избытком наносили ненаполненный десенситайзер, содержащий НЕМА и глютаральдегид (Gluma Desensitizer) и совершали массирующие движения в течение 30-60 секунд. Осторожно раздували струей воздуха из водо-воздушного пистолета и повторно наносили новую порцию этого десеиситайзера, также совершая массирующие движения в течение 30-60 секунд. Затем избытки нанесенного десенситайзера смывали обильным количеством воды из водо-воздушного пистолета в течение 60 секунд. Затем с помощью аппликатора на дентин с избытком наносили наполненный НЕМА-содержащий десенситайзер (Seal & Protect) и совершали массирующие движения в течение 30-60 секунд. Осторожно раздували струей воздуха из водо-воздушного пистолета и проводили фотополимеризацию в течение 10 секунд. Повторно наносили новую порцию этого десенситайзера, также совершая массирующие движения в течение 30-60 секунд, и опять в течение 10 секунд проводили фотополимеризацию. В области переходной складки в проекции зуба с чувствительностью дентина, а также в проекции выходов второй и третьей пар тройничного нерва проводили местную вакуум-дарсонвализацию с использованием вакуумного аппарата и аппарата "Искра-1". Воздействие вакуум-дарсонвализации пониженным давлением 20-80 мм рт.ст в течение 2-2,5 минут проводили у каждого зуба с чувствительностью дентина. С целью уменьшения осложнений пониженным давлением и высокочастотными искровыми разрядами воздействовали на области инфраорбитальных и мандибулярных нервов в течение 2 минут. Наблюдали значительное снижение или полное устранение чувствительности дентина у 95,68% больных. Реставрация и ортопедическое лечение Реставрации дефектов пломбами, вкладками, накладками. При наличии значительного дефекта твердых тканей зуба и возникающей на этом фоне ЧД, последняя снижается или полностью устраняется посредством закрытия дентина реставрацией из композита, компомера или стеклоиономерного цемента (Коэн С, Берне Р, 2000) При этом на степень устранения ЧД существенное значение в профилактике образования микрощели (микрозазора) между дентином, эмалью и реставрацией оказывают качество (поколение) применяемой дентинной адгезивной системы и степень усадки материала (Фадиева О.В, 1999). В этом отношении более перспективны вкладки (Inlay) и накладки (Onlay Восстановление зубов коронками (протезирование) При эстетическом недостатке, значительном разрушении корешковой части зуба (истирание, стирание 111 степени) и сопровождающей их ЧД абсолютным показанием является протезирование. После чего ввиду изолирования дентина от среды полости рта устраняется и ЧД. Хирургическое лечение Периодонтальная хирургия. При локализованной рецессии десны, сопровождающейся обнажением шейки зуба или оголением и потерей цемента корня, часто возникает ЧД. По данным Manschot A (1994), Данилевского Н.Ф., Борисенко А.В. (2000) она исчезает после устранения рецессии с использованием метода свободных трансплантатов (Н. Bjorn, 1963; НС. Sullivan, J H. Atkins, 1968; P.D. Miller, 1982), латерального перемещения слизисто-надкостничного лоскута на ножке (НЕ Grupe, R.F. Warren, 1956; НЕ. Grupe) Депульпироваиие зубов. Данный способ лечения ЧД является методом отчаяния и применяется после неудачных попыток использования всех других известных методов или по настоянию пациента (PL. Jacobsen, G. Bruce, 2001) Постоперативная чувствительность Дискомфорт после лечения, даже преходящий, указывает на то, что процедура пломбирования вызвала травму зуба или поддерживающего аппарата. Сильная постоянная боль указывает на необратимое воспаление пульпы По данным Коэна С, 2000 г при обследовании пациентов, которым были установлены амальгамовые и композитные пломбы I и 11 класса, выявлено, что 78% из них испытывали некоторый дискомфорт. Наиболее часто они жаловались на чувствительность к холоду и при накусывании на пломбу, тогда как чувствительность к теплу встречалась реже Так как после попадания на зуб (мороженого, холодной воды и холодного воздуха) реакция развивается очень быстро, то считается, что боль вызывается стимуляцией чувствительных нервных волокон пульпы гидродинамическими силами. Поскольку эти волокна имеют относительно низкий порог возбудимости, то они реагируют и на слабые стимулы, которые необязательно вызывают повреждение тканей. Эти данные свидетельствуют в пользу того, что чувствительность, возникающая вскоре после восстановления, может быть результатом плохого краевого прилегания, приводящего к попаданию ротовой жидкости под пломбу. Ранее считалось, что реакция пульпы на стоматологические процедуры вызвана механическими повреждениями, такими, как фрикционное нагревание, и, в целом, это правильно. С другой стороны, реакция на стоматологические материалы приписывалась химическим воздействиям, таким как токсичность и кислотность пломбировочных материалов. Эти воздействия, особенно в глубоких полостях с очень тонким слоем дентина, нельзя совсем не учитывать, но по современным представлениям чувствительность возникает, главным образом, вследствие микротрещин и нарушения герметичности между пломбировочным материалом и стенками полости. При использовании любых постоянных пломбировочных материалов возможно образование этих микротрещин. Чаще всего разгерметизация происходит при использовании силикатных цементов (ранее широко применяемых в нашей стране), композиционных материалов и амальгамы. Выявлено, что даже полные восстановления не являются герметичными. Микротрещины, кроме того, являются входными воротами к пульпе для бактерий и их токсинов На уровень ПЧ оказывает глубина кариозной полости, так как, чем ближе к полости зуба, тем большее количество ДК приходится на I мм2 и увеличивается их просвет. Следует признать наличие механизмов естественной защиты зуба. В некоторых ситуациях ДК могут блоктроваться гидроксиапатитами и другими кристаллами. Это состояние называют склерозированием дентина. Другой реакцией, приюдящей к уменьшению проницаемости дентина, является образование репаративного дентина Благодаря вышеуказанным процессам ПЧ может исчезать самостоятельно в период I - 6 месяцев после пломбирования Другими важными факторами, нарушающими краевое прилегание, являются температурные изменения и окклюзионное давление. Если материал имеет коэффициент теплопроводности, отличающийся от такового у тканей зуба, то температурные изменения вызывают образование шелеп между ним и стенкой полости. Влияние жевания на краевое прилегание и образование микрошели было обнаружено у 71% запломбированных зубов, которые были в функциональном прикусе, тогда как в зубах без антагонистов разгерметизация имела место только в 28% случаев Основные предпосылки возникновения ПЧ при использовании композитов I Протравка Возрастающее применение кислот в современной терапевтической стоматологии, которые разрушают смазанный слой дентина, привело к увеличению ЧД (Б Криспин, Сентрих) Смазанный слой влияет на проницаемость дентина и по данным Pashley D.H., 1984 (: Smear layer physiological consideration. Operative Dem 3:13, 1984) обеспечивает 86% общей сопротивляемости движению жидкости (рисунки). Таким образом, протравливание, при котором удаляется смазанный слой, значительно увеличивает проницаемость дентина путем увеличения площади поверхности диффузии С другой стороны, смазанный слой образует физический барьер движению дентин ной жидкости и проникновению бактерий в ДК Однако выявлено, что хотя смазанный слой эффективно блокирует инвазию бактерий, он не может предотвратить диффузию их токсинов Из этого следует, что наилучшим решением этой проблемы является удаление смазанного слоя и замена его "стерильным, нетоксичным" искусственным слоем, называемым гибридным. Кроме того, определенную роль играет вид протравливающего агента Раствор фосфорной кислоты часто применяется в жидком виде в виде геля или полугеля. Жидкость тяжело контролировать, гель плохо смывается Для сгущения раствора кислоты применяются вещества, оставляющие осадок на дентинной поверхности, что снижает активную поверхность и силу сцепления с алгезивом. Полугели (например, ЮНИ-ЭТЧ и АЛЛ-ЭТЧ, фирма БИСКО (США) имеют в своей основе сгуститель, не ославляющий осадка на поверхности дентина, и содержат бактерицидное вещество, что не только увеличивает связку на 30%, но и устраняет возможность чувствительности, связанной с бактериальным загрязнением. 2. Связующий адгезив. Долгое время проблема связки с дентином оставалась неразрешенной в силу уникальных особенностей этой зубной ткани, в состав которой входит значительное количество органического компонента и воды Соединения с дентином не происходило, так как ненасыщенная смола, являясь гидрофобной по своей химической природе, отталкивалась от «влажного» дентина Непонимание происходящих процессов и повышенная ПЧ относилась на счет протравки и полимеризационной усадки композита. Поэтому в состав дентинных адгезивных систем были введены гидрофильные соединения, способные смачивать поверхность дентина и при определенных условиях проникать в перитубулярное пространство и дентинных канальцы с образованием гибридного слоя Гибридный слой перекрывает движение одонтобластической жидкости и, - как результат, процесс гибридизации предупреждает ПЧ Важно учитывать основные свойства адгезивных систем, в частности таких, как сила сцепления (сразу после нанесения и со временем), удобство пользования (количество ступеней), сохраняющаяся активность при хранении, универсальность применения. Этим требованиям наиболее полно отвечают ацетонорастворимые дентинные адгезивные системы. Однако, тщательное выполнение инструкции по применению и использование дентинных адгезивных систем V поколения не всегда позволяют предотвратить Поэтому наблюдается тенденция к производству и использованию самопротрявливяюших алгезивных систем и адгезивов VI поколения. В этих случаях смазанный слой дентина только модифицируется или удаляется, но частично. 3 __________________________? Пересушивание дентина (сухой бондинг) ведет к спадению сети коллагеновых волокон, освобожденных после протравки. Рыхлость структуры этой сети необходима для проникновения мономера адгезива к поверхности дентина и к дентинным канальцам и образования адекватного и устойчивого гибридного слоя. Поэтому перед нанесением адгезивной системы поверхность дентина должна быть слегка увлажнена (влажный бондинг). Нередко достигнуть оптимального состояния дентина бывает трудно - слишком влажная поверхность приведет к гидролизу и расщеплению адгезива с потерей его качеств, сухая не даст возможности достигнуть прочной связки, противодействующей силе усадки композитного материала. Первым решил эту проблему десенситайзер Aqua-Prep (Bisco), позволив заново увлажнить высушенную поверхность дентина и поднять спавшиеся коллагеновые волокна. В состав Aqua-Prep входит гидрофильный мономер HF.MA и вода Aqua-Prep беспрепятственно проникает через коллагеновые волокна и доставляет НЕМА к поверхности недеминерализованного дентина и в дентинные канальцы Так как НЕМА не может полимеризоваться самостоятельно полимеризоваться, то эту функцию берет на себя следующий за ней адгезив 4 Загрязненность и недостаточное препарирование кариозной полости. Бактериальная загрязненность является предпосылкой к раздражающему воздействию бактерий и препятствием для образования плотно прилегающего гибридного слоя. Таким же препятствием может стать и загрязнение дентина ротовой жидкостью, кровью. Одним из наиболее часто недооцениваемым аспектом возникновения ПЧ является тщательность удаления кариозного дентина Качество бондинга подразумевает анатомически здоровые подлежащие ткани дентина, способные к диффузии адгезива и образованию гибридного слоя Резонно предположить, что отсутствие здоровой дентинной структуры не даст возможности образовываться полноценной связке с адгезивом. 5 Лолимеризационная усадка композита и образование микрощелеи. Во время полимеризации композита происходит сшивание мономера в нить полимера в результате чего происходит уменьшение объема материала - полимеризационная усадка Сила, развиваемая при усадке, зависит от физических и химических свойств композита и определяется модулем эластичности Чем ниже модуль эластичности, тем выраженнее сила усадки Чем более насыщен композит, тем он прочнее, но более хрупок за счет низкого модуля эластичности. Менее насыщенные гибридные композиты обладают большим модулем эластичности. Чем больше масса композита, тем больше объемная полнмеризационная усадка Причинами возникновения JT4 в результате неконтролируемой усадки могут быть когезивный разрыв гибридного слоя, возникновение напряжений («стягивание» стенок полости, особенно при I и II классе), разгерметизация с образованием микрощелей Композиты, обладающие наименьшим модулем эластичности, развивают силу усадки, способную приводить к возникновению видимых на эмали горизонтальных трещин Стянутые к центральной борозде бугры остаются в постоянном напряжении, способствуя повышению чувствительности при накусывании. Наиболее распространенными методами борьбы с силон и величиной полимеризационной усадки являются применение «амортизирующих» (текучих, жидких) композитов, дозированное размещение и полимеризация композитов и применение само- и евгтополимеризуюшихся композитов в сочетании (техника Бертолотти). В настоящее время пока еще мало пломбировочных материалов, образующих химическую связь с дентином и предотвращающих таким образом разгерметизацию Поэтому для закрытия дентина и предотвращения ПЧ некоторые авторы настоятельно рекомендуют использовать прокладки, хотя и они не всегда ее предотвращают, при этом значительно ухудшая адгезию к дентину Ноиыс ЛС1ПШМ1ЫС адгезивные материалы значительно расширили возможности эстетической стоматологии Несмотря па то, что адгезия ассоциируется с техникой сплошного соединения (total bonding), адгезивные системы могут быть использованы и по-другому, например, в избирательном, сепаратном и зашитом соединениях Адгезия по отношению к зубной поверхности всегда находится в противоречии с полимеризационной усадкой композиционного материала. Краевая щель или краевые фрактуры эмали - результат полимеризационной усадки. Чем больше несоответствие объема композитного материала и площади связующей поверхности, тем большее негативное влияние усадки. Практически нереальна компенсация объемной «потери» материала путем «подпитки» новой порцией неполимеризованного композита во время гелевидной фазы полимеризации. Те участки, на которых пломбировочный материал не соединяется с зубными тканями, называются свободной площадью поверхности. Отношение свободной поверхности к соединенной обозначается как фактор конфигурации — «С-фактор». Высокий С-фактор (большая величина соединенных поверхностей), несмотря на свою кажущуюся идеальность может привести к осложнениям. При функциональной нагрузке пломбы это может стать реальной причиной перенапряжения целой системы и последующего возникновения щелей и трещин. Тотальный бондинг, повышающий С-фактор, при конкретной конфигурации кариозной полости, не всегда может быть наиболее оптимальным методом соединения |