Судебная психиатрия. Расшифровка аббревиатур
 Скачать 1.38 Mb.
|
|
ТЕМА 2.2. Судебно-психиатрическая экспертиза при травмах головного мозга, психозах старческого и предстарческого возраста и олигофрении Под травмами головы понимают разнообразные по видам и степени тяже- сти механические повреждения головного мозга и костей черепа. Выделяют за- крытые и открытые черепно-мозговые травмы. Травматическая болезнь голов- ного мозга – это патологический процесс, развивающийся в результате механи- ческого повреждения головного мозга и характеризующийся при единой этиоло- гии и патогенезе большим разнообразием клинических форм и исходов пораже- ния. В результате травмы головы возникают два процесса: дегенеративный и ре- генеративный, которые приводят к перестройке мозга, этот процесс может длиться долгое время. В течение травматической болезни головного мозга выде- ляют четыре периода развития психических расстройств – начальный, острый, реконвалесценции (выздоровления) и период отдаленных последствий. Наибольший интерес представляет отдаленный период травматической бо- лезни.Психические расстройства в отдаленный период черепно-мозговой травмы формируются через несколько месяцев, год после травмы. Наиболее ча- стым расстройством этого периода является травматическая астения, которая ха- рактеризуется раздражительностью, быстрой утомляемостью, жалобами на го- ловную боль, головокружения. 53 Травматическая энцефалопатия включает: истерические расстройства, ин- теллектуально-мнестические нарушения. При тяжелых черепно-мозговых трав- мах возможны большие судорожные припадки. Чаще наблюдаются другие виды пароксизмов – малые припадки, абсансы, сосудисто-вегетативные приступы, дисфории. После судорожных припадков может возникать сумеречное помрачение сознания. Ухудшение состояния больных провоцируют повторные травмы, алко- голь, инфекции, психические травмы. Поведение больных меняется. Исчезают се- мейные привязанности, Наступает грубое снижение социальной адаптации. Понятие и виды травматических психозов. Психозы острого периода черепно-мозговой травмы возникают у больных в результате гипоксии мозга и острых гемодинамических нарушений, приводящих к отеку мозга Травматиче- ские психозы в отдаленном периоде возникают на фоне развившейся энцефало- патии. Выделяют аффективные и галлюцинаторно-бредовые психозы.Аффек- тивные психозы развиваются чаще через 10–20 лет после черепно-мозговой травмы. Психозы возникают внезапно, длятся три-четыре месяца. Для психозов характерны нарушения настроения: депрессии или мании. При тяжелых че- репно-мозговых травмах возможно возникновение галлюцинаторно-бредового психоза. Характерно помрачнение сознания по сумеречному или по делириоз- ному типу с вербальными галлюцинациями. В дальнейшем в клинической кар- тине психоза преобладают аффективно-бредовые расстройства. Большинство лиц, у которых обнаружены последствия перенесенных че- репно-мозговых травм, могут осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими, что и является опре- деляющим в решении вопроса об их вменяемости в отношении совершенных противоправных деяний. При наличии психотических проявлений при проведе- нии СПЭ данные лица признаются невменяемыми. В силу глубокой дезоргани- зации психической деятельности они не могут осознавать фактический характер и общественную опасность совершенных ими противоправных поступков. Такие больные по решению суда направляются в психиатрические больницы для про- ведения принудительного лечения. Дееспособность больных с психическими 54 нарушениями, обусловленными черепно-мозговыми травмами, решается исходя из клинических критериев, с учетом динамики и прогноза заболевания. Лица старческого (76 лет и более) и предстарческого возраста (55–75 лет) составляют самую многочисленную группу больных с психическими расстрой- ствами, обусловленными органическим поражением головного мозга. Наиболее выраженным органически обусловленным психическим расстройством является деменция – приобретенное слабоумие. Тяжелые психические расстройства обу- словлены дегенеративными и атрофическими изменениями головного мозга. Эти изменения сопровождаются типичными психическими расстройствами, полу- чившими названия болезней Альцгеймера, Пика, старческого слабоумия. Болезнь Альцгеймера. Причины: дегенеративные изменения в лобных височных и теменных долях. Заболевание развивается постепенно, средний воз- раст – 55–60 лет. Типичные симптомы: прогрессирующая амнезия и тотальное слабоумие.Вначале заболевания появляется слезливо-раздражительная депрес- сия, затем к ней присоединяется быстрое ухудшение памяти (прогрессирующая амнезия), характерной является дезориентировка в пространстве. Старческое слабоумие. Причины: атрофические и дегенеративные про- цессы в различных отделах коры головного мозга сосудистого генеза. Возникает в возрасте 76 лет и старше. Начало заболевания незаметное, постепенно меняется психический облик больного. Характерно эмоциональное оскудение, раздражи- тельность, ворчливость, резко снижается круг интересов, появляется насторо- женность, упрямство. Прогрессирует расстройство памяти, слабоумие стано- вится тотальным. Появляются бредовые идеи ограбления, обнищания и разоре- ния. Память вначале ухудшается на текущие события, затем и на более ранние периоды жизни. Проблемы памяти заполняются ложными воспоминаниями (конфабуляциями). Поведение больных различно: они либо пассивны, ничем не занимаются, либо суетливы, собирают вещи, пытаются куда-то уйти. Из-за воз- никающей патологической гиперсексуальности (растормаживаются половые ин- стинкты) могут возникать идеи ревности, попытки совершать развратные сексу- альные действия в отношении малолетних. Утрачивается критика и способность 55 адекватного понимания окружающего, текущих событий, отсутствует понима- ние болезненности своего состояния. Присоединяются зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации, которые могут быть эпизодическими или продолжи- тельными. Характерны бредовые высказывание – идеи преследования, обнища- ния, виновности, течение которых чаще волнообразное. В связи с наличием грубых психических расстройств лица пожилого воз- раста могут совершать социально опасные действия. В тех случаях, когда эти лица совершают уголовно наказуемое деяние или возникает сомнение в разум- ности их действий и поступков, относящихся к гражданским делам, проводится СПЭ, решается вопрос об их вменяемости и дееспособности. Больные с выра- женными психическими расстройствами (состояния слабоумия) признаются не- вменяемыми и недееспособными. Понятие «олигофрения». Олигофрения – патологическое состояние, обу- словленное поражением мозга, ведущим к умственной отсталости. Это группа различных по этиологии и патогенезу болезненных состояний психики, общим признаком которых является наличие врожденной и приобретенной в раннем возрасте (до трех лет) общей психической неполноценности. В зависимости от причины возникновения психическое расстройство делят на три группы: олиго- френия эндогенной природы, наследственно обусловленная; олигофрения в ре- зультате внутриутробного воздействия на плод различных вредных факторов; олигофрения, вызванная родовой травмой или ранними черепно-мозговыми травмам. Основными признаками олигофрении являются: психическое недораз- витие с преобладанием интеллектуальной недостаточности, непрогредиентность интеллектуальной недостаточности; замедленный темп психического и часто физического развития больного. Олигофрению классифицируют по степеням умственного недоразвития индивида. Тяжелая степень – идиотия, средняя – имбецильность, легкая – де- бильность. Идиотия – наиболее тяжелая форма заболевания Основные симптомы: с раннего детства выраженное отставание в психическом и физическом развитии, 56 выражение лица бессмысленное, речевой контакт отсутствует, речевой навык у больного не развивается, общение с окружающими воспринимается с крайним трудом, смысл слов остается непонятым. Безучастны к окружающему, пассивны, проявляют реакцию на холод и голод в виде нечленораздельных звуков, могут наблюдаться эмоции злобы и гнева с двигательным возбуждением. Навыки са- мообслуживания не формируются, неопрятны, страдают недержанием мочи и кала. Поведение внешне немотивированное, могут наблюдаться приступы агрес- сии, импульсивные действия. Имбецильность – тупоумие, средняя степень олигофрении. Психическое развитие выше, чем у идиотов. У больных медленно развивается понимание и использование речи, словарный запас составляет 20–30 слов, говорят короткими фразами. Мышление конкретное, способны подражать окружающим, могут осво- ить элементарные житейские навыки. При умеренной умственной отсталости ин- теллект не развит в достаточной степени и больные не могут усваивать систему морально-этических запретов и основные нормы социального поведения. Дебильность – легкая степень олигофрении. У таких больных отсутствуют признаки грубых психических расстройств. Они могут обладать достаточным за- пасом слов, но речь их однообразна. Мышление непродуктивно. Больные не- плохо ориентируются в простейших жизненных и бытовых вопросах, способны усвоить трудовые навыки наиболее простого характера. Затруднения появля- ются при повышении требований социальной среды. Лица с легкой умственной отсталостью усваивают систему морально-нравственных запретов и нормы со- циально значимого поведения.Лица с идиотией и имбецильностью редко направляются на судебно-психиатрическую экспертизу на предмет решения во- проса об их вменяемости, так как не способны к самостоятельной организации своего поведения, находятся под постоянным надзором. Лица с легкой умствен- ной отсталостью способны осознавать и регулировать свое поведение, предви- деть последствия своих поступков. Это основной аргумент в пользу признания таких лиц вменяемыми. 57 ТЕМА 2.3. Судебно-психиатрическая оценка отдельных форм хронического психического расстройства Группа психических заболеваний, характеризующаяся длительным, про- грессирующим течением, называется хроническими психическими расстрой- ствами. В течении хронических психических заболеваний выделяют несколько стадий: первая стадия – предвестников, вторая стадия – начальная, следующая – клинических проявлений и последняя – исход болезни. Заболевания с длительным течением часто характеризуются постепенным появлением новых симптомов и нарастанием психических нарушений. По тер- минологии ст. 21 УК это так называемое хроническое психическое расстройство. Стадия предвестников характеризуется признаками, общими для самых разных болезней. В этот период больных могут беспокоить раздражительность, тревожность, недомогание, расстройство сна. Затем появляются симптомы дан- ного заболевания. Дебют болезни может развиваться быстро и характеризуется явными пато- логическими симптомами: галлюцинациями, бредом, речевым и двигательным возбуждением и т. п. В дальнейшем наступает развернутая клиническая картина заболевания, которая также имеет различный темп нарастания болезненных симптомов. Быст- рый темп нарастания симптомов бывает при злокачественном течении болезни. Темп болезни может быть медленным, длительным, с постепенным расшире- нием болезненных проявлений, это бывает при прогрессирующих заболеваниях, приводящих к психическому дефекту личности (шизофрения, эпилепсия, про- грессивный паралич и др.). От психозов с прогрессирующим течением следует отличать болезненные нарушения психики, при которых нет прогрессирования болезненного про- цесса, – олигофрению, психопатии, последствия травм черепа и т. д. При длительном темпе течения болезни возможно улучшение или ухудше- ние психического состояния. Период улучшения состояния называется ремис- сией. Он может быть различен по продолжительности – от нескольких недель до 58 нескольких лет. Период ухудшения состояния называется рецидивом. Исходы болезни могут быть различны. Возможен благоприятный исход, когда на фоне своевременного лечения при некоторых периодически повторяющихся психозах не отмечается каких-либо признаков психического дефекта. Неблагоприятный исход наблюдается при наличии непрерывно рецидивирующего течения заболе- вания с постепенным усилением психического дефекта и появлением специфи- ческого слабоумия. Прогрессирующие психические болезни не всегда приводят к слабоумию, в некоторых случаях возникают изменения личности и характера. Особенности клинической картины и судебно-психиатрической оценки разберем на примере наиболее значимого хронического психиче- ского расстройства – шизофрении. Шизофрения – хроническое прогрессирующее психическое заболевание, проявляющееся разнообразными психопатологическими симптомами. Сопро- вождается изменениями личности в виде психической активности, аутизма, утраты единства психических процессов, нарушения мышления с формирова- нием так называемого шизофренического дефекта личности.Память, интеллект и приобретенные до болезни знания остаются без значительных изменений. При этом происходит снижение или полная утрата трудоспособности больного.Кли- нические проявления шизофрении очень разнообразны, однако имеется общее свойство всех симптомов – их противоречивость, как бы рассогласованность психических процессов, так называемое расщепление. В клинической динамике ведущим признаком является нарастающее изме- нение личности с утратой интересов и побуждений, эмоциональным оскудением. При прогрессирующем течении заболевания на финальных стадиях формируется глубокий апатико-абулический дефект (шизофреническое слабоумие). Болезнь начинается с 15 до 25 лет. У лиц моложе 15 лет возникает детская, подростковая шизофрения. В зрелом возрасте и старости – старческая шизофре- ния.Систематика клинических форм шизофрении достаточно сложна, наиболее изученными формами заболевания являются: параноидная форма шизофрении, гебефреническая форма, кататоническая форма шизофрении и простая форма. 59 Выделяют три типа течения болезни – непрерывный, периодический, приступо- образно-прогредиентный.В течение психического расстройства выделяют сле- дующие периоды: начальный, манифестный, отдаленный, исходный. При всем многообразии отдельных проявлений шизофрении существуют общие, характер- ные для данного заболевания психические расстройства. У шизофреников, в от- личие от больных с признаками органического слабоумия, сравнительно мало поражаются отдельные способности интеллекта: внимание, наблюдательность, память, суждения. Нарушения мышления называются формальными. На послед- них этапах болезни логическая связь утрачивается даже в пределах одной фразы. Это расстройство находит отражение и в речи: больной внезапно замолкает и может начать говорить только спустя некоторое время. Насильственное мышление характеризуется тем, что в сознании, помимо желания, возникают чужие для больного мысли случайного содержания, насиль- ственно вкладываемые в него кем-то посторонним. Мантизм – форма расстройства мышления при шизофрении, которая по- лучила свое название вследствие появления при заболевании неуправляемого наплыва собственных мыслей, возникших независимо от желания больного. Резонерствующее мышление – характерное расстройство в виде бесплод- ного рассуждения на посторонние темы, глубокомысленное по форме и бедное по содержанию. Символическое – расстройство мышления при шизофрении, когда опре- деленные понятия заменяются другими, понятными только самому больному. При символическом мышлении у психических больных одно явление становится символом другого. Иногда больные употребляют в речи и на письме неологизмы. Разорванность мышления – наиболее типичная форма расстройства для шизофрении. Разорванное мышление представляет сочетание логически не свя- занных между собой мыслей, нерегулируемых, не направленных к какой-нибудь определенной цели. При тяжелой степени разорванности мышления в речи боль- ного отсутствует связь между словами. Вновь возникающие представления часто совершенно неожиданны, идут как бы скачками. 60 Стереотипия речи – частые повторения одного и того же слова или фразы. Изменения в эмоциональной сфере характеризуются эмоциональным сниже- нием. Начинается с нарастающей эмоциональной холодности больных к своим родным и близким людям, безразличия к окружающим. Характерна неадекват- ность эмоциональных реакций на внешние раздражения. Движения, жесты и ми- мика однообразные, неяркие, обычно не соответствуют тем переживаниям, ко- торые в данное время испытывает больной. Выраженные случаи болезни харак- теризуются тяжелым эмоциональным оскудением – эмоциональной тупостью. Аутизм – нарушение социальных связей, потеря контакта больного с ре- альностью и уход в себя, в мир внутренних переживаний. Амбитендентность – расстройство, проявляющеесядвойственностью стремлений, побуждений, действий. При одновременном существовании проти- воположных чувств, эмоций, говорят об амбивалентности. Нарушения волевой деятельности Абулия – частичное или полное отсутствие побуждений к деятельности, утрата желаний. В выраженных случаях наблюдается полная безучастность и бездеятельность, прекращение общения с окружающими. Мутизм – это нарушение волевой сферы, проявляющееся в отсутствии от- ветной и произвольной речи при сохранении способности больного разговари- вать и понимать обращенную к нему речь. Типичные признаки шизофрении имеют тенденцию к нарастанию, усложне- нию симптоматики, поэтому заболеванию свойственно прогредиентное течение. Характерные черты шизофрениивместе с другими признаками в той или иной степени проявляются в различных ее формах. Выделяют четыре формы заболевания: простую, гебефреническую, ката- тоническую и параноидную. Выделение отдельных форм носит условный характер. Простая форма шизофрении характеризуется нарастающими изменениями личности больного. Симптомы развиваются постепенно, утрачивается интерес к 61 окружающему, нарастает эмоциональное обеднение, затем возникает расстрой- ство мышления. Другие психопатологические проявления – бредовые идеи, гал- люцинации – наблюдаются в неразвернутой форме, в виде нестойких идей отно- шения, воздействия и слуховых обманов. Этой форме свойственно развитие так называемой метафизической (философической) интоксикации. Появляется эмо- циональная холодность, раздражительность, агрессивность, особенно к близким людям. Затем наступает полное безразличие к собственной личности, потеря же- лания следить за собой. Больные становятся безучастными к происходящим со- бытиям. Конечное состояние характеризуется формированием апатико-абуличе- ского синдрома. Гебефреническая шизофрения начинается в подростковом возрасте. На фоне изменений личности возникает острое психотическое состояние с бредо- выми и галлюцинаторными переживаниями. Поведение больного становится ду- рашливым, нелепым. Настроение характеризуется эйфорией, с тенденцией к злобному, гневливому поведению, возможны агрессивные импульсы. В дальней- шем нарастает апатия, вялость. Конечное состояние характеризуется неразвер- нутыми кататоническими, бредовыми и галлюцинаторными проявлениями. Кататоническая шизофрения характеризуется ранним началом. Характер- ными психопатологическими проявлениями являются двигательно-волевые рас- стройства. Наблюдаются ступорозные состояния, которые могут чередоваться с импульсивными поступками и кататоническим возбуждением. У больных появ- ляются также бредовые и галлюцинаторные переживания. Конечное состояние характеризуется глубоким вялоапатическим дефектом и двигательными рас- стройствами. Параноидная шизофрения. Самая частая форма. Возникает в возрасте 30– 40 лет, но может начаться и в юношеском возрасте. В клинической картине ве- дущим симптомом является бред. Бредовые расстройства сочетаются со зритель- ными и тактильными галлюцинациями. Поведение больных определяется содер- жанием галлюцинаторно-бредовых переживаний. 62 В тех случаях, когда клиническая картина психоза или изменение личности в период ремиссии не вызывают сомнения в отношении диагноза шизофрении, лицо признается невменяемым. Эта хроническое психическое расстройство, ко- гда даже улучшение состояния носит нестойкий и неглубокий характер. Если в прошлом больной перенес психотический приступ, а правонарушение соверша- ется им в период стойкой ремиссии, когда у него нет отчетливых изменений лич- ности, то он обычно признается вменяемым. При развитии шизофрении уже по- сле совершения правонарушения, в период следствия или после осуждения, во время нахождения в местах лишения свободы больные освобождаются от отбы- вания наказания, хотя в отношении инкриминируемых им деяний они призна- ются вменяемыми (ч. 1 ст. 81 УК РФ, ст. 362 УПК). Таким больным суд может назначить принудительные меры медицинского характера. |