Судебная психиатрия. Расшифровка аббревиатур
 Скачать 1.38 Mb.
|
|
ТЕМА 2.4. Судебно-психиатрическая оценка временных психических расстройств. Алкоголизм, наркомания, токсикомания Временные психические расстройства– это психические заболевания, ко- торые быстро развиваются, длятся непродолжительное время и заканчиваются полным выздоровлением. Длительность течения может быть различной – от не- скольких минут, часов до нескольких недель, месяцев, иногда лет. Основным признаком временного психического расстройства является принципиальная возможность полного выздоровления больного, которая при хронических расстройствах практически отсутствует. Сюда относятся: – бессознательные состояния, – большинство алкогольных психозов (например алкогольный делирий), острые психозы при общих инфекционных заболеваниях (например при тифе), – симптоматические психозы, – реактивные психозы (временные расстройства психической деятельно- сти под влиянием тяжелых душевных потрясений), 63 – исключительные состояния, вызывающие помрачение сознания на ко- роткий срок (патологическое опьянение, сумеречное состояние сознания, пато- логическое просоночное состояние, патологический аффект и др.). Временные расстройства психики в судебно-психиатрической практике встречаются реже, чем хронические. Наиболее редко встречаются исключитель- ные состояния. Общими признаками почти для всех этих заболеваний являются: наруше- ние сознания, дезориентировка в окружающем, появление тревоги, страхов, обильные, преимущественно зрительные галлюцинации, бредовая трактовка происходящего вокруг, появление резкого двигательного возбуждения, приводя- щего нередко к агрессии и совершению противоправных действий. Особенности симптоматики и течения временных психических рас- стройств разберем на примере патологического опьянения и острого алкоголь- ного психоза. Патологическое опьянение –острое, кратковременно протекающее психи- ческое расстройство. В судебно-психиатрической практике расценивается как острый транзиторный психоз. Возникает на фоне простого алкогольного опьяне- ния. Для возникновения психоза имеет значение не столько воздействие алко- голя, сколько наличие хронической или острой психогении (хронического орга- нического заболевания центральной нервной системы, черепно-мозговых травм в анамнезе, психического или физического истощения, переутомления и т. д.). Патологическое опьянение развивается спустя некоторое время после приема ал- коголя, протекает довольно короткое время. Для него характерно глубокое по- мрачение сознания, симптомы бредовых и галлюцинаторных переживаний, ко- торые приводят к «неправильному» поведению больных. Это расстройство рас- сматривается как сумеречное помрачение сознания, продолжающееся от не- скольких минут до нескольких часов. Клиническое проявление чаще восстанав- ливается по свидетельским показаниям. Свидетели показывают, что у опьянев- 64 шего вдруг неожиданно изменилось состояние, он стал тревожным, растерян- ным, отрешенным, движения становятся четкими, быстрыми, высказывания но- сят угрожающий характер. Больной всегда действует один, может сохранять способность осуществ- лять сложные действия, пользоваться транспортом. Лица в таком состоянии не реагируют на внешние раздражители, не отвечают на задаваемые вопросы. Осо- бенности внешности, манера поведения объясняются галлюцинаторно-бредо- выми переживаниями, отрывом от реальной ситуации. Заканчивается состояние внезапно, иногда переходит в терминальный сон с последующей амнезией. Ха- рактерно полное отсутствие сокрытия следов преступления, неоказание сопро- тивления при задержании, пассивное подчинение. Лица, совершившие противо- правные деяния в состоянии патологического опьянения, признаются невменяе- мыми. Алкогольные психозы – психозы, возникновение и развитие которых свя- заны с алкоголизмом. Наблюдаются у больных на 2–3 стадии заболевания. Вы- деляют следующие формы психозов: алкогольный делирий, алкогольный галлю- циноз, алкогольные бредовые психозы. Алкогольный делирий (белая горячка). Острый алкогольный психоз, воз- никает у больных алкоголизмом через 1–3 дня после прекращения длительного приема алкоголя или на высоте интоксикации. Продолжительность психоза 3–4 суток. Абстинентный синдром переходит в делирий. Усиливается тахикардия, колеблется артериальное давление, тремор рук, головы, могут быть припадки. Температура высокая – 38–39 градусов. Ранний признак – потеря сна, возникают зрительные и слуховые иллюзии, затем появляются галлюцинации, бред, нарас- тает страх. Наблюдается помрачение сознания – больной ложно ориентирован в месте, времени. В собственной личности ориентировка сохраняется. Критиче- ское отношение к своему состоянию отсутствует. Характерно двигательное воз- буждение, пытается бежать, обороняется, может быть агрессивным (защищается, нападает на врагов). Выход из психоза – после длительного сна (естественного 65 или медикаментозного). После выхода наблюдается длительное астеническое со- стояние больного, затем постепенно появляется критика к своему состоянию. Все лица, совершившие противоправные деяния в состоянии алкогольного пси- хоза, при проведении СПЭ признаются невменяемыми. Лица, у которого алко- гольный психоз развился после совершения правонарушения, в соответствие со ст. 81 УК РФ направляются на принудительное лечение до выздоравливания, по- сле чего они могут подлежать уголовной ответственности и наказанию. Психоактивное вещество – это любое химическое вещество, способное при однократном приеме изменять настроение, физическое состояние, самоощуще- ние и восприятие окружающего, а при систематическом приеме приводит к пси- хической и физической зависимости. К психоактивным средствам относятся: ал- коголь, опиоиды, каннабиоиды, седативные или снотворные вещества, кокаин, стимуляторы, включая кофеин, галлюциногены, табак, летучие растворители. Употребление психоактивного вещества, независимо от способа его введения, приводит к развитию состояния острой интоксикации. Это состояние, возникаю- щее после приема психоактивного вещества, характеризуется психическими и соматическими нарушениями, изменяющимися во времени, различными в начале, разгаре и на спаде интоксикации. Психические расстройства при состоя- ниях интоксикации заключаются в изменении сознания, восприятия, эмоций, по- ведения. Особенности проявлений разберем на примере клинической картины алкогольного опьянения. Выделяются три степени острой алкогольной интоксикации – легкая, сред- няя и тяжелая. Легкой степени соответствует концентрация алкоголя в крови ме- нее одной промилле, средней – двух-трех, тяжелой – свыше трех промилле. В зависимости от стадии опьянения вначале характерны положительные аффекты, отмечается переоценка своей значимости, снижается критическая оценка своих поступков. Расстраивается внимание, реакции замедлены. Мышле- ние менее логичное. Настроение неустойчивое, координация движений нару- шена, легкое нарушение речи. 66 При средней степени нарушается самосознание, появляются эпизоды са- моуничижения. Нарушение внимания, отсутствует четкое восприятие, воз- можны аффекты злобы, агрессии, которые ведут к дракам, скандалам. Наруше- ние координации движений. При тяжелой степени алкогольного опьянения нарушены все виды ориен- тировки. Оглушение, глубокий сон, может быть непроизвольное мочеиспуска- ние и дефекация, судороги. Воспоминания о пьянстве отсутствуют.Среди пси- хических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ выделяют синдром зависимости. К синдрому зависимости относятся заболевания: алкоголизм, наркомания и токсикомания. Алкоголизм – хроническая болезнь в результате злоупотребления алкого- лем и болезненного пристрастия к алкогольным напиткам. Характеризуется про- грессирующим течением, психическими расстройствами, сочетается с патоло- гией внутренних органов. Психические и соматические изменения в начале за- болевания обратимы, имеют функциональный характер, но постепенно перехо- дят в необратимые органические расстройства. Клиническая картина алкоголизма протекает в три стадии: начальная (неврастеническая), средняя, конечная. В начале заболевания проявляются симптомы психической зависимости. Вторая стадия – физическая зависимость. Характерным является формиро- вание абстинентного (похмельного) синдрома. Возможны алкогольные психозы. Последняя стадия – алкогольная деградация личности. Характерны запои, хронические психозы, амнезия носит постоянный характер, снижается критика, развивается деменция. Психические расстройства при наркомании обусловлены злоупотребле- нием наркотиками (натуральными или химическими), вызывающими привыка- ние и болезненное пристрастие к ним. 67 Основным проявлением наркомании является изменение реактивности ор- ганизма в отношении наркотических веществ. Изменение реактивности заклю- чается: 1) в психической зависимости, 2) в наркотическом голодании, 3) в стремлении, вследствие нарастающей толерантности, к увеличению принимаемых доз для получения привычного эффекта, 4) в переходе на более жесткие наркотики. Наиболее распространенные виды наркотической зависимости: а) зависимость от каннабиоидов (гашишная наркомания); б) опийная наркомания; в) зависимость от снотворных средств (барбитуровая наркомания); г) зависимость от психостимуляторов (кокаиновая наркомания); д) зависимость от галлюциногенов; е) зависимость от ингалянтов (токсикомания). Лица с синдромом зависимости от психоактивных веществ часто подвер- гаются экспертной оценке. Судебно-психиатрическая оценка лиц, страдающих алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией, не вызывает значительных за- труднений. Психические изменения, наблюдающиеся у подэкспертных, не ли- шают их способности понимать фактический характер и общественную опас- ность своих действий и руководить ими. Такие лица обычно признаются вменя- емыми. Исключение составляют больные, у которых в сочетании с наркологиче- ским заболеванием имеются другие органические поражения головного мозга и сопровождаются выраженным слабоумием. ТЕМА 2.5. Симуляция и диссимуляция психических расстройств Под симуляцией психических расстройств принято понимать сознатель- ное притворное поведение, заключающееся в изображении несуществующих признаков психического заболевания, совершаемое с корыстной целью в надежде избежать наказания. 68 Главным критерием симуляцииявляется сознательная и преднамеренная демонстрация несуществующих признаков болезни. Симуляция может наблю- даться как в период следствия, так и у осужденных. Наиболее часто проявляется в критические переломные периоды. Симуляция чаще возникает у лиц психиче- ски больных, с различными аномалиями психики, но может иметь место и у пси- хически здоровых испытуемых. В судебно-психиатрической практике выделяют симуляцию истинную, возникающую у психически здоровых лиц, и симуляцию патологическую, воз- никающую на фоне психического заболевания или дефекта. Различают несколько вариантов симуляции, которая возникает на патоло- гической почве: аггравация – усиление реально имеющихся симптомов; мета- симуляция – искусственное продление перенесенных в прошлом болезненных явлений; сверхсимуляция – демонстрация симптомов, несвойственных имею- щемуся психическому заболеванию. Все перечисленные формы наряду с отказом от сотрудничества с врачом объединяют понятием «установочное поведение». Выявление симуляции осно- вано на обнаружении демонстрируемых признаков болезни и сравнении их с ре- альной клинической картиной. Симуляцию подразделяют на три временные категории: – предварительная,с целью создать впечатление, что личность ранее была больна; – в период преступления, чтобы доказать, что преступление совершено в невменяемом состоянии; – после совершения правонарушения как защитная психическая реакция с целью уйти от ответственности. Способы симуляции 1. Симуляция самого психического заболевания, когда своим поведением и высказываниями пытаются воспроизвести несуществующее патологическое состояние психики. 69 2. Симуляция анамнеза, когда симулирующие сообщают ложные сведения о якобы перенесенном в прошлом психическом расстройстве, часто подкрепляе- мые подложными документами. Наибольшее судебно-психиатрическое значение имеет первый из указан- ных способов симуляции. Основным методом распознавания симуляции является клинический. Экс- пертизу лиц, подозреваемых в притворном поведении, необходимо проводить в стационарных условиях. Формы истинной симуляции зависят от личностных факторов. Чаще лица прибегают к симуляции анамнеза, чем болезненного психического состояния. Редко лица симулируют определенную клиническую картину заболевания. Чаще прибегают к симуляции отдельных симптомов болезни: галлюцинаций, бреда, расстройств памяти, двигательных расстройств, депрессии. Поведение симулянтов изменчиво. Вначале симптомы, которые они де- монстрируют, непостоянны, а в дальнейшем становятся постоянными и заучен- ными. Присущие этим лицам формы поведения с демонстративным утрирован- ным предъявлением симптоматики наблюдаются лишь при беседах с врачами или медицинским персоналом. В то же время в отделении, когда подэкспертный считает, что за ним никто не наблюдает, он ведет себя правильно. При длительном периоде наблюдения появляется автоматизация симуля- тивного поведения, которое может переходить в истерические реакции. Иногда симулянты отказываются от притворного поведения и чистосердечно призна- ются в симуляции, что является важным диагностическим признаком. В судебно- психиатрической практике явление аггравации наиболее часто встречаются у больных, страдающих олигофренией, травматической болезнью головного мозга, сосудистыми заболеваниями головного мозга, у психопатических лично- стей. Аггравация значительно более распространена при судебно-психиатриче- ской экспертизе, чем симуляция. Сверхсимуляция, или демонстрация больными симптомов, несвойственных данному заболеванию, – явление редкое и распозна- ется экспертами довольно легко. 70 Диссимуляция психических расстройств – преднамеренное утаивание объективно существующего психического расстройства или отдельных его симптомов. Диссимуляция классифицируется на полную и частичную диссиму- ляцию. К частичной диссимуляции относятсятакие случаи, когда все имеющиеся психические расстройства больные относят к прошлому, полностью отрицая их на момент обследования. Избранная больными форма диссимуляции во многом зависит от того, в какой степени они могут критически осознать, что именно из особенностей их поведения воспринимается окружающими как признак болезни. Проявления диссимуляциизависят также от того, насколько имеющиеся психопатологические расстройства позволяют больным контролировать свое по- ведение. Таким образом, способность к диссимуляции свидетельствует о частич- ной критике к своим болезненным переживаниям. В то же время наличие дисси- муляции отражает недостаточный учет больными всех особенностей реальной ситуации и недостаточно полное прогнозирование последствий своего состояния и поведения. Особенно часто это отмечается у больных шизофренией. Преднамеренное утаивание больными болезненной симптоматики явля- ется одной из главных причин ошибочной диагностики, что приводит к запозда- лому применению активного лечения и снижению его эффективности. При этом возможна преждевременная выписка больных из психиатрического стационара, что является одной из причин совершения ими повторных общественно опасных действий. Для распознавания диссимуляциибольшое значение имеют данные объек- тивного анамнеза, указывающие на перенесенные в прошлом психотические со- стояния. При диссимуляции, несмотря на скупой, формальный и уклончивый ха- рактер ответов больных, не позволяющий выявить бредовые переживания, всегда в той или иной форме сохраняется симптоматика, которую невозможно диссиму- лировать, – специфические для шизофрении расстройства мышления, особенно- сти эмоциональных проявлений. Некоторые характерные черты проявляются и в манере поведения, его вычурности, в неадекватности мимики. 71 Существенную помощь в распознавании диссимуляции оказывают психо- логические методы обследования. Диагностика диссимуляции особенно важна при решении вопроса о наличии показаний к госпитализации больного. Наличие диссимуляции необходимо учитывать при выборе мер медицин- ского характера в отношении больных, совершивших общественно опасные дей- ствия и признанных невменяемыми. Как показывает судебно-психиатрическая практика, тенденция к диссимуляции у таких больных оказывается стойкой. Больные, совершившие опасные действия, уже с первых месяцев лечения начи- нают активно диссимулировать, что иногда приводит к преждевременному пре- кращению лечения и совершению ими повторных опасных действий. Выявивша- яся у больных склонность к диссимуляции является одним из противопоказаний для отмены принудительного лечения. |