ответы на реанимацию экз. Различают преагония, агоня и клиническая смерть
 Скачать 77.1 Kb.
|
|
Отравления кислотами - серной кислотой, уксусной, азотной. Летальная доза от 6 до 15г, при попадении внутрь ожог слизистых оболочек и кожи вокруг рта. При отравлении кислотами коагуляционный некроз. Характерная окраска: при отравлении азотной кислотой - желтого цвета, серной - чёрный, уксусной - грязно-белый. В глотке отёк, эрозии, сильные жгучие боли. Затруднение дыхание, хриплый голос, слюна с кровью. Рвота с кровью при попадании в желудок. Перфорация стенки желудка, пищевода с развитием медиастенита, перитонита. Нарушение дыхания из-за стеноза гортани и развитие почечной недостаточности. ИТ: Бережное промывание желудка холодной водой. Перед промыванием ввести обезболивающее - промедол + атропин. Зонд в этом случае смазывается вазелином. Нельзя промывать содой. Кроме промывания водой антидот - окись магния, трахеостомия из-за механической асфиксии (ожога). ФД, введение соды в/в, гормональные препараты, профилактика ДВС-синдрома - антикоагулянтная терапия - гепарин. Отравления щелочами - при попадении щёлочки поражаются слизистые пищеварительного канала (колликвационный некроз). Летальная доза для взрослого человека 7-8 гр. Симптоматика та же. Если в первые часы больной не погибает - перфорация стенки желудка с развитием перитонита. Желудок промывают с осторожностью водой комнатной температуры, в первые часы после отравления. Зонд смазывают вазелином ИТ: противошоковая терапия: обезболивающие, препараты калия, глюкокортикоидные гормоны, а/б ФД, поддержание функции печени. Отравления окисью углерода Всасывание газов происходит через лёгкие, выделяется из организма практически в неизменном виде через лёгкие. Углекислый газ из-за высокого сродства к железу гемоглобина превосходит в 300 раз кислород, поэтому вытесняет его из непрочного соединения с гемоглобином - прекращается перенос кислорода. Угроза ОМ, ОЛ, почечной недостаточности. При низком содержании угарного газа до 15% - головная боль, одышка, головокружение. 35-40% - мышечная слабость и спутанность сознания, может быть рвота, иногда судороги, лицо становится светло-розовым. При 40-50% снижается АД, развивается коллапс, больной впадает в кому. Неотложная помощь Вынести из очага поражения. Антидот - кислород. В отделении реанимации обеспечить покой, производят интубацию трахеи, продолжают подачу кислорода. Острые экзогенные отравления. Отравление угарным газом Всасывание газов происходит через лёгкие, выделяется из организма практически в неизменном виде через лёгкие. Углекислый газ из-за высокого сродства к железу гемоглобина превосходит в 300 раз кислород, поэтому вытесняет его из непрочного соединения с гемоглобином - прекращается перенос кислорода. Угроза ОМ, ОЛ, почечной недостаточности. При низком содержании угарного газа до 15% - головная боль, одышка, головокружение 35-40% - мышечная слабость и спутанность сознания, может быть рвота, иногда судороги, лицо становится светло-розовым. При 40-50% снижается АД, развивается коллапс, больной впадает в кому. Неотложная помощь Вынести из очага поражения. Антидот - кислород. В отделении реанимации обеспечить покой, производят интубацию трахеи, продолжают подачу кислорода. Острые экзогенные отравления. Отравление наркотическими средствами Отравления наркотиками - лекарственные препараты - фентанил, промедол. Путь введения чаще в/в, реже в/м При попадании в кровь часть выделяется с желчью в просвет кишечника с последующим повторным всасыванием. Выделяется через пот, слюну, мочу, кал. При приёме per os быстро всасывается в желудке, продолжает всасываться в кишечнике, вызывает спазм пилорического сфинктера, вследствие чего долго сохраняется в желудке Клиника: Угнетение ЦНС и ЖКТ, АД снижается, судорожный синдром и токсическая кома. Развивается ОДН и ОССН. В начальной стадии отравления развивается эйфория, которая сменяется сонливостью, шумом в ушах, головокружение, сухость во рту, тошнота, рвота, сопор, кома. Характерно резкое сужение зрачков - наркотический миоз - отсутствует реакция на свет При тяжёлой токсической коме расширение зрачков. Может быть задержка мочеиспускания, дефекации. АД снижается, брадикардия, нарушения сердечного ритма, отсутствие болевой чувствительности. При отравлении тяжёлой и крайне тяжёлой степени развивается глубокая или запредельная кома, брадипноэ 4-8 в минуту, отсутствует реакция зрачков на свет, глоточный рефлекс, снижается температура тела. ИТ: Промывание желудка повторное, даже если наркотик вводился парентерально. Введение энтеросорбентов, солевых слабительных, ощелачивание крови, антидот - налорфин и атропина сульфат. Оксигенотерапия, ФД, согревание тела. Острые экзогенные отравления. Отравление барбитуратами, клофелином Отравления барбитуратами (снотворными) Летальная доза от 4 до 8 г, зависит от токсичности препарата и индивидуальной переносимости - барбамил, мединал (среднего действия) и длительного действия - фенобарбитал. Клинические проявления зависят от дозы. Отмечается сонливость, невнятность речи, отсутствие рвотного рефлекса, глубокое редкое дыхание, расширение зрачков, по мере нарастания тяжести - частый пульс слабого наполнения, снижается АД, дыхание Чейна-Стокса переходит в поверхностное вплоть до остановки дыхания. Неотложная помощь Промывание желудка не проводится позже чем через 6 часов после отравления - чтобы промывные воды не попали в пилорический отдел. Отсасывание желудочного содержимого через назогастральный зонд, сорбенты - лучше в виде порошка активированного угля 1 г/кг веса. При ОДН - интубация трахеи и ИВЛ. Щелочной ФД. Ускорение выведение из комы - пирацетам в больших дозах. Гемосорбция - пропускание крови через сорбенты. Витамины, сосудистые препараты, глюкокортикоидные гормоны, сердечные гликозиды. Острые экзогенные отравления. Отравление этиловым и метиловым спиртом Отравления этиловым спиртом Алкогольная кома развивается при попадании 3 мг/л или 300 мл чистого спирта. Концентрация 5-6 мг/л - смерть. Этанол оказывает психотропное наркотическое действие на ЦНС. Главная причина смерти - ОДН из-за паралича дыхательного центра и сосудодвигательного центра. Алкоголь угнетающе действует на функцию почек, печени, в организме окисляется до уксусной кислоты, развивается ацидоз. При приёме токсических доз сначала развиваются симптомы опьянения. Затем рвота, сильное головокружение, тошнота, рвота, головная боль, потеря сознания. Лицо гиперемировано, но может развиваться цианоз, гиперсаливация. Дыхание шумное, кожа холодная, липкая, зрачки сначала узкие, затем расширяются, реакция на свет отсутствует. АД снижено, пульс частый малый, температура тела снижена (кома). Во время рвоты может быть аспирация рвотных масс с развитием ларингоспазма, в дальнейшем дыхание замедляется и становится аритмичным. При поступлении в ОРИТ немедленно отсосать слизь и рвотные массы изо рта, носа, глотки, при западении языка вводится воздуховод, при отсутствии гортанного, глоточного рефлекса - интубация трахеи, туалет трахеобронхиального дерева. Желудок обильно промывают. В/в налоксон - антидот вместе с тиамина бромидом. ФД, коррекция КЩР. Отравления метиловым спиртом По цвету, запаху не отличается от этилового спирта. Антидот метилового спирта - этиловый спирт. Отравление может быть без тяжёлых последствий. Иногда отравление метиловым спиртом опасно тем, что при окислени метанола в организме образуется формалин, затем уксусная кислота, которая поражает ЦНС и ведёт к слепоте. Смертельная доза 60-100 мл. Со 2 дня нарушения зрения до полной слепоты. Сильная головная боль, тошнота, рвота, выраженный цианоз, одышка, ОМ. Смерть на фоне метаболического ацидоза из-за паралича сосудисто-двигательного и дыхательного центра. ИТ как при отравлении этиловым спиртом. Антидот в/в 5% р-р этилового спирта 1-2 мл/кг веса. Отравление грибами Отравления грибами 3 категории: Съедобные Несъедобные - бледные поганки, мухоморы, ложные опята. Условно съедобные - сморчки, строчки. Самое опасное отравление - бледной поганкой. После инкубационного периода (до 1 суток) коликообразные боли в животе, неукротимая рвота и понос с гнилостными холерообразными каловыми массами, затем в испражнениях кровь, резкое обезвоживание => экзотоксический шок после небольшого улучшения состояния. Через 2-3 суток - печеночная недостаточность + ОПН. Симптомы поражения миокарда, угнетение ЦНС => кома. ИТ: промывание желудка через зонд, сорбенты, солевые слабительные, очистительные клизмы. Устранение экзотоксического шока - ГК гормоны. Лечение ОПН и печеночной недостаточности. В раннем периоде левомицетин, который связывает токсические вещества и подавляет рост патогенной микрофлоры. 3 вида мухомора: красный - яд мускарин пантерный и порфировый - мускаридин Через 2 часа после поступления яда в организм повышается потоотделение, слюнотечение, боли в животе, рвота и понос, в тяжёлых случаях эндотоксический шок. Лечение стандартное: промывание желудка, атропин до появления атропинизации, уголь активированный, ФД и мероприятия, направленные на устранение эндотоксического шока. Пантерный и порфировый - поражение ЦНС, через 2 часа тошнота, рвота, эйфория, возбуждение, галлюцинации, мышечные подергивания, судороги, сухость во рту, повышение температуры тела, расширение зрачков, парезы, параличи и коматозное состояние. Неотложная помощь та же самая, антидот - прозерин. Отравление беленой - может закончиться ОМ, ОЛ, острая почечной и печеночной недостаточность. Зрительные и слуховые галлюцинации, судороги, потеря зрения Антидот - прозерин. ОНМК. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) Причины: 1) Атеросклероз сосудов ГМ - следствие общего атеросклероза 2) Гипертоническая болезнь 3) Сахарный диабет 4) Коллагенозы 5) Аневризмы мозговых сосудов 6) Заболевания сердца с нарушением сердечного ритма 7) Тромбоэмболи Варианты течения ОНМК 1) Начальное проявление ОНМК 2) Преходящие нарушения мозгового кровообращения - транзиторная ишемическая атака, гипертонический церебральный криз, острые гипертонические энцефалопатии. 3) Инсульт (геморрагический/ишемический/ микроинсульт). Начальные проявления могут протекать на фоне атеросклероза мозговых сосудов, гипертонической болезни, на фоне нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу. Клинически проявляется в виде снижения памяти, работоспособности, приступов головной боли, головокружения, шума в ушах. Может возникнуть из-за смены погоды, переутомления. Лечение начальных проявлений заключается в лечении заболевания, которое их вызвало. Нормализация режима труда и отдыха, назначение седативных препаратов, препаратов, улучшающих мозговое кровообращение - кавинтон, циннаризин, пикамелон; и препаратов, способствующие нормализации обменных процессов в головном мозге - пирацетам, аминалон, танакан, гинкоум, Гингко Билоба плюс (действие наступает не сразу, курс не менее 3 месяцев). Преходящие нарушения мозгового кровообращения возникают из-за спазма, закупорки тромбом или эмболом мозговых артерий небольшого калибра, что приводит к некрозу ограниченного участка головного мозга. Включение компенсаторных механизмов (коллатерального кровообращения) быстро приводит к купированию возникающих симптомов ОНМК. Клиника длится не более 1 суток. Симптомы могут быть общемозговыми: Головная боль, тошнота, рвота, оглушение, лёгкий ступор, менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний, средний и нижний симптом Брудзинского, щёчный симптом Брудзинского). Очаговые: параличи, парезы, нарушения зрения, слуха, речи. Ишемический инсульт Причины: атеросклероз сосудов ГМ - приводит к появлению тромбов Перед развитием инсульта предвестники в виде преходящих НМК. Если причиной инсульта является эмболия - начало заболевания острое, внезапное, без предшествующих симптомов. Самым благоприятным исходом является микроинсульт, при котором восстановление нарушений происходит в течение короткого времени (3 недели). Клинически общемозговые и очаговые симптомы, зависят от величины участка некроза. Сознание может быть не нарушено, при исчезновении сознания может быть неглубоким и непродолжительным (сопор, поверхностная кома). При повреждении ствола мозга нарушается глотание и дыхание - перевод в реанимацию. Геморрагический инсульт - может быть в виде кровоизлияния в вещество головного мозга (по типу паренхиматозного), в подпаутинное пространство (субарахноидальное), желудочки ГМ (вентрикулярное). Внутримозговое кровоизлияние возникает остро, внезапно (апоплексический удар). Инсульт чаще развивается в бассейне средней мозговой артерии - сильная головная боль, пациент теряет сознание, АД повышено, дыхание шумное, голова и глазные яблоки повёрнуты в сторону поражённого полушария. Лицо гиперемировано. Вследствие раздражения мозговых оболочек излившейся кровью появляются менингиальные симптомы. Развивается гемиплегия. Асимметрия лица, сглаженная носогубная складка, опускается угол рта, дыхание через щёку (?). Нарастает отёк мозга, появляются симптомы поражения стволовых цетров из-за вклинивания ствола мозга в большое затылочное отверстие. Расстройство дыхание, артериальная гипертензия сменяется артериальной гипотензией, гипертермия до 41 градуса - плохой прогностический признак (поражение центра терморегуляции) - погибает в течение суток. Судороги, пролежни, пневмонии. При вентрикулярном - выраженные стволовые нарушения - дыхание Чейна-Стокса, АД пониженное, гипертермия. Впадает в глубокую кому, развивается смерть. Субарахноидальное - у лиц молодого возраста - разрыв аневризмы мозговых сосудов. Начинается внезапно после психоэмоционального или физического перенапряжения, небольшой травмы - сильная головная боль, психоэмоциональное возбуждение. Клиника типичного геморрагического инсульта. Самый опасный инсульт - вентрикулярное кровоизлияние. Лечебные мероприятия в реанимационном отделении Больного укладывают на функциональную кровать, слегка приподнимают голову. При наличии съёмных зубных протезов их удаляют, при возникновении рвоты - оказать помощь при рвоте. При наличии признаков гипоксии очистить полость рта, ввести воздуховод, оксигенотерапия, при одышке свыше 35-40 и нарастающем цианозе - интубация трахеи. АД снижают в том случае, если АД 200/120. Желательно снижать не более чем на 10-15% от исходного, используют В2-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ. При пониженном АД - вазопрессоры. Вводят кровезаменители - коллоидного типа, солевые растворы. При появлении судорог - противосудорожные (диазепам), при необходимости миорелаксанты. В условиях стационара профилактика пролежней в соответствии со стандартом. У больных с ОНМК очень быстро возникают пролежни. Если больной в сознании и глотание сохранено - назначают легкоусвояемую пищу - жидкую, протертую (детское питание). Затем диает постепенно расширяется (бульоны, каши, супы). В бессознательном состоянии зондовое питание (детские молочные смеси, коктейли, витаминизированные и минерализованные кисели). Дополнительно парентеральное питание: глюкоза, аминокислоты, жировые эмульсии. Может возникнуть нарушение моторики кишечника. Опорожнять желудок от застойных масс - жидкость зелёного или коричневого цвета - постоянный назогастральный зонд. Профилактика пневмонии путём физиотерапии - горчичники на грудную клетку, ингаляции, электрофарез с иодидом калия. Вибромассаж грудной клетки и создание вспомогательного кашля. Необходима частая санация трахеобронхиального дерева. Если пациент в коме, то обрабатывать полость рта резулярно растворами антисептиков - мирамистин, фурацилин - для профилактики стоматитов, при нарушении мочеотделения постоянный катетер в мочевой пузырь, который надёжно фиксируется. Промывать мочевой пузырь не менее 2 раз в день. Каждые 2-3 дня очистительная клизма при нарушении стула. Уход за глазами, слизистыми Тепловой удар Гипертермия (перегревание организма) - состояние, когда под воздействием высокой температуры окружающей среды и факторов, затрудняющих теплоотдачу, развивается патологическое состояние. Причины: длительное пребывание в помещении с высокой температурой при одновременном выполнении тяжёлой работы, длительный переход в тёплой одежде в условиях жаркого климата. Может быть следствием прямого солнечного излучения на голову или злоупотребления солнечными ваннами (солнечные удары). Развивается остро в период максимального действия тепла. Но может развиваться и после выхода из зоны перегревания и через 6-8 часов после прямого солнечного излучения. Основным механизмом развития гипертермии является расстройство водно-электролитного обмена, ССН, приводит к коллапсу, а также к отёку оболочек и тканей мозга с выраженной неврологической симптоматикой. 3 степени Лёгкая - характеризуется адинамией, вялостью, нежеланием двигаться, сильная головная боль, тахипноэ, тахикардия, кожа влажная, небольшая температура, умеренно расширенные зрачки. Средняя - полная неподвижность, апатия, резкая головная боль с тошнотой и рвотой, периодический сопор, температура до 39-40, наблюдается тахипноэ, пульс слабый, кожа влажная, гиперемированная. Уже при средней степени тяжести госпитализация. Тяжёлый тепловой удар - внезапно, быстро развивающаяся кома, судороги, психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, дыхание Чейна-Стокса, тахикардия 140 и больше, кожа горячая, сухая, в закрытых местах покрыта липким потом, температура до 41. При доставлении пациента в ОРИТ освободить от одежды, на сосудисто-нервные пучки пузырь со льдом, холодный компресс на голову. ПрИ нарушении дыхания ВВЛ/ИВЛ, в/в физ р-р до компенсации потери влаги и электролитов. При восстановлении сознания дать выпить холодной воды. Сосудосуживающие и кардиостимуляторы - кордиамин+кофеин, противосудорожные. Разгрузочная спинно-мозговая пункция при нарастании симптомов ОМ. После снижения температуры тела устранение судорог, стабилизации сердечной деятельности и дыхания перевод в терапевтическое отделение. Острая почечная кома ОПН - состояние, характеризующееся внезапным развитием азотемии, изменением водно-солевого баланса и КЩР. Является результатом тяжёлого нарушения кровотока в почках, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. 3 причины: Преренальная - все виды шоков (снижение АД) и резкое обезвоживание, отравления алкоголем и алкогольными суррогатами, сулемой, токсическими жидкостями) Ренальная - токсические поражения почек нефротоксическими препаратами (гентамицин), введение рентгеноконтрастных веществ, сульфаниламиды - бисептол, острые заболевания почек - пиелонефрит и гломерулонефрит. Постренальная - закупорка мочеточника камнем, опухолью, аденомой предстательной железы, рак мочевого пузыря. Клиника 1)Начальное действие причины 2) Олигоанурический - резкое снижение количества мочи или её полное отсутствие 3) Стадия восстановления отхождения мочи - полиурическая - выделяется большое количество мочи с низким удельным весом. 4) Стадия выздоровления. В первой стадии может быть повышение температуры, озноб, падение давления, снижение уровня гемоглобина. Во второй нарастает уровень шлаков в крови (азотистых), тошнота, рвота, уремическая кома. Из-за задержки жидкости в организме может быть асцит, отёк мозга, отёк лёгких. Если больной не погибает, то в течение 3-5 дней полиурия с низкой плотностью мочи ИТ: Следить за состоянием больного (особенно за диурезом), введённой и выведенной жидкостью Разница не должна превышать 400 мл. Лечение гиперкалиемии 1% глюконатом кальция или хлористым кальцием в/в, мочегонные препараты. Введение глюкозы с инсулином, коррекция ацидоза введением 4% соды. Очистка крови от азотистых шлаков: гемосорбция, плазмафарез, при неэффективности проведение гемодиализной терапии |