Муковисцидоз. Реферат на тему Муковисцидоз Санкт Петербург 2013 г. Содержание Этиология и патогенез заболевания 6
 Скачать 1.48 Mb.
|
Терапия муколитическими лекарственными препаратамиПрименение лекарственные средства этой группы направлено на разжижение бронхиального секрета и поддержание эффективного очищения бронхиального дерева от вязкой мокроты. Ингаляционное применение муколитиков позволяет оказать максимальное лечебное воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей и улучшить реологические свойства вязкой мокроты. Амброксол внутрь 1-2 мг/кг/сут в 2-3 приема; в/в 35 мг/кг/сут или Ацетилцистеин внутрь 30 мг/кг/сут в 2-3 приема; в/в 30 мг/кг/сут в 2-3 введения; 20% раствор в ингаляциях, по 2 - 5 мл 3-4 р/сут или Дорназа альфа, в ингаляциях через небулайзер, 2,5 мг 1 р/сут У детей, применяющих дорназу альфа в течение года, достоверно снижается частота и тяжесть течения бронхолегочных обострений, частота и длительность госпитализаций и курсов антибактериальной терапии. На фоне терапии снижается степень обсеменения мокроты S. aureus и P. aeruginosa, отмечается положительная динамика течения воспалительного процесса. У маленьких детей (в возрасте до 5 лет) это лекарственные препараты эффективно при условии правильной техники ингаляционной терапии через маску. Все способы разжижения мокроты необходимо сочетать с удалением ее из дыхательных путей, используя методики дренирования бронхиального дерева и лечебную физкультуру. Антибактериальная терапияЕдиного мнения о режимах антибактериальной терапии нет. Однако в последние годы наметилась отчетливая тенденция к более раннему (при появлении первых признаков обострения бронхолегочного процесса) назначению противомикробных лекарственных средств и более длительному их применению, а также их использованию с профилактической целью. Это позволяет предупредить или задержать развитие хронической инфекции нижних дыхательных путей, замедлить темп прогрессирования легочных расстройств. Выбор противомикробного лекарственного средства определяется видом микроорганизмов, выделяемых из мокроты пациента с муковисцидозом, и их чувствительностью к противомикробным лекарственным средствам. Особенности, обусловливающие необходимость введения высоких разовых и суточных доз противомикробных лекарственных средств при муковисцидозе: низкая концентрация противомикробных лекарственных средств в сыворотке крови у пациентов с муковисцидозом вследствие увеличения системного клиренса, ускорения метаболизма в печени и увеличения почечного клиренса; внутрибронхиальное расположение микроорганизмов, плохое проникновение в мокроту большинства противо-микробных лекарственных средств; часто встречающаяся антибиотикоустойчивость микроорганизмов. Следует помнить, что лабораторное определение чувствительности микроорганизма к антибиотикам не всегда полностью совпадает с клиническим ответом на проводимую терапию. Аэрозоли антибиотиков применяются в дополнение к пероральной или парентеральной антибактериальной терапии для достижения более высокой концентрации лекарственных средств в бронхиальном секрете. Ингаляционное применение аминогликозидов может являться альтернативным системному. При таком пути введения сводится к минимуму возможность их токсического действия. Особый интерес обусловлен тем, что ряд аминогликозидов, в том числе и гентамицин, при некоторых мутациях могут восстанавливать функцию дефектного белка. Размер ингалируемых частиц не должен превышать 5 мкм. Экспериментальные данные свидетельствуют, что только 6-10% применяемого антибиотика достигает дистальных отделов легких, в связи с чем увеличение доз антибиотиков для ингаляций не только безопасно для больного, но и оправдано. Для ингаляции антибиотиков рекомендуется использовать струйные небулайзеры. При обострении бронхолегочного процесса внутривенное введение антибиотиков начинается в стационаре, после появления положительной клинической динамики лечение может быть продолжено в амбулаторных условиях. Длительность лечения составляет 14 сут и более. Профилактические курсы антибактериальной терапии при хронической колонизации нижних дыхательных путей P. aeruginosa позволяют увеличить продолжительность жизни пациентов без значимого нарастания устойчивости микрофлоры к противомикробным лекарственным средствам. Учитывая высокую стоимость таких курсов, показанием к их проведению является прогрессивное (каждые 3 мес) ухудшение функции внешнего дыхания. В настоящее время все более широкое распространение получает проведение антибактериальной терапии в амбулаторных условиях (на дому). Преимущества лечения в амбулаторных условиях: отсутствие риска перекрестного инфицирования и суперинфекции; снятие психоэмоциональных проблем, связанных с госпитализацией; экономическая целесообразность. При оценке возможности проведения курса антибактериальной терапии на дому учитываются следующие факторы: состояние ребенка; место жительства семьи; возможность поддержки пациента специалистами; возможности семьи в проведении курса на дому; уровень коммуникабельности и образованности родителей ребенка. Основные принципы антибактериальной терапии при хронической колонизации нижних дыхательных путей P. aeruginosa: 2-недельный курс в/в антибактериальной терапии каждые 3 мес; комбинированное (с учетом чувствительности) применение 2 противомикробных лекарственных средств; постоянное ингаляционное применение противомикробных лекарственных средств; увеличение продолжительности курсов в/в антибактериальной терапии до 3 нед и/или сокращение интервалов между курсами и/или применение ципрофлоксацина внутрь между курсами при частых обострениях бронхолегочного процесса. Проведение профилактических курсов антибактериальной терапии при первых выявлениях в мокроте P. aeruginosa позволяет снизить частоту перехода непостоянного носительства в хроническую колонизацию с 58% до 14% и в 80% случаев санировать мокроту от P. aeruginosa. 1-й высев P. aeruginosa: Колистин в ингаляциях по 1 000 000 ЕД 2 р/сут 3 нед + Ципрофлоксацин внутрь 25 - 50 мг/кг/сут в 2 приема 3 нед 2-й высев P. aeruginosa: Колистин в ингаляциях по 2 000 000 ЕД 3 р/сут 3 нед + Ципрофлоксацин внутрь 25- 50 мг/кг/сут в 2 приема 3 нед > 3-й высев P. aeruginosa за 6 мес: I Колистин в ингаляциях по 2 000 000 ЕД 3 р/сут 12 нед + Ципрофлоксацин внутрь 25-50 мг/кг/сут в 2 приема 12 нед Новый высев P. aeruginosa (после отрицательных высевов в течение нескольких месяцев) у пациентов, которым ранее проводились курсы в/в антибактериальной терапии: Колистин в ингаляциях по 2 000 000 ЕД 3 р/сут 3 нед + Ципрофлоксацин внутрь 25-50 мг/кг/сут в 2 приема 3 нед Антибактериальная терапия при выявлении в мокроте B. Cepacia Невозможно заранее выявить пациентов, у которых инфекция B. cepacia будет быстротечной и тяжелой, а также устойчивость данного возбудителя к большинству противомикробным лекарственным средствам. С этим связаны трудности антибактериальной терапии, и поэтому следует изолировать пациентов, у которых в мокроте выявлена B. cepacia, от других пациентов с муковисцидозом. В случае нетяжелого обострения: Доксициклин внутрь 100-200 мг 1 р/сут (детям старше 12 лет и взрослым) 14 сут или Ко-тримоксазол внутрь по 120 мг 2 р/сут 14 сут (детям 6 нед - 5 мес); по 240 мг 2 р/сут 14 сут (детям 6 мес - 5 лет); по 480 мг 2 р/сут 14 сут (детям 6 - 12 лет); по 960 мг 2 р/сут 14 сут (взрослым) или Хлорамфеникол внутрь по 25 мг/кг 4 р/сут14 сут или Цефтазидим в ингаляциях 1-2 г 2 р/сут 14 сут При тяжелом обострении бронхолегочного процесса, вызванном B. cepacia, рекомендуется комбинация из 2 или 3 антибиотиков (фторхинолоны, цефалоспорины 3-4-го поколения, карбапенемы, хлорамфеникол). Цефтазидим в/в 150-300 мг/кг/сут в 2 введения (детям); 6-9 г/сут в 2 введения 14 сут (взрослым) + Ципрофлоксацин в/в 10мг/кг/сут в 2 введения (детям) или по 400мг 2 р/сут 14 сут (взрослым) или Меропенем в/в 60-120 мг/кг/сут в 3 введения (детям); 3-6 г/сут в 3 введения 14 сут (взрослым) или Хлорамфеникол внутрь по 25 мг/кг 4 р/сут 14 сут В случае обострения бронхолегочного процесса, вызванного другими микроорганизмами, антибиотик подбирается на основании данных антибиотикограммы или назначаются лекарственные препараты, традиционно эффективные при данных формах инфекции. |