Цельнолитые, металлокерамические коронки.
Показания, клинико-лабораторные этапы изготовления.
Процесс изготовления металлокерамических коронок включает ряд
последовательно проводимых клинических манипуляций и лабораторных
этапов.
Клинико-лабораторные этапы изготовления. Клинический этап
(1-е посещение):
– обследование пациента;
– постановка диагноза;
– составление плана лечения;
– выбор конструкции протеза;
– препарирование опорных зубов;
– изготовление временных (провизорных) коронок.
Клинический этап (2-е посещение):
– окончательное препарирование опорных зубов;
– получение рабочего (двухслойного) оттиска;
– получение вспомогательного оттиска зубов антагонистов;
– фиксация центральной окклюзии;
– укрепление временных коронок на препарированных зубах.
Лабораторный этап:
– отливка рабочей (разборной) и вспомогательной моделей;
– загипсовка моделей в артикулятор;
– изготовление цельнолитого каркаса коронки.
Клинический этап (3-е посещение):
– проверка конструкции цельнолитого металлического каркаса;
– определение цвета керамической облицовки;
– укрепление временных коронок на препарированных зубах.
Лабораторный этап — спекание фарфоровых облицовок металлокерамических коронок.
Клинический этап (4-е посещение) — проверка конструкции цельнолитого металлического каркаса с фарфоровой облицовкой.
Лабораторный этап — глазуровка и окончательная обработка
металлокерамических коронок.
Клинический этап (5-е посещение) — фиксация металлокерамических коронок на опорных зубах.
Клинический (1-е посещение). Проводится обследование пациента,
постановка диагноза; составляется план лечения; выбирается конструкция
протеза.
Показания к применению металлокерамических коронок
(протезов):
1) кариозное разрушение зубов, когда невозможно восстановить анатомическую форму зуба пломбами и вкладками;
2) гипоплазия эмали;
3) флюороз;
4) травматический отлом зуба;
5) аномалии формы и величины зубов;
6) аномалии положения зубов у взрослых, которые по каким-либо
причинам не могут быть исправлены ортодонтическими методами;
7) патологическая стираемость твердых тканей зубов;
8) замена старых, неэстетичных протезов (металлические коронки,
измененные в цвете и стертые пластмассовые коронки, металлические коронки с пластмассовой облицовкой и др.).
Относительные противопоказания к применению металлокерамических коронок (протезов):
1. Зубы с живой (интактной) пульпой у детей до 16 лет в связи с возрастными особенностями строения детских зубов (широкая полость зуба
и близость пульпы к поверхности зуба, широкие дентинные канальцы).
Глубокое препарирование этих зубов, которое проводится при изготовлении металлокерамических коронок, и особенно создание циркулярного
уступа могут привести к повреждению (термическому ожогу) и даже некрозу пульпы с последующим поражением верхушечного периодонта.
2. Нижние резцы и другие зубы с тонкими, хрупкими коронками, когда также есть опасность повреждения пульпы.
3. Глубокий блокирующий прикус, при котором резцы нижней челюсти полностью перекрываются верхними. Последние имеют оральный
наклон и плотно прилегают к антагонистам, охватывая их с вестибулярной стороны. Они имеют тонкие и нередко стертые (с оральной поверхности) коронки. При этих условиях невозможно сошлифовать их на нужную
глубину и создать щель между верхними и нижними резцами для построения металлокерамической коронки. Повышенная нагрузка, испытываемая этими зубами при передней и трансверсальной окклюзиях, может
привести к различным осложнениям.
4. Патологическая стираемость твердых тканей зубов и снижающийся прикус. Если металлокерамические коронки применяются на передние
зубы без предварительной соответствующей ортопедической подготовки
и перестройки прикуса и миостатических рефлексов, то жевательное давление будет передаваться через эти коронки, что может привести к их
поломке.
5. Бруксизм и другие парафункции жевательных мышц, которые характеризуются очень высокой возбудимостью мышц, сжатием зубов или
боковыми смещениями нижней челюсти при сомкнутых зубных рядах.
Применение металлокерамических коронок у пациентов с такими парафункциями может вызвать их поломку или перегрузку опорных зубов
и их антагонистов.
6. Болезни маргинального периодонта. В связи с тем, что фарфор
почти не стирается, у пациентов с металлокерамическими коронками может возникнуть функциональная перегрузка зубов. Это опасно при поражении краевого периодонта, так как дополнительная чрезмерная нагрузка
на опорные зубы или их антагонисты может привести к обострению
и усугублению патологического процесса.
Препарирование опорных зубов: общие принципы.
Препарирование — лечебная процедура, имеющая решающее значение для сохранения
живой пульпы, защиты оставшихся твердых тканей зуба, обеспечения
статической и динамической окклюзии, высокого долговременного функционального и эстетического результата лечения.
Препарирование опорных зубов для изготовления металлокерамических протезов имеет определенные принципы и особенности:
1. Глубина препарирования опорных зубов. В ходе выполнения процедуры восстановления разрушенной структуры зуба максимально должны сохраняться неповрежденные поверхности. Препарируемые под металлокерамические коронки опорные зубы должны сохранять свою анатомическую форму. Щадящее препарирование зуба с сохранением анатомических структур может предотвратить последующую потерю большего количества тканей зуба.
Необходимость сошлифовывания значительного количества (до
1,5–2 мм твердых тканей) эмали и дентина требует полноценной анестезии при наличии живой (интактной) пульпы.
Глубокое препарирование опорных зубов сопряжено с опасностью
повреждения пульпы (травматический пульпит), поэтому необходимо
знать оптимальную глубину и зоны безопасности для каждой группы
зубов. Во избежание травмы пульпы зуба при препарировании Robbach
рекомендует сохранять расстояние 1 мм до пульпы (минимум 0,7 мм).
Чтобы уменьшить опасность повреждения пульпы во время препарирования, Х. А. Каламкаров и др. не рекомендуют облицовывать фарфором
цельнолитые коронки моляров, если у данного пациента они не видны
при разговоре и улыбке. В области этих зубов цельнометаллические коронки имеют толщину 0,4 мм, соответственно на такую глубину и следует
препарировать твердые ткани.
В связи с необходимостью значительного сошлифовывания твердых
тканей опорных зубов под металлокерамические коронки, их препарирование должно проводиться под полноценным воздушно-водяным охлаждением (50 мл/мин). Температура водяного охлаждения не должна превышать 35 °С (по данным Peter Ottl и др.).
2. Последовательность препарирования опорных зубов. Препарирование опорных зубов под металлокерамические коронки нужно проводить
в определенной последовательности: сепарация проксимальных (мезиальной и дистальной) поверхностей; укорочение коронки зуба на 1/4; сошлифовывание твердых тканей с вестибулярной (губной, щечной) и оральной
поверхностей; окончательное препарирование с формированием соответствующего уступа на заданном уровне.
Для сепарации и «отделения» опорного зуба от соседнего (соседних)
можно использовать тонкий алмазный конусовидный бор. При этом следует создать предварительный уступ под углом 90°, не доходя до края
десны 0,3–0,5 мм.
Следующий этап препарирования — укорочение зуба по режущему
краю передних зубов и жевательной поверхности премоляров и моляров.
Для достижения высокого функционального и эстетического эффекта, а также предотвращения откола керамики между опорным зубом и антагонистами необходимо оставить щель в 1,5–2 мм, учитывая, что металлический каркас имеет толщину 0,3 мм, а керамическая облицовка —
1–1,2 мм.
При препарировании вестибулярной и оральной поверхностей зубов,
как и при сепарации, направление алмазного бора должно быть параллельным оси зуба. Это значительно уменьшает опасность травматизации пульпы. При этом ориентиром служит прицельная рентгенограмма опорного зуба.
Препарирование вестибулярной и оральной поверхностей опорного
зуба проводят следующим образом. Алмазным бором, имеющим форму
обратного конуса, формируют бороздку вдоль десневого края, не доходя
до десны 0,3–0,5 мм. Глубина бороздки у центральных резцов верхней челюсти и клыков обеих челюстей равна 1 мм, у боковых резцов верхней
челюсти — 0,7 мм, у резцов нижней челюсти — 0,3–0,5 мм. Далее цилиндрическим крупнозернистым алмазным бором сошлифовывают твердые ткани зуба на вестибулярной и оральной поверхностях от бороздки до режущего края. В области режущего края (жевательная поверхность) и прилегающей трети зуба с вестибулярной стороны формируют скос, тем самым придают культе оральное направление. Таким образом, утолщаются
слои облицовочного фарфора в данном участке, что повышает эстетические качества металлокерамического протеза.
Препарирование вестибулярной поверхности опорных зубов можно
проводить и другим способом. Цилиндрическим алмазным бором делают
вертикальную бороздку посередине вестибулярной поверхности коронки
зуба вдоль его оси, отступив от десневого края 0,3–0,5 мм. Ее глубина
должна соответствовать глубине бороздки в придесневой зоне (от 0,3 до
1 мм). Таким образом, определяют глубину препарирования с вестибулярной стороны. Затем препарируют твердые ткани зуба до дна бороздки.
Препарируемые зубы (резцы, клыки, премоляры, моляры) в уменьшенном
виде должны сохранять свою анатомическую форму.
На завершающем этапе препарирования опорных зубов алмазным
цилиндрическим бором средней зернистости сглаживают острые углы перехода вестибулярной и оральной поверхностей в проксимальные (мезиальная и дистальная), удаляют зоны поднутрения (не до конца препарированные участки). Торцевой частью бора сглаживают уступ, приближая его к десневому краю. Для окончательного препарирования
уступа можно применить усеченный под 45° алмазный бор. Можно также завершить препарирование карандашевидным алмазным бором, сформировав уступ под углом 135°.
3. Анатомическая ретенция и резистентность металлокерамической
конструкции. Важной особенностью препарирования опорных зубов под
металлокерамические коронки является то, что, полагаясь на геометриче-
Рис. 6. Использование противоположных
поверхностей для ретенции:
а — внутренние поверхности; б — внешние поверхности
скую конфигурацию культи зуба, нужно обеспечить необходимую анатомическую ретенцию и резистентность выбранной конструкции.
Ретенция предотвращает смещение коронки вдоль пути введения
(выведения) или длинной оси зуба.
Резистентность предотвращает смещение коронки силами, направленными в апикальном или наклонном направлении, а также предотвращает любое движение коронки под действием окклюзионных сил. Ретенция и резистентность — взаимосвязанные и часто неразделимые свойства.
Основная единица ретенции —2 встречные поверхности (рис. 6).
Это могут быть внешние или внутренние поверхности. Например, внешние поверхности типа щечной и язычной стенок для полной коронки или внутренние поверхности типа щечной и язычной стенок для вкладки. Культя зуба под коронку должна быть подготовлена так, чтобы ее осевые стенки были параллельны и (или) немного сведены на конус для введения коронки.
Точно параллельные стенки трудно создать в полости рта. Конусность в 6° между встречными поверхностями считается оптимальным, так
как при этом не нарушается удерживающая способность культи (ретенция).
Кроме того, такой конус попадает в пределы оптимально допустимого угла конвергенции — 2,5–6,5°, необходимого для снижения концентрации
силовых напряжений. Клинически выполнить такой конус возможно при
использовании для обработки культи конусовидного бора, который придает наклон от 2 до 3° любой препарируемой поверхности, если ось инструмента держать параллельно предназначенному пути введения коронки.
Две противоположные поверхности с углом наклона 3° обеспечивают конус в 6° для культи зуба (рис. 7).
 
Рис. 7. Противоположные поверхности (внешние и внутренние):
а — конус в 6°; б — чрезмерный конус в 20°, который влечет за собой снижение ретенции
Надо помнить, что конус в 6° небольшой, и попытка сделать его более
выраженным может легко привести к слишком большому конусу и нарушению анатомической ретенции культи зуба.
Правильная техника должна применяться, чтобы рассмотреть культю
визуально и убедиться, что она не слишком урезана и не слишком коническая (конус нормального размера). Боковые поверхности культи при
конусности в 6° будут видны, если смотреть одним глазом на окклюзионную поверхность с расстояния 25–30 см. Это происходит из-за расстояния
между глазами, которое ответственно за бинокулярное зрение. Поэтому
важно, чтобы культи просматривались одним глазом.
Создание культи зуба конической формы с углом конвергенции стенок коронки по отношению к оси зуба обеспечивает свободное беспрепятственное наложение (посадку) металлокерамического протеза. Это необходимо для исключения напряжения в цельнолитом каркасе протеза и в
фарфоровой облицовке и предупреждения скола керамики.
В клинической практике нередки случаи препарирования опорных
зубов с увеличением конвергенции боковых поверхностей до 15–20°. Это
может привести к расцементировке металлокерамических коронок и мостовидных протезов. При чрезмерном препарировании твердых тканей
опорных зубов и увеличении конусности до 20° может также возникнуть
травматический пульпит и даже некроз пульпы. С увеличением числа
опорных зубов угол конвергенции увеличивают. Чем больше поверхностная
область культи зуба, тем больше ретенция. Проще говоря, обработанные под коронку крупные зубы обладают большей удерживающей способностью, чем
зубы небольших размеров (рис. 8).
Рис. 8. Культя моляра, обладающая большей ретенцией, чем ретенция премоляра (моляр имеет большую площадь поверхности)
Этот факт должен учитываться, когда обрабатывается зуб небольшого размера, особенно, когда это опорный зуб для мостовидного протеза. Поверхностную площадь культи можно увеличить,
создавая рамки и борозды. Однако основное назначение таких элементов
состоит в ограничении смещения коронки.
Ретенция улучшается геометрическим ограничением путей, по кото-
рым коронка может быть удалена с культи зуба. Идеальная ретенция достигается, когда остается только один путь введения и выведения конструкции (рис. 9, а). Короткая округлая культя ухудшает ретенцию, потому что коронка может быть перемещена по бесконечному числу путей (рис. 9, б).
Рис. 9. Влияние высоты культи на степень ретенции коронки:
а — ограничение путей введения, улучшающее ретенцию; б — культя с неограниченным числом путей введения, имеющая меньшую ретенцию
Для успешного протезирования высота культи должна быть достаточной, чтобы оказывать сопротивление (резистентность) опрокидывающим силам относительно точки на краю противоположной стороны культи (рис. 10, а).
Более короткая стенка культи не обладает такой резистентностью (рис. 10, б).
Стенки короткой культи должны иметь минимальную конусность,
чтобы увеличить сопротивление (резистентность). Особенностью является то, что при 2 одинаково низких коронках большую резистентность обеспечивают культи с меньшим диаметром. Культя зуба с меньшим диаметром имеет маленький вращательный радиус для дуги смещения
(рис. 11, а). Культя большего диаметра имеет больший вращательный радиус для дуги смещения (рис. 11, б).
Рис. 10. Влияние высоты культи на ретенцию коронки:
а — высокая культя; б — низкая культя
Рис. 11. Влияние диаметра культи на
степень ретенции коронки:
а — культя зуба малого диаметра; б - культя большого диаметра
Сопротивление смещению для низкой культи обеспечивается размещением бороздок на осевых стенках, которые обеспечивают сокращение
вращательного радиуса (рис. 12).
4. Формирование пришеечного уступа. Еще одной особенностью
препарирования зубов под металлокерамические коронки является формирование пришеечного уступа. Препарирование зуба может быть произведено без уступа (касательный тангенциальный метод) и с уступом в
пришеечной части.
Рис. 12. Резистентность короткой культи, которая может быть улучшена добавлением
борозд: а — культя без борозды; б — культя с бороздой
В первом случае невозможно достичь точного перехода между краем
искусственной коронки и корнем зуба; травма маргинального периодонта
не исключается. Препарирование зубов без уступа допустимо лишь в области моляров, если они не видны при разговоре и улыбке. Цельнолитые
опорные коронки в области этих зубов не следует облицовывать керамикой. Изготовление такой коронки требует сошлифовки значительно
меньшего объема твердых тканей зуба (до 0,4–0,5 мм). Предложены разные виды уступов: под углом 135, 90, 90° со скосом 45°; желобообразный и так называемый символ уступа.
Уступ в пришеечной части может быть оформлен в виде желобка под
цельнолитые, цельнокерамические, облицованные коронки и полукоронки из благородных металлов. Формирование уступа показано под цельно-
керамические коронки, вкладки, накладки. Уступ со скосом применяют
при препарировании зубов под облицованные коронки, вкладки и полукоронки из благородных металлов. Уступ в виде желобка, как показали исследования, сокращает напряжение у цемента корня, находящегося в основе, уменьшая вероятность поломки(рис. 13). Желобок создается кончиком алмазного бора, в то время как осевое препарирование производится стороной этого инструмента. При этом желобок не должен быть препарирован слишком глубоко.
Рис. 13. Уступ в виде желобка для коронки с фарфоровой покровной фасеткой
Уступ для цельнокерамических коронок обеспечивает сопротивление
окклюзионным силам и сокращает напряжение, которое может привести
к перелому фарфора (рис. 14).
Однако многие специалисты не рекомендуют уступ для литых коронок.
Уступ со скосом — это оптимальная конфигурация краевой линии
для металлокерамических коронок в хорошо просматриваемых местах,
типа резцов верхней челюсти. Скос или имеющий наклон уступ уменьшает концентрацию напряжения на фарфоре при использовании металлокерамических коронок (рис. 15).
Рис. 14. Уступ для цельнокерамической коронки
Рис. 15. Уступ со скосом на губной поверхности для металлокерамической коронки
Уступ со скосом может также использоваться для десневой линии,
проксимальных полостей пломб, окклюзионного скоса вкладок и трехчетвертных коронок (рис. 16). Он также может применяться в тех местах, где уступ уже существует либо присутствуют ранее изготовленные коронки, а также при разрушении кариесом. Прибавляемый скос к существующему уступу дает возможность сделать острый край металла на краю коронки. Уступ со скосом не должен использоваться для полных коронок с фарфоровой фасеткой, так как осевое препарирование, необходимое для его создания, излишне деструктивно для структуры зуба.
Рис. 16. Уступ со скосом окклюзионной поверности для вкладки.
Большинство специалистов рекомендует создавать уступ в 135°. Он
обеспечивает высокий эстетический эффект и уменьшает опасность отрицательного влияния края коронки на ткани маргинального пародонта.
Ширина уступа у различных групп зубов может варьировать от 0,3
до 1,2 мм. Уступ наименьшей ширины (символ уступа) формируют в области нижних резцов, учитывая их анатомические особенности и близость
пульпы к поверхности зуба, особенно в области шейки. В области цен-
тральных резцов верхней челюсти и клыков обеих челюстей уступ может
быть шириной 1–1,2 мм, в области боковых резцов верхней челюсти —
0,7 мм. Ширина и форма уступа в области премоляров и моляров зависят
от конструкции будущей коронки, но его ширина не должна превышать
1,5 мм.
Размещение уступа имеет прямое отношение к успешному восстановлению. В прошлом традиционное понятие подразумевало как можно
более поддесневое размещение уступа. Сейчас принято считать, что чрезмерная глубина введения края коронки под десну является одним из основных факторов воспалительных процессов в периодонте. Расположение
уступа на одном уровне с гребнем свободной десны или наддесневое расположение рассматриваются как наименее вредные. Richter не нашел разницы между над- и поддесневыми краями за 3 года клинических исследований. Он считает, что припасовка и завершение края коронки зуба имеет большее значение с периодонтальной точки
зрения, чем его локализация. Однако Richter, так же как и Eissmann, рекомендует размещать уступы над десной всякий раз, когда это возможно.
Исследования, проведенные Lang и Silness, показали: чем глубже
край коронки погружен в зубодесневую бороздку, тем больше поражается
периодонт. Если край коронки приближается к краю костной пластинки
альвеолярного отростка ближе, чем на 2–3 мм, возникает атрофия костных тканей. Расположение края коронки под десной на 0,5–0,8 мм рекомендуют в тех участках, где важна эстетика.
Локализация линии уступа может также оказаться далеко от идеальной из-за кариеса, предыдущих коронок или травмы. В этом случае надо иметь в виду, что если кариес или перелом повлечет за собой размещение линии уступа возле альвеолярного гребня, то необходимо удлинение коронки. Размер зубодесневой бороздки около 2 мм. Размещение края коронки на такую глубину приведет к воспалению десен, потере альвеолярной высоты гребня и формированию периодонтального кармана. Чтобы предотвратить это, необходимо хирургическое вмешательство для обеспечения соответствующей длины коронки, хирургически перемещают альвеолярный гребень на 3 мм к местонахождению предполагаемой линии уступа. Это обеспечит место для соединительнотканных связок и эпителиальных соединений, для здоровой десневой борозды. Если требуется обширное удаление костной ткани между восстанавливаемым и смежным зубом, то лучше удалить разрушенный зуб, чем спровоцировать воспаление в периодонте соседнего здорового зуба.
Не все специалисты при препарировании опорных зубов под металлокерамические коронки создают циркулярный уступ. Некоторые формируют уступ только с вестибулярной стороны, а с мезиальной и дистальной сторон по направлению к оральной ширину уступа постепенно уменьшают и на его оральной (небная, язычная) поверхности не формируют вовсе или создают лишь символ уступа (0,4 мм), так как в этом участке край коронки шириной в несколько миллиметров не облицовывают, оставляя металлическим («гирлянда»). Полагают, что это нивелирует температурные колебания в металлокерамической конструкции.
В области резцов нижней челюсти препарирование с уступом сопряжено с опасностью повреждения пульпы из-за анатомических особенностей данных зубов. Поэтому при наличии живой пульпы нижние резцы препарируют лишь с символом уступа шириной до 0,3 мм либо без уступа.
С большой осторожностью следует препарировать пришеечную зону
у премоляров нижней челюсти. У этих зубов также лучше формировать
лишь символ уступа. В области депульпированных зубов (кроме моляров)
формирование уступа обязательно.
Обязательным является изготовление временных (провизорных) пластмассовых коронок и фиксация их на культях обработанных зубов.
Клинический (2-е посещение). В последующие посещения пациенту
снимаются временные коронки, и производится допрепарирование культи
зуба (при необходимости).
При изготовлении металлокерамических коронок применяются от-
тиски, состоящие из 2 слоев: базисного (ориентировочного) и корригирующего (уточняющего), которые с большей точностью, чем однослойные, отображают ткани протезного поля. При получении двухслойных оттисков применяют силиконовые материалы.
Методика получения двухслойного оттиска включает ретракцию десны, снятие ориентировочного (базисного) оттиска (первый слой), получение уточненного оттиска с корригирующим вторым слоем.
После препарирования опорных зубов при получении двухслойных оттисков
Проводится особая манипуляция — ретракция десны для раскрытия десневого желобка и проникновения в него жидкотекучего корригирующего слоя оттиска (рис. 17). Ввиду болезненности процедуры раскрытия десневого желобка ретракция десны должна проводиться под анестезией.
Рис. 17. Ретракция десны с помощью ретракционной нити:
а — на мезиальной; б — дистальной аппроксимальных поверхностях
Известно несколько способов ретракции десны: механический, механо-химический, хирургический и др. Наиболее рациональным и наименее травматичным является механический метод, который заключается в раскрытии десневого желобка хлопчатобумажной нитью (или кольцом), пропитанной ретракционной жидкостью. При механо-химической ретракции
вначале подбирают кольцо (кольца) нужного диаметра и на несколько
минут погружают в ретракционную жидкость (обычно достаточно нескольких ее капель). После насыщения кольца медикаментозным составом его помещают на 15–20 мин в десневой желобок (между зубом и десной) так, чтобы кольцо полностью погрузилось в него. При ретракции
десны этим способом раскрывается десневой желобок, и образуется необходимое для получения точного оттиска пространство между зубом и
мягкими тканями, куда проникает жидкотекущий корригирующий слой
оттиска.
Манипуляцию следует проводить осторожно, избегая травмирования
мягких тканей краевого пародонта. Не рекомендуется погружать ретракционные кольца слишком глубоко под десну, так как при глубокой
ретракции можно повредить циркулярную связку зуба, которая не восстанавливается.
В состав ретракционной жидкости входят кровоостанавливающие,
сосудосуживающие средства (0,1%-ный раствор адреналина, 5%-ный раствор эфедрина и др.), а также противовоспалительные компоненты (антипирин и др.).
После ретракции десны с помощью стандартной металлической ложки снимают первый (базисный, ориентировочный) оттиск. Затем удаляют
ретракционные кольца или нити, накладывают на первый слой второй
корригирующий и устанавливают ложку по отпечаткам зубов на зубной
ряд. На месте ретракционных колец в десневой желобок проникает второй
корригирующий слой оттиска.
Иногда при наложении ложки со вторым слоем в отдельных участках
продавливается первый слой оттиска. Для равномерного распределения
корригирующего слоя, исключения чрезмерного давления на отдельные
участки первого слоя и получения более точного оттиска некоторые авторы рекомендуют снимать первый (ориентировочный) слой оттиска до
препарирования зубов. После препарирования снимают окончательный
(уточненный) оттиск вторым (корригирующим). В этом случае для второго слоя будет промежуток на толщину препарированных твердых тканей
зуба, что способствует получению более точного оттиска без компрессии
в каком-либо участке.
После получения рабочего (двухслойного) оттиска получают вспомогательный оттиск зубов-антагонистов и фиксируют центральную окклюзию.
После получения оттиска препарированный зуб (зубы) необходимо
покрыть временной пластмассовой коронкой, чтобы предотвратить смещение опорных зубов, которые лишены контакта с антагонистами. Кроме
того, зубы с живой пульпой остро реагируют на термические и химические раздражители и легко инфицируются.
Лабораторный. По двухслойному оттиску изготавливается разборная модель из 2 слоев гипса. Зубные ряды с частью альвеолярного отростка отливают из высокопрочного гипса 4-го типа по ISO, основание модели — из гипса 3-го типа. Модели загипсовывают в артикулятор.
Штампики обрабатывают таким образом, чтобы вся пришеечная граница коронки была доступна и хорошо видна. Их покрывают компенсаторным лаком, не затрагивая уступ, обработанный только разделительной
жидкостью.
Моделирование колпачка (каркаса) производится 2 способами:
1) методика Адапта;
2) моделировка из воска.
Методика Адапта. Каркас коронки состоит из полимерного колпачка, полученного путем вдавливания штампика через разогретую полимерную пленку в массу для обжима. Затем колпачок подрезают на 1 мм, не
доходя до границы культи, а край коронки уточняют воском. Дальнейший
дизайн коронки выполняют моделировочным воском.
Восковой способ. Штампик культи опускается в разогретый воск за-
данной температуры (в воскотопку). Имея меньшую температуру поверхности, штампик конденсирует на себе определенную толщину воска.
Затем воск удаляют по границе коронки, которую уточняют пластичным
пришеечным воском. Дальнейший дизайн коронки формируют моделировочными восками более плотной структуры.
Толщина стенок каркаса единичной коронки должна составлять не
менее 0,3–0,4 мм для сплавов драгоценных металлов и 0,3 мм — для
сплавов недрагоценных металлов. При моделировке каркаса коронки из
воска с вестибулярной стороны создается уступ для фарфоровой облицовки. Внутренний угол уступа может быть закруглен, а наружный смоделирован таким образом, что его край не виден совсем и впоследствии закрывается маргинальным фарфором. С оральной стороны создается уступ для
фарфора с видимым металлическим ободком («гирляндой»). Зуб в этом
участке препарирован со скошенным наружным краем или без уступа.
При препарировании без плечевого уступа металлический край («гирлянда») виден на оральной поверхности, так как не представляется возможным смоделировать фарфор таким образом, чтобы он тонко сходил на нет.
При конструировании каркаса на его поверхности не должно быть
никаких острых краев и поднутрений, как это обычно делается при пластмассовых облицовках.
Фарфором могут быть покрыты только вестибулярная и щечные поверхности, в этих случаях места соединения металла и керамики не должны располагаться в контактных точках окклюзионных поверностей.
В области соединения край металла должен быть смоделирован под
прямым углом, чтобы можно было достичь плавного соединения между
металлом и фарфором.
Восковая композиция каркаса методом литья по выплавляемым моделям заменяется на металл. Отлитый цельнолитый металлический каркас
шлифуется. Для шлифовки можно применять:
1) корундовые абразивные головки с керамической связкой;
2) твердосплавные карбидные фрезы.
Клинический (3-е посещение). Для изготовления цельнолитого каркаса металлокерамического протеза предложено большое число сплавов,
содержащих и не содержащих благородные металлы.
Кобальт-хромовые сплавы обладают высокой жесткостью и меньше,
чем никель-хромовые подвержены деформации под влиянием окклюзионной перегрузки. Это позволяет конструировать каркасы для металлокерамических протезов меньшей толщины (0,3–0,4 мм) и большей протяженности (отсутствие 2–4 зубов). Однако литейные качества этих сплавов
ниже, чем у никель-хромовых. Кроме того, высокая жесткость кобальт-
хромовых сплавов затрудняет обработку каркаса.
Никель-хромовые сплавы обладают высокими литейными качествами,
но меньшей жесткостью, поэтому их легче обрабатывать после отливки
каркаса, но толщина опорных коронок должна быть большей (0,4–0,5 мм),
а протяженность металлокерамического протеза — меньшей (отсутствие
2 зубов).
Проверку цельнолитого металлического каркаса протеза в клинике
следует начинать с визуальной оценки качества литья и его обработки зубным техником. Каркас не должен иметь пор, наплывов, дефектов, недоливок, должен легко накладываться на гипсовую модель и сниматься с нее.
После проверки металлический каркас примеряют на опорных зубах
пациента. Он должен свободно, без напряжения накладываться на опорные зубы и со всех сторон (вестибулярная, оральная, мезиальная, дистальная) доходить до заданного врачом уступа.
При правильном препарировании зубов и полноценном двухслойном
оттиске, а также соблюдении всех правил технологии литья металлический
каркас обычно удовлетворяет этим требованиям. Если опорная коронка
(коронки) в каком-либо участке не доходит до нужного предела (уступа)
или каркас балансирует, следует проверить, наложен ли каркас на опорные
зубы, не мешает ли какой-либо недопрепарированный участок зуба (уча-
сток поднутрения) или непараллельность опор. Это можно сделать визуально или с помощью копировальной бумаги. Кроме того, можно внести
в коронку небольшую порцию корригирующей оттискной массы, например
ксантопрена, и прижать каркас к опорным зубам. В участках, мешающих
наложению коронок, оттискная масса будет продавлена. Таким способом
выявляются недостатки препарирования опорных зубов или технические
погрешности литья. При достаточной толщине коронок допускается незначительная коррекция: сошлифовывание металла или тканей опорного зуба.
При выявлении значительных врачебных или технических ошибок опорные зубы следует допрепарировать и получить новый полноценный двухслойный оттиск, а металлический каркас отлить заново.
Если металлический каркас свободно накладывается на опорные зубы, то для уточнения границ опорных коронок в пришеечной зоне небольшим давлением пальца каркас удерживают на опорных зубах и зон-
дом проверяют глубину расположения края коронки. Кроме того, следует
осмотреть слизистую оболочку десны: ее побеление свидетельствует об
удлиненных границах. Участки, где выявляются удлиненные границы,
очерчивают карандашом и корригируют соответствующими абразивами.
После этого определяют межокклюзионное расстояние между каркасом и зубами-антагонистами; оно должно соответствовать толщине фар-
форовой облицовки (1,2 мм).
На данном клиническом этапе определяют также цвет фарфоровой
облицовки протеза. Целесообразно делать это совместно с зубным техником и с учетом пожеланий пациента.
Цвет керамической облицовки следует определять только при естественном освещении путем сравнения цвета находящихся рядом естественных зубов или антагонистов со шкалой расцветок. Градуировка и нанесение цветов, а также индивидуальных характерных черт, например, окрашивание пришеечной области и окклюзионных фиссур, трещин на эмали и
т. д., могут быть размечены на небольшой диаграмме. Если изготавливаются металлокерамические протезы в области всех зубов верхней и нижней
челюсти, учитываются возраст пациента и его пожелания.
Лабораторный. Фарфоровая облицовка металлокерамической коронки состоит из трех слоев:
– грунтового (опакового);
– дентинного;
– слоя эмали.
После проверки конструкции цельнолитого каркаса производится его
пескоструйная обработка алюмооксидным песком с размером частиц
110–250 мкм для неблагородных сплавов. Очистка каркаса осуществляется паром (пароструйная обработка). Затем каркас подвергается окислению
(оксидированию) при температуре 980 °С в течение 10 мин.
Все технологические действия, производимые со сплавами металлов
и стоматологическими фарфорами, осуществляются согласно утвержденным инструкциям фирм-производителей.
Цветовую рецептуру слоев фарфоровой облицовки выбирают согласно определенному в клинике цвету. Каждый слой спекаемой фарфоровой
облицовки имеет свой температурный режим, определенный таблицами
(от 600 до 980 °С).
На оксидированный и очищенный каркас наносится тонкий слой
опакового фарфора. Последующий обжиг преследует 3 цели: выжигание
органических остатков в металле через тонкий опаковый слой; создание
связующей оксидной пленки; спекание фарфора и создание посредством
этого химической связки.
На каркас наносится второй слой опаковой массы и производится
обжиг. Поверхность опакового (грунтового) слоя равномерная, имеет вид
атласной глазури, темный оттенок каркаса скрыт. Далее следует моделирование тела коронки из опак-дентина в пришеечной области и дентина
на вестибулярной поверхности.
Порошок дентина разводят жидкостью. Полученную массу наносят
кисточкой на поверхность коронки. Избыток влаги удаляют бумажной
салфеткой. До обжига коронку моделируют немного больше нужного
размера, чтобы компенсировать усадку материала при обжиге.
Для воспроизведения цвета зуба необходимо покрыть эмалевым слоем приблизительно 1/3 поверхности зуба. Для этого часть дентина срезают
и заполняют эмалевым слоем. Предусмотрительно вносят массы для создания цветовых эффектов согласно индивидуальной цветовой карте,
заполняемой в клинике.
Штампик вместе с коронкой вынимают из модели. Межзубные поверхности выравнивают и моделируют соответствующими фарфоровыми
массами, чтобы компенсировать усадку во время обжига.
Для обжига дентина коронку ставят на керамическую конусообразную подставку. Обжиг дентина производят в соответствии с таблицей
обжигов (
930 °С). После обжига коронка уже имеет легкий блеск. Для ее
коррекции можно применять либо зеленые карбидные (с силиконовой
связкой), либо алмазные головки.
Отшлифованную коронку припасовывают на модели, при необходимости производят коррекцию фарфоровой массы и дополнительный
обжиг при температуре на 10 °С ниже первоначального.
Клинический (4-е посещение). На этом этапе перед глазурованием
должны быть окончательно проверены все конструктивные особенности
протеза и при необходимости внесены коррективы, так как после глазурования делать какие-либо изменения и поправки не рекомендуется.
При припасовке цельнолитого каркаса с керамической облицовкой
необходимо обращать внимание, в основном, на эстетические качества
протеза (цвет фарфоровой облицовки, форму коронок и фасеток), точность границ коронок в пришеечной зоне, межокклюзионные взаимоотношения протеза с антагонистами.
Прежде всего, протез должен свободно и беспрепятственно накладываться на опорные зубы. Если этого нет, выявляют и сошлифовывают
излишки фарфора. Эти участки можно определить визуально или при помощи копировальной бумаги. Последнюю в виде тонкой полоски накладывают на поверхность протеза, обращенную к соседним зубам. В местах,
препятствующих наложению протеза, остаются отпечатки на фарфоре;
эти участки и нужно сошлифовать. При необходимости процедуру повторяют до тех пор, пока протез не будет без напряжения накладываться на опорные зубы.
На этом этапе при необходимости можно подкорректировать форму
коронок и фасеток, сошлифовав фарфор с отдельных участков или, напротив, дополнительно нанести его с повторным обжигом.
Очень важно проверить межокклюзионные взаимоотношения металлокерамических протезов с антагонистами при центральной, передней
и трансверзальной окклюзиях, а также во всех фазах артикуляции зубных
рядов.
При необходимости проводят коррекцию окклюзионных взаимоотношений металлокерамических коронок и мостовидных протезов с антагонистами. Для этого на жевательную поверхность протеза накладывают
копировальную бумагу, и пациенту предлагают сомкнуть зубные ряды.
Необходимо проследить, чтобы он сделал это правильно (в центральной
окклюзии) и несколько раз сомкнул зубные ряды. При наличии отпечатков преждевременных контактов на фарфоре проводят избирательное пришлифовывание соответствующими абразивами. Одновременно у пациента выясняют, не испытывает ли он каких-либо неудобств при смыкании зубных рядов, а также оценивают плотность и одновременность контактов зубных рядов с обеих сторон (справа и слева).
После этого выявляют преждевременные контакты на металлокерамических протезах при передней и трансверзальных окклюзиях. Копировальную бумагу накладывают на жевательную поверхность протезов и
просят пациента сомкнуть зубные ряды, а затем, не размыкая зубов,
скользить ими вперед, вправо и влево. При наличии преждевременных
контактов на жевательной поверхности коронок и фасеток появляются
отпечатки копировальной бумаги. С помощью алмазных абразивов про-
водят избирательное пришлифовывание и устраняют преждевременные
контакты.
Лабораторный. После припасовки в клинике коронку очищают и
производят ее глазуровку. До глазуровки коронку можно подкрасить,
имитируя красителями затемнения, меловидные пятна, места декальцинации и т. д.
После глазурования тонкими абразивами удаляют слой окиси с металлического канта («гирлянды»). Кант полируют. Внутренняя поверхность коронки проходит пескоструйную обработку алюмооксидным песком с размером частиц 50–100 мкм. Коронку направляют в клинику для
припасовки и временной фиксации.
Клинический (5-е посещение). После проверки всех конструктивных
особенностей металлокерамического протеза (протезов) и внесения коррективов с учетом пожеланий пациента проводят глазурование. Протез
приобретает блеск и в значительной степени имитирует эстетические
качества естественных зубов.
После глазурования протез накладывают на опорные зубы. Если пациент доволен эстетическими качествами протеза и не испытывает каких-
либо неудобств при смыкании зубных рядов, протез (протезы) целесообразно укрепить на опорных зубах временно (до 1 месяца). Некоторые
авторы увеличивают срок временной фиксации до 2–6 месяцев.
Если в течение срока временной фиксации осложнений не возникает
и пациент не предъявляет жалоб, протез снимают с опорных зубов и осматривают ткани краевого периодонта и протезного ложа. При отсутствии
признаков патологии протез (протезы) укрепляют на зубах постоянным
цементом.
Укрепление металлокерамических коронок на опорных зубах цементом проводят традиционным методом, соблюдая определенные правила.
Цемент следует замешивать чуть жиже, чем для штампованных коронок,
чтобы добиться более плотного прилегания коронок к опорным зубам и
исключить опасность повышения высоты прикуса на металлокерамических коронках и мостовидных протезах. Такая опасность при фиксации
металлокерамических коронок значительно выше, чем при укреплении
штампованных коронок, так как щель между цельнолитыми коронками и
препарированными опорными зубами меньше, чем между штампованными коронками и этим зубом.
Руководствуясь вышеперечисленными рекомендациями по лечению
с применением металлокерамических коронок, удается добиться высокого
эстетического эффекта, долговечности и биологической совместимости.
|
Скачать 473.46 Kb.