Регуляция произвольных движений. Корковомышечный путь. Для осуществления произвольного

• Название: Регуляция произвольных движений. Корковомышечный путь. Для осуществления произвольного
• Дата: 02.06.2020
• Размер: 0.65 Mb.
• Имя файла: Chast_1_Anatomia.docx
• Тип: Документы; #127318
• страница: 29 из 29

Противопоказания к проведению процедуры

Противопоказания сводятся к тому, что при проведении каротидной ангиографии возможно развития осложнений, к ним относятся:

• 
  инфаркт миокарда, острое течение;
  
• 
  нарушение свертываемости крови из-за риска кровотечения в момент пункции;
  
• 
  почечная недостаточность — может привести к отсутствию выведения контрастного вещества из организма;
  
• 
  аллергическая реакция к какому-либо компоненту контрастного вещества;
  
• 
   индивидуальная непереносимость контрастного вещества;
  
• 
  психические заболевания;
  
• 
  беременные и кормящие грудью женщины;
  
• 
  письменный отказ пациента от проведения каротидной ангиографии.
  

Это важно! По жизненным показаниям при ишемическом или геморрагическом инсульте, даже при наличии противопоказаний, каротидная ангиография может проводиться.

Подготовка к исследованию

Во избежание осложнений и получения качественного результата, накануне исследования обязательно проводятся подготовительные мероприятия:

• 
  введение успокоительных (седативных) средств накануне исследования вечером;
  
• 
  введение димедрола непосредственно перед проведением каротидной ангиографии;
  
• 
  обеспечение выполнения исследования натощак — посредством отказа от приема пищи пациентом за 8 часов до исследования;
  
• 
  обязательным является письменное согласие пациента, после получения им всей информации, касающейся сути, методики и возможных осложнений каротидной ангиографии.
  

Это важно! Если пациент находится в бессознательном состоянии, то решение о согласии на проведение исследования принимают ближайшие родственники.

Методика проведения каротидной ангиографии

Перед пункцией врач анестезиолог проводит местное обезболивание кожи в месте пункции, затем с помощью специальной иглы в наружную сонную артерию вводится катетер, по которому подается контрастное вещество.

Дальше врач рентгенолог выполняет рентгенографию. Полученные снимки расшифровываются врачами рентгенологом и неврологом. Все манипуляции выполняются в условиях асептики во избежание инфицирования и в присутствии врача кардиореаниматолога.

Энцефалография

Энцефалография (пневмоэнцефалография) — метод рентгенологического исследования головного мозга путем контрастирования его ликворной системы. Для энцефалографии вводят воздух или кислород с помощью люмбальной, режесубокципитальной пункции, после чего производят рентгенограммы черепа в четырех или более проекциях. Энцефалограмма позволяет судить о состоянии желудочковой системы подоболочечных пространств, а также о проходимости всех отверстий и путей сообщения ликворной системы мозга. Энцефалографию применяют при диагностике посттравматических, воспалительных, опухолевых и других заболеваний головного мозга.
См. также Вентрикулография.

Энцефалография (от греч. enkephalos — головной мозг и grapho — пишу, изображаю; синоним: пневмоэнцефалография, пневмография) — метод контрастного рентгенологического исследования ликворных пространств головного мозга.
Сущность энцефалографии состоит в замещении свободно циркулирующего в желудочках и подоболочечных пространствах ликвора воздухом или кислородом (путем поясничного прокола) с последующей рентгенографией черепа. Благодаря контрастности на рентгенограммах четко изображаются желудочки мозга и субарахноидальные щели, что позволяет судить о форме, величине, положении желудочков, состоянии подоболочечных пространств, а также о проходимости всех отверстий и путей сообщения ликворной системы мозга.
Внутричерепные объемные процессы различного генеза сдавливают мозг и суживают внутричерепное пространство, а остаточные явления после травмы, различного рода воспалительные процессы вызывают сморщивание мозговой ткани. Во всех этих случаях ликворная система головного мозга деформируется, изменяются ее положение и величина, что зависит от характера, распространения и локализации патологического процесса. Влияние объемных образований на желудочковую систему неодинаково: супратенториально расположенные опухоли деформируют и смещают желудочковую систему в сторону, противоположную очагу; субтенториальные опухоли обычно вызывают вторичную равномерную гидроцефалию без смещения желудочковой системы. Общим достоверным признаком (на переднезадней энцефалограмме) всех объемных процессов полушарий большого мозга является смещение желудочковой системы («фигуры бабочки») в сторону, противоположную очагу поражения. Боковое смещение желудочков не уточняет расположения и характера, вернее, не решает вопроса о том  в какой доле пораженного полушария большого мозга развивается процесс. Заключение о топике можно делать на основании анализа всех основных снимков, так как переднезадние указывают только сторону процесса, боковые и прицеленные — место расположения опухоли в пределах полушария большого мозга (рис. 1).


Рис. 1. Изменения формы желудочков мозга при супратенториально расположенной опухоли: 1 — передняя, 2 — задняя и 3 — боковая энцефалограммы.

Базальные и парасагиттальные опухоли лобной доли по-разному деформируют («поддавливают») передние рога боковых желудочков, не смещая желудочковой системы в сторону. Опухоли теменной доли, помимо смещения «фигуры бабочки» от средней линии, смещают («отдавливают») книзу прилежащую верхнюю стенку центрального отдела бокового желудочка на стороне поражения. Характерным топическим энцефалографическим признаком опухоли височной доли считается дефект наполнения или резкое сужение просвета нижнего рога бокового желудочка на стороне поражения и резкое смещение «фигуры бабочки» от средней линии. Опухоли затылочной доли обусловливают дефект наполнения или деформацию заднего рога бокового желудочка на стороне объемного образования и смещение его кпереди. Основным: признаком срединных опухолей (третьего и боковых желудочков, монроевых отверстий) на энцефалограммах является дефект наполнения в разных отделах гидроцефальных желудочков без их смещения в сторону от средней линии.
Дифференциальная диагностика между супра- и субтенториально расположенными опухолями не представляет затруднений. В отличие от супратенториально расположенных опухолей, субтенториальные процессы на передне-задней энцефалограмме не вызывают смещения расширенных желудочков мозга от средней линии (рис. 2). В топической диагностике объемных процессов задней черепной ямы существенное значение приобретает деформация IV желудочка и сильвиева водопровода.

В настоящее время в нейрохирургической  практике из-за частых тяжелых осложнений при энцефалографии с выведением ликвора ей предпочитают пневмоэнцефалографию без выведения ликвора. При этом обычно выполняются цистерны задней черепной ямы, и по их форме и топографическим сдвигам нередко можно судить о топике процесса в задней черепной яме. Энцефалография без выведения ликвора хорошо переносится даже больными с процессами в области задней черепной ямы. Этот метод особенно ценен в ранних стадиях неврином слухового нерва, при арахноидитах задней черепной ямы и  боковой цистерны моста.
Энцефалография с выведением ликвора показана при неопухолевых заболеваниях (фокальная, генерализованная эпилепсия, энцефалопатии различного генеза, сосудистые, травматические и воспалительные поражения). При неопухолевых заболеваниях прямым необратимым энцефалографическим признаком, отображающим неопухолевую природу поражения, является выбухание или рубцовое «подтягивание» верхней стенки бокового желудочка к своду черепа. При этом отсутствует смещение желудочковой системы и прозрачной перегородки от средней линии (рис. 3). Иногда желудочковая система может быть «перетянута» на сторону поражения. Для энцефалографической картины характерны асимметрия конфигурации желудочков, различие в форме (в результате выбухания различных отделов желудочков на стороне повреждения к поверхности мозга). В ряде случаев развивается общая сопутствующая, выраженная в различной степени внутренняя открытая гидроцефалия с разлитыми изменениями в субарахноидальных щелях по своду.

Пневмомиелография состоит из введения воздуха или кислорода в подпаутинное пространство спинного мозга люмбальным или, реже, субокципитальным путем с последующей рентгенографией.

Газ вводят небольшими порциями (по 5—10 мл), обычно не более 60—90 мл, с выведением несколько меньшего количества ликвора. В зависимости от исследуемого уровня больному путем наклонов рентгеновского стола придают различные положения, во время которых следят за продвижением газа.
Недостатком пневмомиелографии является относительно нерезкая контрастность газа на рентгенограммах и поэтому не всегда удается получить достаточно четкие диагностические данные.

Результаты исследования улучшаются при использовании томографической методики. При наличии патологии о характере процесса судят по изменениям формы субарахноидального пространства спинного мозга, что дает возможность проводить дифференциальную диагностику так же, как при миелографии с позитивными контрастными веществами.

Изотопную миелографию также производят при наличии различной степени блокады субарахноидального пространства спинного мозга для уточнения локализации патологического процесса. После люмбальной пункции и проведения ликвородинамических проб больному вводят в субарахноидальное пространство 2 мл смеси радиоактивного газа (5—10 мКи  Хе) с воздухом. Положение больного при подозрении на наличие опухоли выше места люмбальной пункции, если позволяет состояние, должно быть сидячим.

Радиохметрическое исследование высокочувствительным сцинтилляционным счетчиком показывает распределение радиоактивного вещества в субарахноидальном пространстве и участок полного или частичного блока.
37. Кортиконуклеарный путь, синдром одно- и двустороннего поражения.
Tr. Corticonuclearis

1-ый нейроны – гигантские пирамидные клетки Бэца нижней части прецентральной извилины. Их аксоны проходят через колено внутренней капсулы и идут транзитом через среднюю треть ножек мозга (медиальнее tr.corticospinalis), мост и продолговатый мозг. Здесь аксоны заканчиваются на соматических двигательных ядрах ЧМН своей и противоположной стороны (кроме ядра 12 и нижней части ядра 7 – на них заканчиваются волокна только на противоположной стороне). На этом уровне этот путь отделяется от общего пирамидного пути.

В соматических двигательных ядрах ЧМН находятся тела 2-ых нейронов. Их аксоны в составе периферических ЧН идут к мышцам лица, шеи и головы.
При одностороннем поражении коры головного мозга в зоне передней центральной извилины чаще всего наблюдаются моноплегии и монопарезы руки или ноги противоположной стороны тела. Поражение кортико-нуклеарных путей лицевого нерва обычно выражается центральным парезом нижней и средней ветвей этого нерва. Менее пораженной обычно оказывается верхняя ветвь ввиду ее двусторонней иннервации, хотя и ее поражение нередко удается выявить (больной не может изолированно закрыть глаз на стороне поражения). Очаговое поражение П. с. в области внутренней сумки ведет обычно к гемиплегии (или гемипарезу), а при двустороннем поражении к тетраплегии.
Таким образом, мышцы языка и нижняя половина мимической мышц лица получают только одностороннюю корковую иннервацию от передней центральной извилины противоположного полушария, а другие мышцы (глазодвигательные, жевательные, верхняя группа мимических, мышцы глотки, мягкого неба, голосовых связок, гортани, шеи) обеспечены 2-хсторонней корковой иннервацией. Поэтому одностороннее поражение кортико-нуклеарного пути проявляется парезом только в мышцах языка и нижней части мимической мускулатуры только на противоположной стороне. Двустороннее поражение кортико-нуклеарных путей вызывает 2-сторонние двигательные расстройства в мышечных группах иннервируемых и другими черепными нервами.

38. Затылочная доля, локализация функций.

Затылочная доля непосредственно связана с функцией зрения. На ее внутренней поверхности в участке шпорной борозды заканчиваются зри­тельные пути, т. е. размещены первичные проекционные корковые поля зрительного анализатора. Вокруг этих зон, а также на внешней по­верхности затылочной доли расположены вторичные ассоциативные зоны, где осуществляются более сложный и точный анализ и син­тез зрительных восприятий.

Повреждение участка над шпорной бороздой (клин) предопределяет воз­никновение нижней квадрантной гемианопсии, под ней (язычная извили­на) - верхней квадрантной гемианопсии. Если очаг поражения незначитель­ный, возникает дефект в виде островка в противоположных полях зрения, так называемая скотома. Разрушение коры в участках шпорной борозды, кли­на и язычной извилины сопровождается гемианопсией с противоположной стороны. При такой локализации процесса центральное, или макулярное, зрение сохраняется, поскольку оно имеет двустороннее корковое предста­вительство.

При поражении высших оптических центров (поля 18 и 19) возникают различные варианты зрительной агнозии - потеря способности узнавать предметы и их изображение. В случае локализации очага поражения на границе затылочной и теменной долей наряду с агнозией возникает алексия невозможность чтения из-за нарушения понимания письменного языка (больной не узнает букв, не может их объединить в слово словесная сле­пота).

Самыми характерными расстройствами при раздражении коры внутрен­ней поверхности затылочной доли являются фотопсии - вспышки света, молнии, цветные искры. Это простые зрительные галлюцинации. Более сложные галлюцинаторные переживания в виде фигур, предметов, которые двигаются, с нарушением восприятия их формы (метаморфопсии) возника­ют при раздражении внешней поверхности затылочной доли коры, в особен­ности на границе с височной долей.

Лимбический отдел полушарий большого мозга включает корковые зоны обонятельного (морской конек, или гиппокамп; прозрачная пере­городка, поясная извилина), а также вкусового (кора вокруг островка) анализаторов. Эти отделы коры имеют тесные связи с другими медиоба-зальными образованиями височной и лобной долей, гипоталамусом, рети­кулярной формацией мозгового ствола. Все они составляют единую систе­му - лимбико-гипоталамо-ретикулярный комплекс, который играет важ­ную роль в регуляции всех вегетативно-висцеральных функций организма.

Поражение центральных аппаратов лимбического отдела определяет­ся симптомами ирритации в виде вегетативно-висцеральных пароксизмов или клиническими признаками выпадения функций. Ирритативные про­цессы в коре предопределяют развитие эпилептических пароксизмальных нарушений. Они могут также ограничиваться непродолжительными висце­ральными аурами (надчревной, кардиальной). Раздражение корковых обо­нятельных и вкусовых участков сопровождается соответствующими галлю­цинациями.

Частыми симптомами поражения коры лимбического отдела полушарий являются расстройства памяти по типу корсаковского синдрома с амнези­ей, псевдореминисценциями (неправдивые воспоминания), эмоциональные нарушения, фобии.

Мозолистое тело (corpus callosum) соединяет полушария большого моз­га между собой. В переднем отделе этой большой спайки мозга, т. е. в коле­не (genu corporis callosi), проходят комиссуральные волокна, соединяющие лобные доли; в среднем отделе (truncus corporis callosi) - волокна, которые связывают обе теменные и височные доли; в заднем отделе (splenium corporis callosi) - волокна, соединяющие затылочные доли.

Симптомы поражения мозолистого тела зависят от локализации патоло­гического процесса. В частности, при наличии очага поражения в переднем отделе мозолистого тела (genu corporis callosi) на первый план выступают нарушения психики (лобная психика) и лобно-калезный синдром. По­следний сопровождается акинезией, амимией, аспонтанностью, астазией-абазией, нарушением памяти, снижением самокритики. У больных выяв­ляют апраксию, рефлексы орального автоматизма, хватательные рефлексы. Повреждение связей между теменными долями предопределяет возникнове­ние нарушений схемы тела, апраксии в левой руке; для поражения волокон, которые соединяют височные доли мозга, характерны амнезия, псевдореми­нисценции, а также психоиллюзорные нарушения (синдром уже виденного). Патологический очаг в задних отделах мозолистого тела вызывает развитие оптической агнозии. Вследствие поражения мозолистого тела нередко воз­никают псевдобульбарные расстройства.
39. Медиальная петля.
Медиальная петля (lemniscusmedialis, PNA, BNA, JNA; син. чувствительная петля) — совокупность волокон вторых нейронов большинства чувствительных путей в стволе головного мозга, которые, переходя на противоположную сторону, образуют резкий изгиб и, поднимаясь вверх, заканчиваются в латеральном ядре таламуса.
40. Латеральная петля.
Латера́льная петля́ (lemniscus lateralis), или слухова́я петля́ — со­во­куп­ность волокон вторых нейронов слухового пути, которые, на­чи­на­ясь в ядрах улитковой части пред­д­вер­но-улиткового нерва, со­став­ляют трапе­ци­е­вид­ное тело моста и мозговые по­лос­ки (IV желудочка) и, под­нима­ясь вверх по про­ти­вопо­лож­ной стороне моста, за­кан­чи­вают­ся в ядрах нижних холмиков крыши среднего мозга и ме­ди­аль­ных ко­лен­ча­тых тел промежу­точ­ного мозга.