|
|
рентгенодиагностика в урологии - пытель. Рентгеноанатомия почек и мочевых путей, их уродинамика
ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс является результатом недостаточного замыкания мочеточникового устья, обусловленным чаще всего воспалительными изменениями в стенке пузыря с частичной стриктурой и ригидностью устья, а также адинамией мочеточника. Рефлюкс чаще имеет место во время мочеиспускания, нежели в покое. Он часто оказывается транзиторным и выявляется далеко не при каждом повторном исследовании у одного и того же больного. Рефлюкс часто бывает видим только на одной из нескольких рентгенограмм, произведенных в момент мочеиспускания. Возникновение рефлюкса чаще наблюдается при значительно растянутом мочевом пузыре.
Неоспоримым является факт, согласно которому пузырно-мочеточниковый рефлюкс предрасполагает к восходящей инфекции, а также к ретроградной имплантации папиллярной опухоли из пузыря в почечную лоханку.
Рентгенологическое исследование динамики опорожнения мочевых путей позволяет различать два варианта пузырно-мочеточникового рефлюкса: пассивный и активный.
При пассивном рефлюксеимеется постоянное свободное соединение содержимого мочевого пузыря с содержимым мочеточника. Если под рентгенологическим контролем инъецировать в пузырь контрастную жидкость, то можно наблюдать, как последняя из пузыря немедленно проникает в мочеточник и затем в лоханку. Манометрические исследования при этом рефлюксе показывают, что вскоре по опорожнении мочевого пузыря давление в почечной лоханке составляет 30—40 см вод. ст. и затем оно медленно нарастает, достигая через 6 часов 60 см (Auvert, 1957).
Активный рефлюксвозникает в момент мочеиспускания, т. е. в тот период, когда сокращается детрузор. Если под рентгенологическим контролем наполнять мочевой пузырь контрастной жидкостью, то последняя не проникает в мочеточник, но если в этот момент больной начнет самостоятельно опорожнять мочевой пузырь, то возникнет пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При этом виде рефлюкса происходит передача очень высокого давления из пузыря в лоханку, что ощущается больным в виде острых болей в пояснице. Лоханочное давление при активном пузырно-мочеточниковом рефлюксе в момент мочеиспускания быстро повышается с 10 до 80—100 см вод. ст.
Наряду с этими основными видами пузырно-мочеточникового рефлюкса встречаются смешанные формы, когда у больного при наличии пассивного рефлюкса в момент мочеиспускания происходит забрасывание мочи из пузыря в открытые верхние мочевые пути под весьма большим давлением. Это может наблюдаться, например, при некоторых стадиях туберкулеза мочевого пузыря в период мочеиспускания, когда внутрилоханочное давление очень быстро повышается, достигая 70 см вод. ст. и более, причем несколько раз в течение часа. Среди больных параплегией, возникшей в результате повреждения спинного мозга, пузырно-мочеточниковый рефлюкс наблюдается у 23,1%.
Поскольку при пузырно-мочеточниковом рефлюксе возникает столь высокое давление в лоханке, то, следовательно, имеются все условия для развития лоханочно-почечных рефлюксов и в первую очередь форникальных видов со всеми вытекающими из этого последствиями.
Иногда при пузырно-мочеточниковом рефлюксе или при ретроградной пиелоуретерографии содержимое из мочеточника проникает в крупные вены последнего и может быть выявлено на рентгенограмме. Такого рода явление именуется уретеро-венозным рефлюксом. Оно было описано Waskoenig (1951) и др.
По мере устранения основной причины, приведшей к пузырно-мочеточниковому рефлюксу, может наступить выздоровление. Наиболее плохой прогноз в тех случаях, когда в основе рефлюкса лежит органическое поражение центральной нервной системы.
Рефлюкс может быть выявлен с помощью экскреторной урографии, нисходящей и восходящей цистографии, а также при цисторентгеноскопии. При ретроградном наполнении пузыря контрастной жидкостью (20% раствор сергозина) предлагают больному натужиться и начать мочиться. На произведенной в этот момент рентгенограмме удается выявить рефлюкс. На снимках обычно видны с одной или с обеих сторон тени расширенных, с перехватами, мочеточников и лоханок, а также тень мочевого пузыря, по форме нормальная, либо патологическая — “башенный пузырь”.
ВТОРИЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Различные болезненные процессы в соседних с пузырем органах (простата, семенные пузырьки, уретра, женские половые органы, сигмовидная и прямая кишка) могут оказывать влияние на позицию мочевого лузыря (рис. 286). Обширный воспалительный отек или гематома, а также большие опухоли тазового дна могут приподнимать не только дно мочевого пузыря, но и весь мочевой пузырь. Давление со стороны брюшной полости, наоборот, умеренно сдавливает пузырь сзади и сверху.
Рис. 286. Экскреторная урография. Обызвествленный фиброматозный узел матки, деформирующий мочевой пузырь.
Все вызываемые извне смещения и сдавления мочевого пузырядостаточно хорошо выявляются при восходящей и нисходящей цистографии (рис. 287).
Рис. 287. Правосторонняя ретроградная пиелоуретерограмма. Фистулограмма, цистограмма. Женщина 34 лет. Инородное тело (марлевая салфетка) в паравезикальной клетчатке справа, оставленное случайно при удалении камня правого мочеточника. Инородное тело оперативно удалено.
При аденоме простатыоснование мочевого пузыря приподнимается увеличенной железой кверху и проецируется на цистограмме выше симфиза. В нижнем контуре пузыря соответственно выпячивающимся в просвет боковым долям простаты имеется тень треугольной формы в виде воронки.
Острый и хроническийпарацистит цистографически выявляется симптомом сдавления пузыря снаружи воспалительным инфильтратом; такое сдавление приводит к различным видам деформации мочевого пузыря. Весьма полезной может оказаться полицистография в диагностике рубцовых процессов в паравезикальной клетчатке — после парацистита, а также в выявлении сращений мочевого пузыря с органами малого таза, особенно после воспалительных процессов в женской половой сфере и оперативных вмешательств в ней. Результаты полицистографии часто позволяют выяснить причину нарушения мочеиспускания у таких больных.
При релаксации мышц тазового дна пузырь опускается вместе с тазовой диафрагмой, и если в последней имеется дефект, то пузырь, опускаясь все больше и больше, образует цистоцеле. Цистоцеле может выпячиваться через переднюю брюшную стенку, будучи прикрытым кожей, в том случае, если у больного имело место надлобковое оперативное пересечение прямых мышц живота у симфиза. В цистоцеле может быть вовлечена и нижняя часть мочеточников (рис. 288, 290). Более редко встречается выхождение части мочевого пузыря в грыжу, чаще паховую,— так называемая грыжа мочевого пузыря (рис. 289). На цистограмме это проявляется следующими признаками: нижний контур пузыря расположен много ниже верхней границы симфиза; соответственно дефекту в мышечно-фасциальном дне таза видно сдавление опущенного пузыря в виде перетяжки.
|
|
Рис. 288. Цистограмма. Женщина 51 года. Выпадение мочевого пузыря и матки.
|
Рис. 289. Цистограмма. Мужчина 88 лет. Гигантская грыжа мочевого пузыря.
|
Рис. 290. а—экскреторная урограмма. Женщина 58 лет. Выпадение мочевого пузыря наружу через половую щель. В пузыре камень. Оба мочеточника пролабируют вместе с пузырем наружу, делая большое удлинение и изгиб; б—фотоснимок выпадения мочевого пузыря наружу В пузыре камень
При фибромиоме матки и опухолях придатков изменяется конфигурация мочевого пузыря в зависимости от локализации опухолей и их величины. Наибольшая деформация пузыря наблюдается при субсерозной фибромиоме, исходящей из передней стенки матки.
Во время беременностимочевой пузырь и верхние мочевые пути претерпевают значительные изменения. С 4-го месяца беременности матка, достигнув значительных размеров, оказывает давление на мочевой пузырь.
На цистограмме это часто выявляется сдавлением верхнего контура пузыря, которое с каждым месяцем беременности увеличивается. В последующем мочевой пузырь принимает удлиненную форму в горизонтальной плоскости, он уплощается в своем кранио-каудальном поперечнике, хотя емкость пузыря нисколько не уменьшается.
Благодаря цистографии представляется возможность установить наличие внутренних пузырных свищейс соседними органами: пузырно-маточный, пузырно-яичниковый при вскрывшейся дермоидной яичниковой кисте в пузырь (рис. 291), пузырно-ректальный свищ и др.
Рис. 291 а—цистограмма и катетеризация из мочевого пузыря дермоидной кисты яичника, вскрывшейся в мочевой пузырь. Женщина 52 лет; б—цистограмма той же больной. Слева над тенью пузыря две тени - кальцификатов дермоидной кисты яичника
Пузырно-кишечный свищ с трудом удается выявить рентгенологически (цистографией) со стороны пузыря. Обычно в таких случаях при цистоскопии имеет место очаговый цистит у верхушки пузыря. Однако и со стороны кишечника свищ не всегда хорошо наполняется контрастной жидкостью. Свищи между мочевым пузырем и влагалищем обычно короткие и широкие. Контрастное вещество быстро проникает из пузыря во влагалище. Для того чтобы получить ясное изображение свища, следует делать снимки в боковой проекции в момент введения в пузырь контрастного вещества с одновременной окклюзией влагалища надутым резиновым баллоном.
Изменения пузыря, обусловленные нарушением пассажа мочи. Хронические препятствия к опорожнению пузыря обычно вызывают мышечную гипертрофию, которая проявляется трабекулярностью и утолщением стенки. Трабекулярность на цистограмме выявляется в виде складок даже тогда, когда пузырь растянут. Складки, как правило, становятся более выраженными во время мочеиспускания.
Если имеется сопутствующий цистит, складки становятся более грубыми, а стенка пузыря более утолщается. Стенка пузыря между складками может выпячиваться, создавая впечатление маленьких дивертикулов, являющихся по существу ложными. Если имеется большой дивертикул, во время мочеиспускания значительная часть содержимого пузыря выделяется в него: так называемый симптом внутреннего мочеиспускания. Такое своеобразное внутреннее мочеиспускание может иметь место и в мочеточник и в лоханку вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Острая задержка мочи ведет к перерастяжению пузыря, На обзорных рентгенограммах это можно видеть как большое нежнотканевое образование, заполняющее нижнюю часть живота.
|
| |
|
|
Скачать 4.31 Mb.