рентгенодиагностика в урологии - пытель. Рентгеноанатомия почек и мочевых путей, их уродинамика
 Скачать 4.31 Mb.
|
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫПросвет задней уретры на различных ее уровнях различен, как различны и взаимоотношения уретры с предстательной железой. Большая часть железистой ткани простаты лежит позади уретры, распространяясь от дна пузыря до наружного сфинктера. Только нижняя часть простаты окружает уретру сзади, подобно подкове, а спереди уретра либо незначительно прикрыта железой, либо совсем не прикрыта ею. Отверстия уретральных желез располагаются в параколликулярных углублениях, вдоль уретрального гребешка. Верхняя часть задней уретры окружена с вентральной стороны гладкими мышцами и соединительной тканью. С дорсальной стороны самая верхняя часть уретры отделена от простаты мощным слоем гладкой мускулатуры. Значительная часть этой мускулатуры образует сфинктер, который окружает просвет уретры сзади, а спереди он сливается с нежной фиброзномышечной тканью, располагающейся здесь. Этот сфинктер, m. sphincter internus, имеет отношение к сексуальной функции, отключая уретру от пузыря во время эрекции и эякуляции. Подслизистая оболочка содержит малые парауретральные железы и богато васкуляризирована. Нормальный простатический мешочек, имеющий щелеобразную полость, располагается позади верхней части семенного бугорка. Семявыбрасывающие протоки идут сквозь ткань предстательной железы в семенной бугорок, подобно извитым трубкам. При экспансивном росте новообразований в простате отмечается вентральное смещение просвета уретры и сдавление ее сзади. Односторонний процесс в простате способен, кроме того, сместить просвет уретры в какую-либо сторону, особенно в верхней части железы. Об увеличении размеров предстательной железы можно судить по данным цистографии, произведенной в вентро-дорсальном направлении лучей. Так как увеличенные доли простаты приподнимают дно пузыря, го на снимке нижний контур его располагается выше верхнего края симфиза. О размерах увеличенной и вдающейся в полость пузыря простаты судят по соответствующему дефекту наполнения. Такой дефект наполнения имеет в области дна пузыря вырезку, придающую тени пузыря форму горизонтально лежащей почки (рис. 292, 293).  Рис. 292 Цистограмма. Мужчина 68 лет. Аденома предстательной железы.  Рис. 293. Цистограмма. Мужчина 66 лет. Аденома простаты. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Нейрогенный “башенный” пузырь. Производя рентгеновские снимки при косом положении больного, удается получить изображение предстательной железы в других проекциях и благодаря этому выявить увеличенную среднюю долю простаты. Экскреторная урография, помимо установления степени функциональной способности почек и верхних мочевых путей, приобретая характер нисходящей цистографии, позволяет распознать размеры и контуры предстательной железы, определить наличие в пузыре остаточной мочи. КАМНИ ПРОСТАТЫХорошая видимость на рентгенограмме теней конкрементов простаты позволяет не только распознать заболевание, но и установить топографические особенности пораженной предстательной железы. Камни в предстательной железе в большинстве случаев множественные и располагаются в обеих боковых долях, группами или разрозненно. Простатические камни выявляются рельефнее при пневмоцистографии, благодаря которой одновременно удается видеть увеличенную предстательную железу. Камни простаты размером от просяного зерна до горошины дают на рентгенограмме интенсивную, хорошо очерченную тень. Тени обычно располагаются по обе стороны от средней линии, накладываясь на область симфиза и иногда ниже его. Камни, локализуясь в ткани простаты, могут смещаться экспансивным процессом, возникающим в ней. При аденоме простаты камни располагаются в нижнем полюсе фиброаденоматозной массы. Если же имеет место рак простаты, абсцесс или большая киста, то эти образования оказываются более или менее окруженными камнями. Наличие больших камней указывает на предшествовавшее существование в железе дилятированных протоков и полостей, являющихся следствием воспалительных процессов. В частности, при туберкулезе простаты бывают видны большие полости, заполненные камнями. Задержка секрета и воспалительные процессы в железе часто поддерживаются находящимися в ней маленькими камнями. При больших камнях, располагающихся в увеличенной простате, тени их могут проецироваться выше симфиза и в таких случаях следует дифференцировать их от камней мочевого пузыря (рис. 294, 295).  Рис. 294. Обзорный снимок. Мужчина 70 лет. Аденома простаты. Множественные камни предстательной железы.  Рис. 295. Обзорный снимок. Мужчина 70 лет. Камни в аденоматозной предстательной железе. ПРОСТАТИТ Острый простатит вызывает облитерацию складок слизистой уретры и колликулярных бороздок; он также может смещать уретру и семенной бугорок кпереди. При остром простато-везикулите на уретроцистограмме часто отмечается приподнятость мочевого пузыря с широкими вдавлениями в области мочеточниковых устий и наличием умеренного стаза в нижней части мочеточников. При хроническом простато-везикулите дно мочевого пузыря оказывается приподнятым то с левой, то с правой стороны со смещением шейки пузыря кпереди и в боковую сторону Генерализованный отек простаты удлиняет и выпрямляет заднюю уретру. На уретрограмме в случае умеренного отека уретра становится прямой вместо нормального искривления. При сильном отеке она имеет вогнутость кзади, что особенно хорошо бывает видно на снимках, сделанных во время мочеиспускания. Односторонний отек вызывает смещение просвета уретры в латерально-вентральном направлении и чаще всего в непораженную сторону. Боковое смещение отмечается главным образом в колликулярной и инфраколликулярной части уретры. Весьма большое боковое смещение задней уретры может наблюдаться при абсцессе простаты. При уретрографии может наблюдаться заполнение полости абсцесса контрастной жидкостью (рис. 296).  Рис. 296. Уретроцистопростатограмма. Мужчина 50 лет. Абсцессы простаты (в обеих долях), вскрывшиеся в уретру. См. также
ДИЛЯТАЦИЯ ПРОСТАТИЧЕСКОГО МЕШОЧКА (utriculus prostaticus) — утрикулит Когда простатический мешочек широк и дилятирован, его активный дренаж ухудшается, секрет эвакуируется не полностью. Острый задний уретрит и простато-везикулит обычно вовлекают в процесс мешочек. Мешочек больших размеров относительно часто обнаруживается на уретроцистограмме у больных хроническим простато-везикулитом. Подозрение на наличие утрикулита возникает тогда, когда семенной бугорок оказывается большим и широким, в то время как супраколликулярная часть уретры длинна, а шейка пузыря сужена. Столь же характерным для большого мешочка является очень широкий просвет уретры непосредственно над семенным бугорком, особенно когда контур его выпячивается в дорсо-латеральном направлении. Это не атрофия, а сильно дилятированная полость, обусловленная первичным дефектом в паренхиме простаты. Такая картина комбинируется с типичными изменениями, обнаруживаемыми при ректальной пальпации. Большой мешочек обнаруживается при аномалии развития интерсексуального характера, иногда при гипоспадии и ночном энурезе. Полностью блокированный мешочек может оказаться, как большая киста, между дном пузыря и прямой кишкой. КУПЕРИТ При остром куперите отек предстательной железы может обусловить на уретрограмме воронкообразное вдавление в уретре на уровне мембранозной ее части. В некоторых случаях хронического куперита в железе могут располагаться очаги обызвестления. Изменения в куперовых железах, чаще всего наблюдаемые на уретроцистограмме, являются следствием хронического процесса. На уретрограмме контрастное вещество путем рефлюкса может проникнуть в один или два экскреторных протока, а иногда даже в паренхиму самой железы. Экскреторные протоки нередко имеют неправильный контур, часто дилятированны в непосредственной близости от уретры. В случаях хронического куперита стриктура уретры, обычно расположена на уровне открытия протокой куперовых желез. ХРОНИЧЕСКИЙ УРЕТРИТ, ТАЗОВЫЙ СПОНДИЛИТ И СИМФИЗИТ Этот синдром, включающий в себя уретрит, простатовезикулит, склероз шейки мочевого пузыря, стриктуру уретры и деструкцию симфиза, описан Luidblom и Roman us (1902) и наблюдается нередко. На уретроцистограмме отмечаются: небольшое количество остаточной мочи в пузыре, грубый или грануляционный рельеф слизистой задней уретры и группы маленьких простатических камней. Помимо этого, часто имеет место рефлюкс из уретры в простатические протоки, приподнятое дно мочевого пузыря вследствие везикулита, стриктура уретры и склероз костей лонного сочленения. Весьма существенными в клинической картине являются ревматоидные осложнения, в частности оссифицирующий тазовый спондилит (анкилозирующий спондилартрит), сакроилеит, симфизит. Иногда при этом наблюдается деструктивный артрит в одном или обоих тазобедренных суставах. Очаговые изменения в лонном сочленении протекают в форме склероза с субхондральными эрозиями или без них. Склероз симфиза обусловлен хроническим уретритом. Хорошо известен остеит симфиза, связанный с простатэктомией. После соответствующего лечения он обычно подвергается обратному развитию. Уретриты у женщин могут сопровождаться очаговыми изменениями в лонном сочленении на почве асептического некроза, так же как и у мужчин. ОПУХОЛИ ПРОСТАТЫ Опухоли простаты могут вызывать такое же смещение задней уретры с сужением ее просвета, как и простатит. При простатите уретрографические данные подкрепляются соответствующими изменениями уретры — сопутствующим уретритом. Рак простаты. Клинический опыт показывает, что деформация уретры является более поздним признаком при раке простаты по сравнению с данными пальпации, за исключением тех случаев, когда рак простаты проявляется ростом в сторону уретры и своими узловатыми образованиями прорастает в ее просвет. Это обычно наблюдается в области семенного бугорка. Когда рак прорастает капсулу простаты и распространяется но парапростатической клетчатке, такой процесс сопровождается приподнятием дна мочевого пузыря на пораженной стороне. Прилегающий к опухоли мочеточник может вовлекаться в бластоматозный процесс, результатом чего явится стаз в верхних мочевых путях (рис. 297).  Рис. 297. Экскреторная урограмма. Мужчина 59 лет. Рак простаты с инфильтрацией окружающей парапростатической клетчатки, околопузырной и парауретеральной клетчатки. Стаз контрастного вещества в юкставезикальной части мочеточников симулировал конкремент. Комбинация рака и аденомы простаты наблюдается часто, однако при этом преобладающими симптомами являются признаки аденомы. Наличие костных метастазов (в кости таза, поясничные позвонки, ребра, верхнюю часть бедренных костей и др.) имеет большое диагностическое значение при раке простаты. Метастазы встречаются как в остеобластической, так и в остеокластической форме (рис. 298). Метастазы эти часто поддаются воздействию гормональной терапии.  Рис. 298. Обзорный снимок. Мужчина 64 лет. Остеобластические метастазы рака предстательной железы в кости таза и поясничные позвонки. В последнее время для распознавания опухолей простаты находит применение ангиография. Franch (1962) сообщил о применении этого метода у 7 больных. Контрастное вещество (30 мл 70% раствора урографина) вводили в бедренную артерию в области треугольника Скарна под наркозом. Ангиограммы получали через 3, 5, 7, 9, 11 секунд от начала инъекции контрастного вещества. На ангиограммах были выявлены изменения в строении артериальных сосудов предстательной железы и окружающей ее клетчатки. У 2 больных рак простаты был установлен лишь на основании ангиографии (хаотично расположенные ветви артериальных сосудов в зоне простаты и характерные для злокачественного новообразования “лужицы” в венозной фазе циркуляции контрастного вещества). Аденома простаты. На уретроцистограмме для аденомы простаты характерно удлинение супраколликулярной части задней уретры. Удлинение, однако, не всегда выражаепся по продольной оси уретры и может иметь место в сагиттальном направлении. Передний желобок в супраколликулярной части, мелкий в нормальных условиях, в случае аденомы простаты углубляется, приобретая сагиттально направленную щель. Нормальная Т-образная форма поперечного сечения просвета уретры заменяется Y-образной формой, удлиненная нижняя ножка которой представляет собой вертикальный желобок. Этот уретроцистографический признак весьма характерен для аденомы простаты. Если аденома не полностью симметрична, имеется латеральное смещение, однако различие между двумя сторонами простаты обычно незначительно. При дорсальном (ректальном) варианте аденомы простаты имеются характерные уретроцистографические черты. Они выражаются в форме полусферического выступа дорсально в сторону внутреннего отверстия уретры и дна мочевого пузыря. При аденоме больших размеров дно мочевого пузыря с устьями мочеточников смещаются вверх, так что просвет уретры и мочевого пузыря принимает форму парашюта. Рентгенологически при аденоме простаты наблюдают трабекулярность мочевого пузыря и иногда ложные дивертикулы — как признак длительно существующей мочевой обструкции. Аденома простаты нередко сочетается и с другими осложнениями. Задержка мочи в пузыре предрасполагает к развитию цистита. Камни мочевого пузыря являются частым осложнением аденомы простаты. Могут сосуществовать простатит и аденома предстательной железы. Аденома наблюдается почти у половины больных раком простаты. Комбинация аденомы и простатита ведет не только к удлинению и деформации уретры, но и к ее выпрямлению. Применение уретроцистографии при аденоме простаты обеспечивает лучшую и более совершенную диагностику и позволяет избрать наиболее рациональный вид лечения. См. также:
СКЛЕРОЗ ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ При сужении или склерозе шейки мочевого пузыря имеет место уплотнение, resp. склероз, гладких мышечных волокон в области внутреннего отверстия уретры. Причиной этого состояния чаще всего являются простатит и воспаление семенных пузырьков. Это заболевание приводит к нарушению пассажа мочи из мочевого пузыря, вызывает нарушение опорожнения его, являясь препятствием к оттоку мочи. Склероз шейки пузыря имеет заметную тенденцию рецидивировать после оперативного вмешательства. Вторичное сужение шейки мочевого пузыря может наблюдаться после аденомэктомии и простатэктомии. Оно тогда обозначается как вторичный склероз шейки пузыря. На ретроградной уретроцистограмме и цистоуретрограмме в момент мочеиспускания сужение шейки пузыря видно в виде барьера, выступающего кзади в пузырь. Этот барьер имеет несколько миллиметров ширины и его контуры на рентгенограмме такой же величины. В случае комбинации склероза шейки пузыря с аденомой простаты барьер приобретает более широкие размеры. |