рентгенодиагностика в урологии - пытель. Рентгеноанатомия почек и мочевых путей, их уродинамика
 Скачать 4.31 Mb.
|
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ УРЕТРЫПри остром уретритеуретрография противопоказана. При хроническом уретритена уретрограмме отек слизистой выявляется в виде грубых складок — неровности контуров стенки мочеиспускательного канала. При заднем уретрите в супраколликулярной части уретры имеются толстые складки слизистой, они шире, чем обычно. В области семенного бугорка вокруг устьев простатических и семявыбрасывающих протоков воспалительный процесс, проявляясь отеком слизистой, часто вызывает их сужение и даже облитерацию. Поверхность слизистой оболочки, особенно семенного бугорка, может принимать бахромчатый, зернистый вид. Рубцевание и сморщивание нарушают тонус простатических протоков и это содействует рефлюксу в них контрастного вещества. Семявыбрасывающие протоки благодаря тому, что они окружены псевдокавернозной тканью, оказываются более устойчивыми к рефлюксу. Рефлюкс в куперовы протоки наблюдается менее часто, чем в протоки предстательной железы. Может встретиться наполнение контрастной жидкостью малых парауретральных желез в передней уретре по тем же причинам, что и рефлюкс в простатические протоки. Всякое контрастное наполнение пара уретральных ходов и полостей при уретрографии является признаком хронического воспаления уретры. При заднем уретрите наблюдается учащение позывов на мочеиспускание, в то время как при переднем уретрите имеет место болезненность мочеиспускания. Это объясняет, почему, несмотря на гипертоническое состояние пузыря и учащенные позывы к мочеиспусканию, последнее часто прерывается, прежде чем наступит полное опорожнение пузыря. Данное обстоятельство приводит к образованию симптома остаточной мочи, обнаруживаемой на обзорном снимке до инъекции в уретру контрастного вещества. Обстоятельство это объясняет также, почему область наружного сфинктера часто является значительно резистентной к ретроградной инъекции контрастного вещества и даже к мочеиспусканию по сравнению с нормальным состоянием, хотя никакой стриктуры в этой части уретры нет. При урокинематографии этот спазм наружного сфинктера хорошо виден; он выявляется в толчкообразных сокращениях сфинктера, прерывающих мочеиспускание, в то время как задняя уретра над спазмом оказывается дилятированной. Гладкая мускулатура не участвует в этом спазме. В передней уретре хронический воспалительный процесс приводит к значительному снижению расправления ее стенок, что может быть выявлено рентгенографически. ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЛОЖЕНИИ УРЕТРЫОпухолевые и воспалительные процессы простаты и семенных пузырьков могут вызвать патологические изменения положения уретры. Острый куперит может также привести к незначительному смещению уретры в области наружного сфинктера. Распространенный отек малого таза выпрямляет и удлиняет заднюю уретру. Рубцевание после острых воспалительных процессов или поело больших операций, например по поводу рака прямой кишки, может также вызвать различные отклонения просвета уретры. СТРИКТУРЫ УРЕТРЫРетроградная уретроцистография обеспечивает распознавание как природы стриктуры уретры, так и размера ее, а исследование во время акта мочеиспускания позволяет установить степень стаза в мочевой системе и его пределы. Во время мочеиспускания имеет место дилятация уретры на всем протяжении ее выше стеноза. Кроме того, это часто сопровождается заполнением контрастной жидкостью протоков простаты. Большая продолжительность существования стриктуры уретры и значительная степень ее приводят к изменениям мочевого пузыря, выражающимся в образовании трабекулярности и дивертикулообразных выпячиваний. Стриктура после уретрита и после инструментального повреждения уретры наблюдаются обычно в передней ее части. Эти стриктуры бывают двух видов: короткая стриктура клапанного вида и длинная стриктура, которая обычно более глубока, чем первая, и сочетается с Рубцовым кавернитом. Стриктуры, вызванные инструментальной травмой, относятся, как правило, к последнему виду. Клапанные стриктуры по существу ограничиваются бульбозной частью уретры, в то время как длинные стриктуры распространяются иногда на всю переднюю уретру. При гонорейных стриктурах уретры протоки желез Littre остаются расширенными и поэтому на уретрограмме очертания уретры слегка неровные, как бы ретушированы, с мелкими дефектами наполнения. Кроме того, весь канал имеет уменьшенный калибр, причем обыкновенно наблюдается несколько сужений, расположенных близко одно к другому в промежностно-бульбозной части уретры. При множественных стриктурах более или менее нормальные участки чередуются с сужениями. Восходящая уретрография часто выявляет расширение выше суженной части мочеиспускательного канала. Гонорейное сужение никогда не наблюдается в мембранозной или мембранозно-простатической части уретры. При других воспалительных сужениях очертания уретры четкие, прямолинейные, сужение единичное; калибр здоровой части уретры нормальный. Травматические сужения располагаются в бульбозно-мембранозной, мембранозной или мембранозно-простатической частях уретры. Стриктуры здесь бывают единичными, причем остальная часть мочеиспускательного канала остается неизмененной. Нередко сравнительно быстро после ранения сужение переходит в облитерацию. При посттравматической облитерации уретры в перепончатой ее части на восходящей уретрограмме удается видеть тень мочеиспускательного канала лишь до места его рубцового сращения. Получить же представление о протяженности облитерации и состоянии задней уретры выше Рубцовых сращений невозможно, так как при заполнении мочевого пузыря через цистостому и при попытках больного мочиться задняя уретра не заполняется контрастной жидкостью. Получить изображение задней уретры возможно лишь в том случае, если есть хотя бы малейшая ее проходимость. Для того чтобы составить себе представление о протяженности облитерации уретры и состоянии заднего ее отдела, целесообразно комбинировать восходящую уретрографию с предварительным введением кривого бужа в заднюю уретру через цистостому до места облитерации или стриктуры. Наряду с этим для получения изображения задней уретры при облитерации мочеиспускательного канала может быть рекомендовано введение катетеризационного цистоскопа в цистостому с последующей катетеризацией задней уретры через внутреннее отверстие ее и нагнетанием по катетеру контрастного вещества. С. Кишев и К. Тахчиев (1963) рекомендуют следующую методику. Вначале в уретру вводят резиновый катетер до места стриктуры. Второй резиновый катетер, конец которого отрезан и в который введен проволочный мандрен, искривленный подобно металлическому бужу, вводят скольжением через цистостому до тех пор, пока его конец не войдет в шейку мочевого пузыря. Ручка мандрена вместе с катетером из горизонтального положения между ногами больного переходит тогда в вертикальное положение по отношению к поверхности тела. Появление ограничения при попытке делать ротационные движения мандреном является верным признаком того, что катетер находится в задней уретре. После извлечения мандрена из катетера больного укладывают в полубоковое положение. Во время экспонирования в каждый катетер одновременно впрыскивают по 10 мл контрастного вещества. На такой комбинированной цистоуретрограмме хорошо бывают видны части уретры, расположенные как выше, так и ниже стриктуры ее. Необходимо указать, что уретрография в послеоперационном периоде позволяет наиболее точно устанавливать степень восстановления проходимости уретры и изменения, возникающие после пластических операций на ней. Уретровенозный рефлюкс при уретрографии, возникающий у больных стриктурой мочеиспускательного канала представлен на рис. 303.  Рис. 303. Уретрограмма. Мужчина 58 лет. Уретровенознокавернозный рефлюкс. Стриктура задней уретры. |