|
Задачи по теме Частная вирусология. Решение Возбудители энтеровирусных инфекций входят в сем. Picornaviridae, который подразделяется на 8 родов, 5 из них патогенны для человека
Задача 5.
Пациент М., 27 лет, был направлен в инфекционную клику с симптомами гепатита. Больной жалуется на слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита. За последние дни повысилась температура тела до 37,8˚С, моча приобрела тёмный цвет (цвет пива), а кал обесцветился. При обследовании отмечается боль в эпигастральной области справа, печень уплотена и болезненна. Из анамнеза известно, что больной имел несколько месяцев назад интимные отношения с женщиной, которая впоследствии заболела вирусным гепатитом В. Врач поставил больному диагноз «Вирусный гепатит В, острый период заболевания».
Решение:
Вирус гепатита В (ВГВ, HBV) принадлежит к сем. Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus. Вирион (частица Дейна) – сферической формы, d=42 нм. Имеет сердцевину и суперкапсид. Сердцевина состоит из капсида с кубическим типом симметрии (180 капсомеров) и генома: кольцевой двунитевой ДНК, -ДНК имеет полную длину, +ДНК – неполная. В состав генома входят РНК-зависимая-ДНК-полимераза (обратная транскриптаза) и протеинкиназа. Поверх сердцевины расположена липидсодержащая оболочка – суперкапсид, содержащий гликопротеины (HBsAg).
В состав вириона входят 4 АГ.
HBsAg – поверхностный, протективный гликопротеин. Содержит S-белок (92%), который в крови полимеризуется и образует инфекционные сферические (d=22м) или трубчатые частицы. Эти агрегаты HBsAg обнаруживаются в сыворотке у больных острым и хроническим гепатитом, а также у вирусоносителей. M-белок (4%) отвечает за адсорбцию на рецепторах гепатоцитов. L-белок (1%) играет роль в морфогенезе выходе вируса из клетки. HBsAg содержит группоспецифическую АГ детерминанту a и две пары взаимоисключающих типоспецифических детерминант d/y и w/r. Их комбинации дают 8 подтипов вируса. Ни важны как эпидемиологические маркёры.
HBcAg и HBeAg – два внутренних АГ, кодирующихся одним геном. HBcAg - антигенно гомогенный белок, обнаруживается в ядрах гепатоцитов.HBeAg – укороченный HBcAg, он гетерогенный. Может обнаруживаться в сыворотке и свидетельствовать репродукции вируса.
HBxAg – предположительно играет роль в развитии первичной гепатоцеллюлярной карциномы.
Репродукция:
Адсорбция а поверхности гепатоцитов с помощью HBsAg.
Проникновение – рецепторный эндоцитоз
В процессе проникновения - раздевание
Происходит достраивание +нити ДНК с помощью вирусной ДНК-полимеразы. Далее геном поступает в ядро, где с –нити ДНК с помощью клеточной ДНК-зависимой-РНК-полимеразы происходит как транскрипция иРНК, так и прегеномной РНК, которые поступают в ЦП. Там происходит трансляция и репликация. иРНК транслируется на рибосомах с образованием вирусных белков. На РНК-прегеноме с помощью вирусной обратной транскриптазы происходит синтез новой –ДНК. Затем вирусная ДНК-полимераза синтезирует +ДНК.
Формирование нуклеокапсида с участим мембран ЭПС
Выход почкованием (через участки мембраны со встроенными ГП)
Такой способ репродукции характерен для продуктивной инфекции, которая ведёт к развитию острой формы гепатита. Тогда в сыворотке наблюдается последовательное появление всех серологических маркеров. Взаимодействие ВГВ может проходить и по интегративному пути, тогда после достройки +ДНК происходит встраивание ДНК в геном клетки в форме провируса вблизи сильного промотора. В этом случае наблюдается усиленный синтез HBsAg. При интегративной инфекции развивается вирусоносительство и хронизация процесса.
ВГВ устойчив к температуре, кислым значениям pH. Чувствителен к щелочи, перекиси водорода, УФ, хлорамину, формалину, формальдегиду.
Источники инфекции – больные любыми формами ВГВ и вирусоносители. Вирус обнаруживается в различных секретах организма. Основной механизм передачи – трансмиссивный, пути передачи – парентеральный, половой, вертикальный, реже контактно-бытовой. В данном случае больной заразился во время полового контакта.
Вирус парентерально попадает в кровь, с помощью которой заносится в печень. При продуктивном способе взаимодействия развивается острая форма:
- ИП (1-6 мес)
- Продромальный (безжелтушный) пер (5 дней – 1 мес)
- Разгар (желтушный пер) (1-4 нед)
- реконвалесценция (2-12 мес)
С помощью HBsAg происходит взаимодействие с клеточными рецепторами и проникновение с последующей репродукцией. На поверхности экспрессируются как зрелые вирионы, так и их АГ. Освобождение и выход ВГВ осуществляется путем разрушения гепатоцитов НК, сенсибилизированными Т-лимфоцитами, макрофагами. Против освобождающихся АГ в крови вырабатываются АТ. Совместное действие гуморального и клеточного иммунитета приводит к элиминации ВГВ. При неадекватном иммунном ответе заболевание может приобретать хроническое течение и осложняться циррозом печени.
Лабораторная диагностика ВГВ проводится серологическим и молекулярно-генетическим методами. Основным серологическим маркёром является HBsAg. Для го выявления используют ИФА, РИА, РНГА, РОНГА, РПГ, встречный иммуноэлектрофорез. С помощью ПЦР в сыворотке больного можно обнаружить вирусную ДНК.
Основными серологическими маркёрами острого ВГВ являются:
HBsAg – появляется в крови в ИП, постоянно обнаруживается в безжелтушном и желтушном периодах. К концу 1 месяца желтушного периода при остром течении он исчезает из сыворотки. Длительное присутствие после заболевание указывает а бессимптомное вирусоносительство.
HBeAg- появляется после HBsAg, максимален в конце ИП и в продромальном периоде. Его присутствие указывает на активную репродукцию вируса.
Антитела к HBcAg – циркулируют в преджелтушном, весь желтушный период и в начале реконвалесценции. Особенно показетльным маркером является анти-HBcAg IgM.
Вакцина гепатита В рекомбинантная дрожжевая жидкая (Россия) – содержит сорбированный на гидроксиде алюминия поверхностный HBsAg, выделенный из рекомбинантного штамма-продуцента Saccharomyces cerevisiae, в который был встроен этот АГ. Таке применяются «Комбитех В», «Энджерикс В», «Эувакс В», «HB-VAX-II», «Эбербиовак HB». Все вакцины взаимозаменяемые, характеризуются слабой реактогенностью, полной безопасностью и выраженной протективной активностью. Их трёхкратное ведение создаёт у привиты продолжительный и эффективный иммунитет.
Больным назначают щадящий режим, диетическое питание, симптоматическую и этиотропную терапию. Препараты применяются для прекращения репродукции вирусов и уменьшения активности воспалительного процесса. Используют препараты интерферона (и индукторы интерферона), аналоги нуклеозидов. При необходимости для активации иммунитета назначают иммуномодуляторы.
Задача 6.
Молодой специалист Максим Р,23 лет, при поступлении на пищевое предприятие был направлен на врачебное обследование для получение «Медицинской книжки». При отсутствии жалоб, у обследованного обнаружено увеличение печени. Из скриннинговых ИФА на гепатиты, положительной оказалась реакция на гепатит С. Максим признался, что в 16-летнем возрасте он вместе с группой подростков несколько раз пробовал наркотики, которые они вводили внутривенно, пользуясь одним шприцом. Предварительный диагноз «Гепатит С, хроническая форма».
Решение:
Вирус гепатита С (ВГС, HCV) включен в сем. Flaviviridae, род Hepacivirus. Вирион имеет сферическую форму, d=50нм. Покрыт ЛП суперкапсидом, содержащим поверхностный ГП E1 и E2, ответственные за прикрепление и проникновение. Капсид икосаэдрического типа, в состав которого входит белок С. Внутри капсида – линейная однонитевая +РНК, кодирующая 4 структурных и 7 неструктурных белков (NS-ферменты репродукции, F-белок – альтернативное считывание генома)
Различают cor-АГ, гликопротеиновый поверхностный АГ и АГ неструктурных блков.
Вирусные АГ обладают значительной изменчивостью, что связано с генетической неоднородностью, возникающей вследствие частых мутаций геномной РНК в процессе репликации, не сопровождающихся коррекцией ошибок. В результат образуются квазивиды и псевдоштаммы. В организме пациентов ВГС обнаруживается набор таких квазивидов. Один из вариантов преобладает. В процессе длительной хронической инфекции соотношение квазивидов меняется, возникают новые, что способствует выживанию вирусов в организме.
Репродукция:
Адсорбция посредством ГП E2 к рецептору CD81 на поверхности гепатоцита, а также лимфоцитов, эпителиоцитов и др.
Проникновение – слияние мембран
Депротеинизация в цитоплазме
В качестве иРНК +РНК присоединяется к полисомам, на которых транслируется гигантский полипептид-предшественник, нарезаемый протеиназами на 11 белков. Геномная +РНК служит матрицей для синтеза –РНК, на которой формируются копии +РНК
Сборка капсида с участием белка С и упаковка в него геномной РНК, покрытие его мембраной ЭПС, в которую встроены ГП E1 и E2
Выход почкованием
Источник – люди с бессимптомной, манифестной и, особенно, хронической формами инфекций. У них ВГС в крови, сперме, секрете матки, в других биологических жидкостях.
Механизм передачи – парентеральный. Менее актуальны половой, вертикальный и редко контактно-бытовой. Инфицирующая доза выше, чем у ВГВ, поэтому к группе риска относят прежде всего шприцевых наркоманов (общий шприц).
ВГС попадает в ток крови, заносится в печень и инфицирует гепатоциты, оказывая ЦПД вследствие нарушения внутриклеточных процессов. В частности белок С нарушает транскрипцию. Некоторые вирусные белки действуют на МХ, лишая клетку способности к апоптозу, что способствует длительному сохранению вируса. Основная причина длительного выживания ВГС в организме – способность к уклонению от иммунологического надзора, что связано с генетической неоднородностью вируса и его выраженной изменчивости. Защитные механизмы направлены на доминирующий генотип. Но после элиминации его место занимает один из многочисленных квазивидов. Так продолжается длительное время. Происходит избыточное накопление АТ и постепенное истощение ИС. Вирусоспецифические Т-лимфоциты CD4+ и CD8+ появляются поздно и не способны подавить вирусемию, но предохраняют от хронизации болезни. Важное значение имеет развитие аутоиммунных патологий и профиль АГ HLA у конкретного больного. Развитие аутоиммунного процесса свойственно хроническому гепатиту, при этом происходят некрозо-воспалительные повреждения печени (аутоиммунный гепатит II типа с наличием печеночных микросомальных АТ), полиартриты, полиневриты, миокардит и т.д. Это связано с антигенной гомологией белков ВГС и некоторых мембранных пептидов организма человека и с циркуляцией в крови перекрестно реагирующих АТ.
Клинические формы:
Манифестная форма – ИП 6 мес, затем интоксикация, диспепсический синдром, увеличение печени и селезёнки, желтуха
Бессимптомная форма – отсутствуют жалобы и симптомы (70%)
Хронический гепатит С – незначительные симптомы, утомляемость и слабость, увеличение печени. Реже происходят периодические обострения и развивается аутоиммунная патология. Обострения – симптомы гепатита, иногда желтуха. Может длиться 10-20 лет. Постепенно формируется цирроз печени (20%) и гепатоцеллюлярная карцинома (5%).
Для подтверждения диагноза применяют серологические методы и ПЦР. Серологический метод заключается в обнаружении специфических АТ в исследуемой сыворотке с помощью ИФА. Для этого определяется наличие специфических АТ IgM (появляются в крови через 1-3 мес после начала). В сомнительных случаях применяют иммуноблотинг, при этом антигенами служат рекомбинантные и синтетические пептиды, кодируемые генами C, NS4, NS5. ПЦР позволяет обнаружить РНК ВГС уже во время ИП. Обычно исследуют сыворотку или эритроциты.
Лечение проводится традиционными симптоматическими и патогенетическими методами, а также с помощью противовирусных средств. Показано лечение (6 мес) α-интерфероном и, особенно, ПЭГ-интерфероном (раз в неделю). Используют индукторы интефрерона. Применяют нуклеозиды, препараты глицерризиновой кислоты, амантодины. Лечение хронического гепатита малоэффективно.
Задача 7.
Участковый педиатр был вызван к 8-летнему мальчику. Ребёнок болен 2-й день. Заболел внезапно. Резко повысилась т-ра (38,5˚С), появились сильная головная боль, мышечные боли, общая слабость. На следующий день присоединился сухой кашель, першение в горле. Аппетит отсутствует. В его классе болеет несколько детей. Врач поставил предварительный диагноз: «ОРВИ, возможно грипп».
Решение:
Возбудитель входит в сем. Orthomixoviridae, которое включает 2 рода – род Influenzavirus A, B и род Influenxavirus C.
Вирионы имеют округлую форму, d=80-120нм; встречаются вирионы нитевидной формы. Это сложные РНК-вирусы. Сердцевина содержит геном – линейную однонитевую фрагментированную –РНК (8 фрагментов). Капсид спирального типа. В состав рибонуклеопротеида входят также белки полимеразного комплекса (P1, P2, P3), необходимые для репликации. Вокруг РНП находится М-слой, придающий прочность. Поверх расположен суперкапсид – ЛП оболочка со встроенными ГП – гемагглютинином (H), 500 шипиков, и нейраминидазой (N), 100 шипиков. Гемагглютинин отвечает за адгезию. Нейраминидаза участвует в проникновении в клетку и выходе дочерних вирионов.
Репродукция:
Адсорбция путем присоединения с помощью Н к рецепторам (сиаловая кислота).
Проникновение путем рецепторного эндоцитоза с участием активного Н и N, которая модифицирует рецепторы.
Вирус проникает в эндоцитарной вакуоли. Выход сопровождается депротеинизаций, путем слияния мембран вакуоли и суперкапсида. В ЦП оказывается РНП, покрытый М-белком.
Транспортировка к ядру, где завершается депротеинизация
В ядро транспортируются в-интегрины, начинается транскрипция –РНК. иРНК нуждаются в кэпировании. Затем поступают на рибосомы, где синтезируются ранние (NS, NP) и поздние (HA, NA, M) белки. При накоплении достаточного кол-ва белков начинается репликация. Далее процессы чередуются. На –РНК формируется промежуточная +РНК – матрица для синтеза дочерних –РНК.
Сборка начинается в ядре - формирование РНП. Он поступает в ЦП и подходит к модифицированному участку мембраны.
Выход путем почкования, одновременно «одеваясь».
Входные ворота – эпителий слизистых верхних дыхательных путей. Во время короткого ИП вирус размножается в эпителиоцитах и там накапливается. При попадании в альвеолы может развиться первичная гриппозная пневмония. Пораженные эпителиоциты некротизируются и отторгаются, под действием нейраминидазы оголяются базальные мембраны, усиливается воспалительная реакция, что создаёт условия для попадания вирусов в кровь и присоединения вторичной бактериальной инфекции. Вирусемия возникает ещё в ИП и продолжается несколько дней. Вирусы заносятся в мышцы, сердце, ЦНС, почки и др. . Выздоровление обусловлено действием противовирусных защитных факторов – в большей степени неспецифических.
Вирусы вызывают повреждение эритроцитов, эндотелия капилляров, нередко приводят к нарушению электролитного и кислотно-щелочного баланса. В результате нарушается микроциркуляция, возникают множественные геморрагии и тромбоз, может развиться отёк мозга и легких, дистрофия миокарда и др. осложнения. С первых дней наблюдается интокискация и лихорадка. Основную роль играют поступающие в кровь БАВ - серотонин, гистамин, простагландины, кинины, которые образуются при распаде клеток. Угнетается клеточный иммунитет, снижается активность лизоцима, комплемента, пропердина; развивается аллергизация организма.
Человек приобретает стойкий постинфекционный клеточный и гуморальный иммунитет, отличающийся узкоспецифичностью (направлен против конкретного серовара). Следовательно иммунитет является подтипо- и штаммоспецифичный. Появление новых штаммов того же подтипа снижает эффективность иммунитета.
Методы лабораторной диагностики:
- экспресс-диагностика: прямой и непрямой МИФ, позволяет дифференцировать грипп от ОРВИ
- серологический метод (ИФА (выявление М-белка),РТГА, РОНГА и др.)
- разрабатывается применения ПЦР.
- вирусологический метод (выделение на куриных эмбрионах, в культурах клеток)
Вирусологическое исследование проводят преимущественно в период массовой заболеваемости гриппом. Штаммы идентифицируют, изучают динамику их АГ изменчивости, что помогает прогнозированию, отбору актуальных штаммов для вакцин.
Материал – носоглоточные смывы и секционный материал. Вирусы выделяют путём заражения куриных эмбрионов (основной) и однослойных клеточных культур. При использовании эмбрионов проводят заражение 10-11 дневных эмбрионов в амниотическую и аллантоисную полости. После 3 дней инкубации с помощью РГА устанавливают титр вируса. Проводят серологическую идентификацию выделенного материала с помощью РСК для определения типа вируса и РТГА для установки подтипа и штамма. Выделение в культуре клеток осуществляется путем заражения первичных культур почек человека и некоторых животных. Инкубируют неделю, проверяя на ЦПД. Вирус выявляют гемадсорбцией или РГА, а также ИФ-методом. Далее вируссодержащей жидкостью заражают куриные эмбрионы.
Экстренную профилактику проводят во время эпидемического подъема заболеваемости. Различают плановую (в детских учреждениях, рабочих коллективах) и очаговую (в семьях). Для экстренной профилактики применяют противовирусные химиопрепараты: ремантадин (против гриппа А), арбидол, амиксин, оксалиновую мазь и др. Используют также ИФ, дибазол, различные индукторы ИФ (элеутерококк, продигиозан). В дошкольных коллективах иногда проводят иммуноглобулинопрофилактику.
|
|
|
Скачать 246.5 Kb.