Кариес и пульпит у детей. По учебнику A.Cameron, R.Widmer. Реставрационные материалы
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
Туннельная реставрация Туннельная реставрация была впервые описана в начале 80-х годов XX века как консервативный метод препарирования полости. Подходя к проксимально расположенному кариозному поражению со стороны окклюзионной поверхности, можно оставить маргинальный отдел неповрежденным (рис. 3.12). Таким образом, в конечном итоге восстановленный зуб будет более резистентным к повреждению, чем полость класса II, реставрированная по обычной методике, хотя этот метод был в последнее время поставлен под вопрос (Раро et al., 1993). Кроме того, предохранение маргинальных участков от повреждения часто сокращает многочисленные проблемы, возникающие при попытке реставрировать контактные участки. Туннельное препарирование, на первый взгляд, дает свои преимущества для постоянных зубов, которые следует пломбировать двухкомпонентными модифицированными стеклоиономера-ми, поскольку они рентгеноконтрастны. Возможно использование композитов для покрытия окклюзионных участков эмали. Для молочных зубов такие факторы, как более широкая контактная область, анатомическая близость к рогу пульпы, большая скорость распространения кариеса и уровень технической сложности, связанный с этим типом реставрации, могут сделать этот метод противопоказанным. Клинические наблюдения еще недостаточны для того, чтобы рекомендовать применение этого метода для реставрации молочных зубов. Показания к использованию различных материалов в детской стоматологии П  оказания отражены в таблице 3.3.Таблица 3.3 Руководство по использованию материалов Стеклоиономер Амальгама Композит Стеклоиономер Амальгама Композит Молочный прикус Класс I Класс II Обширное кариозное поражение или реставрация Стальные коронки без красителей после эндодонтического лечения Покрытие фиссур силантом Покрытие фиссур силантом Превентивная реставрация композитом Композит Амальгама Композит Постоянный прикус Окклюзионная поверхность Окклюзионный кариес эмали Окклюзионный кариес эмали с минимальным вовлечением дентина Стеклоиономер Композит Класс I кариес Класс II Класс III Класс V   ТЕРАПИЯ ПУЛЬПЫ МОЛОЧНЫХ И НЕСФОРМИРОВАННЫХ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВСоставители: N.Kilpatrick, W.Kim Seow, A.Cameron, R.Widmer Введение Э та глава посвящена лечению зубов с пораженной пульпой. Первый вопрос, который нужно решить, - может ли зуб быть сохранен. При принятии решения о сохранении зуба необходимо выбрать методику и средства лечения его пульпы. Объем терапии пульпы молочных зубов обсуждается, в основном из-за недостаточной эффективности лечебных средств. Многие методы развивались при недостаточном контроле отдаленных клинических результатов. Поэтому врачам трудно определить разницу и преимущества между предлагаемыми методами и средствами, которые называют испытанными и протестированными, обеспечивающими сохранение витальности зубов.Факторы, позволяющие принять решение о сохранении молочных зубов И  стория болезниВажно, чтобы история болезни ребенка подвергалась полноценному изучению перед проведением любого вида лечения. Клинический анализ соматического состояния позволяет разделить пациентов на несколько групп. Противопоказания для сохранения зубов с пораженной пульпой
Показания для сохранения молочных зубов с пораженной пульпой
Оценка поведения ребенка Действительно ли ребенок - благоразумный пациент? Возможно ли оценить анамнез болезни и родительское сотрудничество? В значительной степени способность ребенка сотрудничать, находясь в стоматологическом кресле, будет влиять на выбор метода лечения. Факторы, определяющие состояние зуба Подлежит ли зуб восстановлению? Зуб с обширным кариозным поражением, которое привело к разрушению коронки зуба или к перфорации области бифуркации, не подлежит восстановлению. Необходимо ли сохранять зуб? Величина сохраненного корня и степень деструкции окружающей кости будут иметь существенное влияние на то, удалять зуб или сохранять его в зубном ряду. Присутствие постоянного зуба должно быть проверено. Показания к удалению зуба
Показания к сохранению зуба
Потеря второго молочного моляра перед прорезыванием первого постоянного моляра неизменно ведет к сужению расстояния между зубами (см. гл. 9 «Сохранение расстояния между зубами»). Желательно сохранить эти зубы, если возможно. В то же время, сужение расстояния при потере первого молочного моляра при сохранении второго молочного моляра незначительное. • Отсутствие зачатка постоянного зуба, меняющего молочный. Врожденное отсутст вие премоляра может влиять на решение вопроса о сохранении молочного моляра. Способы лечения пульпита Н  епрямой и прямой способы, которые могут быть рекомендованы для лечения постоянных зубов, не эффективны для молочных зубов. Размеры кариозных поражений молочных зубов часто приводят к негативным клиническим результатам.Для лечения молочных зубов рекомендуется пульпотомия и пульпэктомия. Пульпотомия Пульпотомия - удаление живой коронковой пульпы с последующим закладыванием лекарства в устья корневых каналов, чтобы вызвать мумификацию или стимулировать восстановление оставшейся живой корневой пульпы. Материалы: Formocresol, или Glutaraldehyde, или Calcium hydroxide. Пульпэктомия / терапия корневого канала Пульпэктомия - метод, предусматривающий удаление коронковой и корневой пульпы. Каналы и часть пульпарной камеры заполняют пастами. Цинк-оксид-эвгеноловая паста (Zync oxyd eugenol) или гидроксид кальция (Calcium hydroxydi). Информация о лекарствах, накладываемых на пульпу Ф ормокрезол (Formocresol)Это лекарство было предложено Buckley в конце XX столетия; оно содержит 19% formaldehyde и 35% tricresol в 15% растворе глицерина в воде. Проводились исследования эффективности этого средства в течение 20 лет, положительные клинические результаты находятся в пределах от 70 до 100%. Специальное исследование было связано с предположением о вероятности распространения формокрезола из зуба и возможных токсических реакций. Учитывая это, рекомендуется первоначальную формулу смеси Баклей (Buckley) растворить 1:5 в глицерине. Такая смесь теперь имеется в продаже. Глутаралдегид (Glutaraldehyde) Это лекарство недавно зарекомендовало себя как дополнительное средство для покрытия корневой пульпы после пульпотомии, как и formocresol. Оно лучше, так как быстро фиксируется и имеет низкий антигенный потенциал. Доказано, что из-за быстрого затвердевания материала происходит меньшее проникновение его в ткани, и поэтому материал считается менее токсичным. Результаты клинического применения подобны formocresol. Тем не менее остаются сомнения о возможности проявления общей токсичности. Гидроокись кальция (Calcium hydroxydi) Это единственное лекарство, которое ускоряет биологическое заживление и формирование тканевого барьера в корневой пульпе. Шведские авторы оправдывают применение Са(ОН)2. Его использование пытались заменить другими средствами, однако все осложнялось из-за их рассасывания. Кроме того, Schroder отметил, что большинство случаев отрицательных результатов лечения гидроксидом кальция связано с неточностью диагноза пульпита или недостаточного гемостаза на поверхности ампутированной пульпы. Процедура пульпотомии О кончательное решение относительно того, выполнять ли пульпотомию, пуль-пэктомию или удалять зуб не может быть принято без оценки статуса пульпы. Статус пульпы может быть:
Без гистологической проверки чрезвычайно трудно поставить точный диагноз. Поэтому используют клинические симптомы для дифференциации обратимого и необратимого пульпита. Показания для пульпотомии
Во всех других ситуациях, когда имеется необратимый пульпит или некроз пульпы, должна быть выполнена пульпэктомия или удаление зуба. Используемые препараты
Боль Могут быть трудности в получении убедительных сведений о характере боли. Стоматолог должен знать, что приступообразная боль, которая провоцируется высокой температурой, холодом, конфетами, воздухом и жеванием, уменьшается или исчезает, когда раздражитель удаляют. Последние признаки указывают на минимальное и обратимое поражение пульпы. В этом случае проводится пульпотомия. Витальная пульпотомия (рис. 4.2) с применением формокрезола (formocresol) 1. Рентгеновский снимок перед манипуляцией.  Рис. 4.1. Необходимо иметь хороший рентгеновский снимок области кариозного зуба. Если кариозное поражение распространилось на придесневую стенку первого молочного моляра, пульпа обязательно обнажена.
Если результат положительный, все симптомы пульпита должны прекратиться. Отрицательный результат клинически проявляется болевыми ощущениями, появлением припухлости, увеличенной подвижностью зуба, образованием свища и признаками деструкции костной ткани на рентгенограмме. Рентгенологическое исследование зуба необходимо каждые 12 месяцев. Появление вышеупомянутых признаков свидетельствует о неэффективности лечения зуба методом пульпотомии и рекомендуется:
Положительный результат этих вмешательств зависит от двух решающих факторов: степени разрушенности коронки зуба и диагноза. Отсутствие коронки или сохранившаяся незначительная ее часть могут привести к полному разрушению зуба. Кроме того, в таких случаях контакт лечебной прокладки с пульпой минимальный и действие ее незначительное. Процедура пульпэктомии В случае необратимого пульпита или некроза пульпы следует производить пульпэктомию или удаление зуба.6  7      Рис. 4.2. Метод выполнения пульпотомии: а - пораженный кариесом молочный моляр; б — полость зуба раскрыта, осуществляется удаление коронковой пульпы новым на низкой скорости круглым бором до уровня устья каналов; в - размещение ватного шарика, увлажненного formocresol; г — наложение лечебной прокладки - цинк-оксид-эвгеноловой пасты и заполнение коронки стеклоиономером перед покрытием стальной коронкой. Показания
Наиболее частое проявление гиперемии пульпы - это длительное кровотечение при выполнении пульпотомии. В этом случае корневая пульпа должна быть удалена, т.е. выполнена пульпэктомия. • На рентгеновском снимке определяются изменения в области бифуркации кор ней (деструкция костной ткани, резорбция зуба). Боль. Спонтанные болевые ощущения в области зуба, не снимающиеся анальгетиками, возбужденное состояние ребенка. Такие симптомы обычно указывают на необратимое поражение пульпы. Опухоль (отечность) или воспалительный инфильтрат. Обычно указывают на некротизацию пульпы и распространение воспаления в мягкие ткани (рис. 4.3). 6 8 Рис. 4.3. а - инфильтрат в области щеки указывает не только на некроз пульпы и образование гнойника, но и на резорбцию костной ткани, включая перфорацию кортикальной пластинки фолликула. Иногда трудно первоначально определить, какой зуб является причиной воспаления мягких тканей. В этом случае оба зуба следует удалить; б - часто болевые ощущения, которые испытывают дети, вызваны задержкой пищевых остатков в десневых карманах, которые образуются рядом с полостью. Даже без рентгенограммы понятно, что пульпа поражена, когда имеется кариозное поражение такого размера. Следует помнить, что при этом не вся пульпа может быть некротизирована и что в таком случае может быть болезненность при удалении части пульпы. Факторы, которые следует учитывать при лечении:
Антибиотики назначают, если имеются признаки интоксикации. При определении флюктуации в области опухоли наилучший результат достигается проведением разреза, введением дренажа и удалением пораженного зуба. Практически невозможно достичь адекватного дренирования гнойника через молочный зуб (см. гл. 6 «Оро-фациальные инфекции»). Анализ чувствительности (витальности) пульпы. Следует заметить, что описанные тесты не дают достоверных результатов у маленьких детей, так как часто бывают ложными, особенно у нервных (нервозных) и неконтактных детей. В целях более точной диагностики и определения пораженного зуба, являющегося причиной воспаления мягких тканей, следует использовать перкуссию. Уровень успеха 80%. Методика пульпэктомии
|