34092_2018-03-27 18_45_43_мирам 4 срс менингиты, энцефалиты. Ргкп напхв западно Казахстанский Государственный Медицинский университет имени Марата Оспанова Специальность
 Скачать 28.4 Kb.
|
 РГКП наПХВ Западно – Казахстанский Государственный Медицинский университет имени Марата ОспановаСпециальность общая медицина Дисциплина неврология Кафедра Неврологии, психиатрии и наркологии Курс 5 Тема Микрокурация больного с описанием неврологического статуса у тематических больных (менингиты, энцефалиты) Форма выполнения микрокурация больных Выполнил(а) Мирам Н. Группа 523 Б Проверила Абдукаримова С.К Актобе 2018г Паспортная часть: Ф. И. О. : Сакенов Алмас Жанабергенович Дата рождения: 8. 06. 1998 г. Национальность: казах Место жительства: г Актобе ул Нокина 6 Место работы и профессия: студент ЗКГМУ им М.Оспанова Дата поступления: 18. 03. 2018 г. Жалобы: На сильную головную боль, тошноту, общее недомогание, сонливость. Повышение температуры до 40,1 С, четырехкратную рвоту, которая не приносила облегчение. Мелкоточечную сыпь на бедрах и ягодицах. Анамнез заболевания: Со слов больного началось с умеренной головной боли с вечера прошлого дня, повышения температуры до 40 С. Ночью были многократные рвоты, которые не приносили облегчение. Принимал парацетамол, температура спала до 37 С, но к утру снова повысилась до 39,8 С. Головные боли усилились с иррадиацией в шею и спину. Появилась мелкоточечная сыпь на бедрах и ягодице. Утром в связи с ухудшением состояния вызвали бригаду скорой медицинской помощи. Анамнез жизни: Родился в 1998 году в г Актобе. В детском и юношеском возрасте не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. Семейное положение: не женат. Вредные привычки: курит по пол пачке в день, алкоголь не употребляет. Венерические заболевания отрицает. Туберкулёзом, гепатитом, сахарным диабетом не болел. Гемотрансфузии не было. Аллергический анамнез без особенностей. Наследственность не отягощена. Питание: достаточное, полноценное, сбалансированное. Жилищные условия удовлетворительные. Материальное положение хорошее. Общие объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести в связи с общемозговыми (головные боли, тошнота, рвота) и общеинфекционными (повышение температуры, общее недомогание) симптомами. Сознание ясное, положение активное. Ориентация во времени и в пространстве не нарушена. Правильного телосложения. Умеренного питания. Кожа и видимые слизистые бледные, множественная геморрагическая сыпь с центральным некрозом, местами сливная на ягодицах, бедрах, умеренной влажности. Эластичность и тургор кожи в норме. Расчесов, сыпи, кровоизлияний, пигментации кожных покровов не наблюдается. Грудная клетка не деформирована. Правая и левая половины симметричны. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 19 в минуту. Одышки нет. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких. В области сердца видимой патологии нет. Границы относительной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. ЧСС 68 уд в мин. При осмотре полости рта легкая гиперемия небных дужек. При пальпации живот безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Неврологический статус:
III.N. oculomotorius. IV. N. trochlearis VI. N. abducens. Косоглазия, диплопии, экзофтальма не обнаружено. Зрачки D=S, округлой формы, анизокории нет; фотореакции на свет (прямые и содружественные) живые, равномерные с обеих сторон. Конвергенция и аккомодация не нарушены. V. N. trigeminus. при пальпации точек выхода на лицо ветвей нерва безболезненна. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Вкус на передних 2/3 языка сохранен. Корнеальный, конъюнктивальный, надбровный рефлексы положительны. Поражение жевательных мышц нет. VII. N. Facialis. Асимметрии, сглаженности естественных складок лица нет. Брови находятся на одном уровне. Симптом «заячьего глаза», Белла, «восклицательного знака» Шарко отрицательны. Надбровный рефлекс живой, равномерный с обеих сторон. VIII. N. vestibulocochlearis. Острота слуха на разговорную и шёпотную речь сохранена. Гипоакузии, анакузии нет. Синдром вестибулярной атаксии не отмечается. Пошатывания в позе Ромберге не выявляется IX. N. Glossopharyngeus. X. N. vagus. XII. N. hypoglossus Небные дужки и язычок расположены симметрично и при фонации равномерно подвижны с обеих сторон. Язык расположен по средней линии. Глоточный рефлекс, рефлекс мягкого неба положительны. Акт глотания не нарушен. Вкус на корне языка сохранен. Нозолалии, гипофонии, дисфонии нет. XI. N. accessories. Мышечный тонус и сила трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцы не изменены. При повороте головы, повороте шеи определяется полный объем как активных, так и пассивных движений. Пожатие плечами, сведение лопатки к средней линии, поднятие руки вверх в полном объеме. Двигательная сфера: При осмотре форма черепа, позвоночник, грудная клетка, верхние и нижние конечности без видимой патологии, симметричны. Тонус мышц в норме, гипотрофии, гипертрофии, атрофии нет. Объем активных и пассивных движений в сгибателях и разгибателях в полном объеме. Мышечная сила хорошая и оценивается в 5 баллов для всех мышечных групп слева и справа. Патологической походки не выявлено. Пошатывания в позе Ромберга нет. При пальце – носовой пробы промахивании и дрожании руки нет. Пяточно –коленная проба отрицательна. Проба на диодохокинез отрицательна. Периостальные и сухожильные рефлексы с рук: запястно-лучевой , сгибательно – локтевой , разгибательно – локтевой сохранены. Арефлексии, гипорефлексии, гиперрефлексии нет. Паталогические рефлексы с рук: верхний Россолимо Вендеровича, верхний Бехтерева, Жуковского, Якобсона-Ласка отрицательны. Сухожильные и кожные рефлексы с ног: коленный, ахиллов, подошвенный. Арефлексии, гипорефлексии, гиперрефлексии нет. Патологические рефлексы с ног:1)разгибательные: Бабинского, Оппенгейма;2)сгибательные: Россолимо, Бехтерева, Жуковскогоотрицательны. Чувствительность: Поверхностная, глубокая чувствительность сохранены. Симптомы натяжения отрицательны. Расстройств чувствительности нет. Астереогноз не отмечается.Менингиальные симптомы: ригидность затылочных мышц положителен. Симптом Кернига положительный с левой стороны. Симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные.Высшие корковые функции:Зрительных, слуховых, обонятельных, вкусовых агнозий не обнаружено. Идеаторной, моторной, конструктивной апраксий не выявлено. Моторной, сенсорной, амнестической, семантической афазии нет. Аграфии, алексии нет. Память не нарушена. Топический диагноз: повреждение мозговых оболочекПредварительный диагноз: менингококковый менингит. На основании общемозговых симптомов: сильная уиливающая головная, тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчение. Общеинфекционных симптомов: повышение температуры до 40 С, озноб, ощущение недомогания. Менингеальных симптомов: ригидность затылочных мышц положительный. Симптом Кернига положительный с левой стороны.Лабораторные данные:ОАК: Эритроциты - 4.5 * 10 /л Нв – 140 г/л Лейкоциты – 30*10/л лимф. – 30% мон. – 7% СОЭ – 36 мм/час Заключение: лейкоцитоз, ускорение СОЭ Исследование ЦСЖ: Прозрачность – мутная Давление - 250 мм.вод.ст Цвет – б/цветный Лейкоциты – 25000 в 1 мкл Лимфоциты – 15% Нейтрофилы - 85 % Белок – 3 г/л Глюкоза – 0,3 г/л Заключение : нейтрофильный плеоцитоз, повышения давления. Клинический диагноз: Менингококковая инфекция. Менингококкцемия. Гнойный менингит. На основании общемозговых симптомов: сильная уиливающая головная, тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчение. Общеинфекционных симптомов: повышение температуры до 40 С, озноб, ощущение недомогания. Менингеальных симптомов: ригидность затылочных мышц положительный. Симптом Кернига положительный с левой стороны. Мелкоточечной сыпи на бедрах, ягодице. Лабораторных данных: ОАК – лейкоцитоз, ускорение СОЭ, исследование ЦСЖ – повышение давления, нейтрофильный плеоцитоз.Лечение:
Оксигенотерапия |