ХОБЛ - национальные рекомендации. Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации по диагностике и
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
ий за год mMRC- шкала одышки CAT-тест оценки ХОБЛ A Низкий риск Мало симптомов GOLD 1–2 ≤1 0–1 <10 B Низкий риск Много симптомов GOLD 1–2 ≤1 >2 ≥10 C Высокий риск Мало симптомов GOLD 3–4 >2 0–1 <10 D Высокий риск Много симптомов GOLD 3–4 >2 >2 ≥10 При оценке степени риска рекомендуется выбирать наивысшую степень в соответствии с ограничением скорости воздушного потока по классификации GOLD или с частотой обострений в анамнезе. В новой редакции GOLD 2013 года добавлено положение о том, что при наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), больного необходимо относить к группе высокого риска. Таким образом, интегральная оценка силы воздействия ХОБЛ на конкретного пациента объединяет оценку симптомов со спирометрической классификацией и оценкой риска обострений. С учетом выше сказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом: «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка: - Фенотипа ХОБЛ (если это возможно) - Степени (I – лёгкая, II – среднетяжёлая, III – тяжёлая, IV – крайне тяжёлая) тяжести нарушения бронхиальной проходимости - Выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2, CCQ≥1), невыраженные (CAT<10, mMRC<2, CCQ<1) - Частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2) - Сопутствующих заболеваний. Роль сопутствующих заболеваний чрезвычайно велика в оценке тяжести течения ХОБЛ, однако даже в последней рекомендации GOLD 2013 года она не нашла достойного места в приведенной классификации. 8. Терапия ХОБЛ стабильного течения Основная задача лечения – предупреждение прогрессирования заболевания. Цели лечения выглядят следующим образом (табл. 12) Таблица 12. Основные цели лечения Краткосрочные цели Долгосрочные цели 25 (снижение выраженности симптомов) (снижение риска) Облегчение симптомов Предотвращение прогрессирования заболевания Улучшение переносимости физической нагрузки Предотвращение и лечение обострений Улучшение качества жизни Снижение смертности Основные направления лечения: I. Нефармакологическое воздействие Снижение влияния факторов риска. Образовательные программы. II. Медикаментозное лечение Нефармакологические методы воздействия представлены в таблице 13. Таблица 13. Нефармакологическое методы воздействия Группа пациентов Основные (активные меры) Рекоменду емые В зависимости от региональных программ Больные ХОБЛ всех степеней тяжести Отказ от курения (с возможным применением фармакологических методов) Физическая активность Вакцинация против гриппа и против пневмококковой инфекции У больных с тяжёлым течением заболевания (GOLD 2 – 4) в качестве необходимой меры должна применяться легочная реабилитация. II. Медикаментозное лечение Выбор объема фармакологической терапии основывается на выраженности клинических симптомов, величине пост-бронходилататорного ОФВ 1, и частоте обострений заболевания. Таблица 14. Принципы медикаментозной терапии больных ХОБЛ стабильного течения в соответствии с уровнями доказательности Класс препаратов Применение препаратов (с уровнем доказательности) Бронходилататор ы Бронхолитические препараты являются основными средствами в лечении ХОБЛ. (А, 1+) Ингаляционная терапия предпочтительнее. Препараты назначаются либо «по потребности», либо систематически. (А,1++) Преимущество отдается длительно действующим бронходилататорам. (А, 1+) Тиотропия бромид, обладая 24-часовым действием, уменьшает частоту обострений и госпитализаций, улучшает симптомы и КЖ (А, 1++), улучшает эффективность легочной реабилитации (В, 2++) Формотерол и салметерол достоверно улучшают ОФВ 1 и другие легочные объемы, КЖ, снижают выраженность симптомов и частоту обострений, не влияя на смертность и падение легочной функции. (А, 1+) 26 Ультра длительно действующий бронходилататор индакатерол позволяет значительно увеличить ОФВ 1 , уменьшить выраженность одышки, частоту обострений и повысить КЖ. (А, 1+) Комбинации бронходилататор ов Комбинации длительно действующих бронходилататоров повышают эффективность лечения, снижают риск побочных эффектов и оказывают большее влияние на ОФВ 1 , чем каждый из препаратов в отдельности. (В, 2++) Ингаляционные глюкокортикосте роиды (иГКС) Положительно влияют на симптоматику заболевания, функцию легких, качество жизни, уменьшают частоту обострений, не оказывая влияния на постепенное снижение ОФВ 1 , не снижают общую смертность. (А, 1+) Комбинации иГКС с длительнодейств ующими бронходилататор ами Комбинированная терапия ИГКС и длительно действующими β 2 -агонистами может снижать смертность у больных ХОБЛ. (В, 2++) Комбинированная терапия ИГКС и длительно действующими β 2 -агонистами повышает риск развития пневмонии, но не имеет других побочных явлений. (А, 1+) Добавление к комбинации длительно действующего β 2 - агониста с иГКС тиотропия бромида улучшает функцию легких, КЖ и способны предотвратить повторные обострения. (В, 2++) Ингибиторы фосфодиэстеразы 4 типа Рофлумиласт снижает частоту среднетяжелых и тяжелых обострений у пациентов с бронхитическим вариантом ХОБЛ тяжелого и крайне-тяжелого течения и обострениями в анамнезе. (А, 1++) Метилксантины При ХОБЛ теофиллин оказывает умеренный бронхолитический эффект по сравнению с плацебо. (А, 1+) Теофиллин в низких дозах уменьшает количество обострений у больных ХОБЛ, но не увеличивает постбронходилатационную функцию легких. (В, 2++) Антиоксиданты Препараты, такие как N-ацетилцистеин, способны проявлять антиоксидантные свойства и могут играть роль в лечении больных с повторяющимися обострениями ХОБЛ (B, 2++) У пациентов с ХОБЛ, не получающих ингаляционные кортикостероиды, лечение карбоцистеином и N- ацетилцистеином может уменьшить число обострений (B, 2++) Таблица 15. Перечень основных лекарственных препаратов, зарегистрированных в России и применяемых для базисной терапии больных ХОБЛ Препараты Разовые дозы Длительность действия, часы Для ингаляции (устройство, мкг) Для небулайзе рной терапии, мг/мл внутрь, мг 27 β2-Агонисты Кротко-действующие Фенотерол 100–200 (ДАИ 1 ) — — 4–6 Сальбутамол 200 (ДАИ) 2,5–5,0 4 4–6 Длительно-действующие Формотерол 4,5-12 (ДАИ, ДПИ 2 ) — — 12 Индакатерол 150-300 (ДПИ) - - 24 Олодатерол 2,5 (Респимат®) - - 24 Антихолинергические препараты Кротко-действующие Ипратропия бромид 40–80 (ДАИ) 0,25–0,5 — 6–8 Длительно-действующие Тиотропия бромид 18 (ДПИ); 5 (Респимат®) - 24 Гликопиррони я бромид 50 (ДПИ) 24 Комбинация коротко-действующих β2-агонистов+антихолинергических препаратов Фенотерол/ Ипратропия бромид 100/40-200/80 (ДАИ) 1,0/0,5 - 6-8 Сальбутамол/ Ипратропия бромид - 2,5/0,5 - 6-8 Метилксантины Теофиллин (SR)*** - - 100–600 Различная, до 24 Ингаляционные глюкокортикостероиды Беклометазона дипропионат 50-500 (ДАИ) 0,2-0.4 - - Будесонид 100, 200, 400 (ДПИ) 0,25; 0,5; 1,0 - - Флутиказона пропионат 50-500 (ДАИ) 28 Комбинация длительно-действующих β2- агонистов+глюкокортикостероидов в одном ингаляторе Формотерол/ Будесонид 4,5/160 (ДПИ) 9,0/320 (ДПИ) - - - Салметерол/ Флутиказон 50/250, 500 (ДПИ) 25/250 (ДАИ) - - - Беклометазона дипропионат/ Формотерол 100/6 (ДАИ) - - - Ингибиторы 4-фосфодиэстеразы Рофлумиласт - - 500 мкг 24 1 ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор; 2 ДПИ – дозированный порошковый ингалятор Схемы фармакологической терапии больных ХОБЛ составленные с учетом комплексной оценки тяжести ХОБЛ (частоты обострений заболевания, выраженности клинических симптомов, стадии ХОБЛ, определяемой по степени нарушения бронхиальной проходимости) даны в таблице 16. Таблица 16. Схемы фармакологической терапии ХОБЛ (GOLD 2014) Группа больных ХОБЛ Препараты выбора Альтернативны е препараты Другие препараты ХОБЛ лёгкого и среднетяжёлого течения (постбронходилатационн ый ОФВ 1 ≥ 50% от должной), с редкими обострениями и невыраженными симптомами (группа А) 1-я схема: КДАХ «по требованию» 2-я схема: КДБА «по требованию» 1-я схема: ДДАХ 2-я схема: ДДБА 3-я схема: КДБА в сочетании с КДАХ 1)Теофиллины ХОБЛ лёгкого и среднетяжёлого течения (постбронходилатационн ый ОФВ 1 ≥ 50% от должной) с редкими обострениями и выраженными симптомами (группа В) 1-я схема: ДДАХ 2-я схема: ДДБА 1-я схема: ДДАХ в сочетании с ДДБА 1)КДАХ и/или КДБА 2)Теофиллины ХОБЛ тяжёлого и крайне тяжёлого течения (постбронходилатационн ый ОФВ 1 < 50% от должной) с частыми обострениями и невыраженными 1-я схема: ДДБА/ИГКС 2-я схема: ДДАХ 1-я схема: ДДАХ в сочетании с ДДБА 2-я схема: ДДАХ в сочетании с 1)КДАХ и/или КДБА 2)Теофиллины 29 симптомами (группа С) ингибитором ФДЭ-4 3-я схема: ДДБА в сочетании с ингибитором ФДЭ-4 ХОБЛ тяжёлого и крайне тяжёлого течения (постбронходилатационн ый ОФВ 1 < 50% от должной) с частыми обострениями и выраженными симптомами (группа D) 1-я схема: ДДБА/ИГКС 2-я схема: Дополнительно к лекарственным препаратам 1-й схемы: ДДАХ 3-я схема: ДДАХ 1-я схема: ДДБА/ИГКС в сочетании с ДДАХ 2-я схема: ДДБА/ИГКС в сочетании с ингибитором ФДЭ-4 3-я схема: ДДАХ в сочетании с ДДБА 4-я схема: ДДАХ в сочетании с ингибитором ФДЭ-4 1) Карбоцистеин,** N-ацетилцистеин 2) КДАХ и/или КДБА 3)Теофиллины *- КДАХ – короткодействующие антихолинергики; КДБА – короткодействующие β2-агонисты; ДДБА – длительно действующие β2-агонисты; ДДАХ – длительно действующие антихолинергики; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; ФДЭ-4 - ингибиторы фосфодиэстеразы – 4. ** В России широко применятся N-ацетилцистеин Другие методы лечения: длительная кислородотерапия, длительная домашняя вентиляция легких и хирургическое лечение. Длительная кислородотерапия Одним из наиболее тяжелых осложнений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН). ХДН развивается на поздних (терминальных) стадиях ХОБЛ, и главным признаком ХДН служит развитие гипоксемии, т.е. снижение содержания кислорода в артериальной крови. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода – наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии ХДН. В отличие от ряда неотложных состояний (пневмония, отек легких, травма), использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительной кислородотерапией (ДКТ). Гипоксемия не только сокращает жизнь больных ХОБЛ, но обладает и другими существенными неблагоприятными последствиями: ухудшением качества жизни, развитием полицитемии, повышением риска сердечных аритмий во время сна, развитием и прогрессированием легочной гипертензии. ДКТ позволяет уменьшить или устранить все эти негативные эффекты гипоксемии. 30 Длительная кислородотерапия на сегодняшний день является одним из немногих методов терапии, способных снизить летальность больных ХОБЛ [A]. Перед назначением больным ДКТ необходимо также убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению РаО 2 выше пограничных значений. Показания к длительной кислородотерапии представлены в таблице 17. Следует подчеркнуть, что наличие клинических признаков легочного сердца предполагает более раннее назначение ДКТ. Таблица 17. Показания к длительной кислородотерапии. Показания PaO 2 (мм рт.ст.) SaO 2 (%) Особые условия Абсолютные 55 88 Нет Относительные (при наличии особых условий) 55-59 89 Легочное сердце, отеки, полицитемия (Ht >55%) Нет показаний (за исключением особых условий) 60 90 Десатурация при нагрузке Десатурация во время сна Болезнь легких с тяжелым диспное, уменьшающимся на фоне О 2 Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, должны оцениваться только во время стабильного состояния больных, т.е. через 3-4 недели после обострения ХОБЛ [С], так как именно такое время требуется для восстановления газообмена и кислородного транспорта после периода ОДН. Задачей кислородотерапииявляется коррекция гипоксемии и достижение значений РаО 2 > 60 мм рт.ст. и SaO 2 > 90%. ДКТ не показана больным ХОБЛ: продолжающим курить; не получающих адекватную медикаментозную терапию, направленную на контроль течения ХОБЛ (бронходилататоры, ингаляционные кортикостероиды и т.д.); недостаточно мотивированным для данного вида терапии. Большинству больных ХОБЛ рекомендуется поток О 2 1-2 литра в минуту, хотя, конечно у наиболее тяжелых больных поток может быть увеличен и до 4-5 л/мин. На основании данных приведенных исследований MRC и NOTT, показано проведение ДКТ не менее 15 часов сутки [A]. Максимальные перерывы между сеансами О 2 - терапии не должны превышать 2-х часов подряд. Алгоритм ДКТ у больных ХОБЛ представлен на рисунке 3. Рисунок 3. Алгоритм длительной кислородотерапии. 31 Титровать поток О 2 во время сна: 8 ч - SaO 2 > 90% Продолжить О 2 -терапию Гипоксемия во время нагрузки? нет нет да да РаО 2 < 55 или 55 -59 + Соr pulmonale / эритроцитоз Покой - сон - нагрузка Прекратить О 2 -терапию Гипоксемия РаО 2 < 55 мм рт. ст., SaO 2 < 88% или РаО 2 56- 59 мм рт. ст., SaO 2 89% при наличии Соr pulmonale, эритроцитоза (Ht > 55 %) Назначить О 2 Задача: РаО 2 > 60 мм рт. ст. (SaO 2 > 90%) Покой - сон - нагрузка или или Титровать поток О 2 во время нагрузки: SaO 2 >90% Титровать поток О 2 Покой ( SaO 2 > 90%) Нагрузка: + 1 л/мин Сон: + 1 л/мин Повторить ГАК через 30-90 дней Титровать О 2 Обеспечить SaO 2 > 90% Покой - сон - нагрузка Таким образом, длительное назначение кислорода (> 15 часов в день) увеличивает выживаемость у больных с хронической дыхательной недостаточностью и выраженной гипоксемией в покое (В, 2++). Для проведения ДКТ в домашних условиях сегодня, в основном, используют автономные источники кислорода концентраторы кислорода. В основе их работы лежит принцип разделения воздуха на кислород и азот при прохождении воздуха через «молекулярное сито» цеолитовый или алюминосиликатовый фильтры. Длительная домашняя вентиляция легких Гиперкапния (т.е. повышение РаСО 2 ≥ 45 мм рт.ст.) является маркером снижения вентиляционного резерва при терминальных стадиях легочных заболеваний и также служит отрицательным прогностическим фактором для больных ХОБЛ. Ночная гиперкапния изменяет чувствительность дыхательного центра к СО 2 (ресеттинг), приводя к более высокому уровню РаСО 2 и в дневное время, что имеет негативные последствия для функции сердца, головного мозга и дыхательных мышц. Дисфункция дыхательной мускулатуры в сочетании с высокой резистивной, эластичной и пороговой нагрузкой на аппарат дыхания еще более усугубляет гиперкапнию у больных ХОБЛ, таким образом, развивается «порочный круг», разорвать который может только проведение респираторной поддержки (вентиляции легких). Учитывая тот факт, что в основе функциональных изменений у больных ХОБЛ лежат необратимые структурные изменения, респираторная поддержка, как и в случае с ДКТ, должна проводиться длительно, на постоянной основе, в домашних условиях. Длительная домашняя вентиляция легких (ДДВЛ) – метод долговременной респираторной поддержки больных со стабильным течением ХДН и не нуждающихся в интенсивной терапии. |