ХОБЛ - национальные рекомендации. Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации по диагностике и
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
11. ХОБЛ и сопутствующие заболевания ХОБЛ наряду с артериальной гипертонией (АГ), ишемической болезнью сердца (ИБС) и сахарным диабетом (СД) составляют ведущую группу хронических заболеваний: на их долю приходится более 30% среди всей иной патологии человека. ХОБЛ часто сочетается с этими заболеваниями, которые могут существенно ухудшить прогноз больных. Наиболее частые сопутствующие заболевания при ХОБЛ представлены в таблице 21. Таблица 21. Наиболее частые сопутствующие заболевания при ХОБЛ Сопутствующие заболевания Частота встречаемости, % Сердечно-сосудистые 42,0 Остеопороз 28-34 Депрессия 35-42 Инфекция нижних дыхательных путей 67-72 Синдром SLEEP-APNOE 17-26 Катаракта 31-32 ТЭЛА* 10-20 Импотенция 37-43 *ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии У пациентов с ХОБЛ риск смерти повышается с возрастанием числа сопутствующих заболеваний и не зависит от значения ОФВ1 (рис. 4). 39 Рисунок 4. Взаимосвязь сопутствующей патологии при ХОБЛ и риска смерти (Mannino DM, 2008) Все причины смерти пациентов с ХОБЛ отражены в таблице 22. Таблица 22. Основные причины смерти пациентов с ХОБЛ Причины смерти % Легочная патология 35 Сердечно-сосудистая патология 27 Онкологические заболевания 21 Другие 10 Неизвестные 7 По данным крупных популяционных исследований риск смерти от сердечно- сосудистых заболеваний у больных ХОБЛ повышен в 2-3 раза по сравнению с больными тех же возрастных групп и не имеющих ХОБЛ и составляет приблизительно 50 % от общего количества смертельных случаев. Сердечно-сосудистая патология является основной патологией, которая сопутствует ХОБЛ и, вероятно, является как самой частой, так и самой серьезной группой заболеваний, которые сосуществуют с ХОБЛ. Среди них следует выделить ИБС, ХСН, мерцательную аритмию, артериальную гипертонию, которая, по всей видимости является наиболее частой спутницей ХОБЛ. Зачастую лечение таких пациентов приобретает «противоречивый характер» - препараты (иАПФ, β-АБ), применяемые по поводу ИБС и/или АГ могут ухудшать течение ХОБЛ (риск развития кашля, одышки, появление или усиление бронхообструкции), а препараты, назначаемые по поводу ХОБЛ (бронходилататоры, глюкокортикостероиды), могут отрицательно влиять на течение сердечно- сосудистой патологии (риск развития сердечной аритмии, повышения АД). Вместе с тем лечение сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ХОБЛ должно проводиться в соответствии со стандартными рекомендациями, поскольку нет данных о том, что их следует лечить иначе при наличии ХОБЛ. При необходимости назначения бета-адреноблокаторов больным ХОБЛ с сопутствующей сердечно- От но ш ен ие ри ск ов Норма 3 сопутствующих 2 сопутствующих 1 сопутствующее Отсутствуют 40 сосудистой патологией предпочтение следует отдавать селективным бета- адреноблокаторам. Остеопороз и депрессия являются важными сопутствующими заболеваниями, которые часто не диагностируются. Вместе с тем они ассоциируются со снижением показателей статуса здоровья и плохим прогнозом. Назначения повторных курсов системных глюкокортикостероидов по поводу обострений следует избегать, так как их применение существенно увеличивает риск развития остеопороза и возникновения переломов. В последние годы участились случаи сочетания метаболического синдрома и сахарного диабета у пациентов с ХОБЛ. Сахарный диабет оказывает существенное влияние на течение ХОБЛ и ухудшает прогноз заболевания. У пациентов ХОБЛ при сочетании с сахарным диабетом 2 типа более выражена ДН, обострения встречаются чаще, отмечается более тяжелое течение коронарной болезни сердца, хронической СН и АГ, нарастает легочная гипертензия при меньшей выраженности гиперинфляции. У пациентов с ХОБЛ легкого течения наиболее частой причиной смерти является рак легких. У пациентов тяжелого течения ХОБЛ сниженная функция легких существенно ограничивает возможность хирургического вмешательства при раке легких. 12.Реабилитация и обучение пациентов Одним из рекомендованных дополнительных методов лечения больных ХОБЛ, начиная со II стадии заболевания, служит легочная реабилитация. Доказана ее эффективность в улучшении переносимости физических нагрузок (А, 1++), повседневной активности, снижении восприятия одышки (А, 1++), выраженности тревоги и депрессии (А, 1+), уменьшении количества и длительности госпитализаций (А, 1++), времени восстановления после выписки из стационара и в целом – повышение качества жизни (А, 1++) и выживаемости. Легочная реабилитация – это комплексная программа мероприятий, основанная на пациент ориентированной терапии и включающая в себя, помимо физических тренировок, образовательные и психо-социальные программы, созданные для улучшения физического и эмоционального состояния больных и обеспечения длительной приверженности пациента к поведению, направленному на сохранение здоровья. В соответствии с рекомендациями ERS/ATS 2013 года курс реабилитации должен продолжаться в течение 6 – 12 недель (не менее 12 занятий, 2 раза в неделю, длительностью 30 минут и больше) и включать следующие компоненты: 1. физические тренировки; 2. коррекция нутритивного статуса; 3. обучение пациентов; 4. психо-социальная поддержка. Эта программа может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара, под наблюдением медицинского персонала или с самостоятельным выполнением упражнений после обучения со специалистами. Групповое обучение пациентов ХОБЛ менее эффективно, чем индивидуальные 41 занятия (D). При групповом – количество обострений в год не снижается, однако снижается степень тяжести обострений (В). Основным компонентом легочной реабилитации служат физические тренировки, способные увеличивать эффективность длительно действующих бронходилататоров (B, 2++). Особенно важен комплексный подход к их проведению, сочетающий в себе упражнения на силу и выносливость: ходьбу, тренировки мышц верхних и нижних конечностей с помощью эспандеров, гантелей, степ-тренажеров, упражнения на велоэргометре. В ходе проведения этих тренировок в работу вовлекаются и различные группы суставов, развивается мелкая моторика кисти. Физические тренировки могут производится по нескольким основным принципам: продолжительные тренировки, интервальные тренировки, тренировки с сопротивлением. Дополнительно во время проведения физической реабилитации может применяться при необходимости кислородная поддержка в виде низкопоточной оксигенотерапии и НИВЛ. Программа физических тренировок должна быть индивидуальна для каждого пациента и учитывать фазу течения заболевания (возможно раннее начало тренировок после обострения ХОБЛ) и его тяжесть, сопутствующие состояния, функциональные показатели. В начале реабилитации упражнения необходимо проводить под контролем таких показателей, как сатурация крови кислородом, частота дыхания, пульс, артериальное давление, желательно ЭКГ-мониторирование. Выполнение всех упражнений должно сочетаться с дыхательной гимнастикой, направленной на выработку правильного паттерна дыхания, что приносит дополнительную пользу (C, 2++). Помимо этого дыхательная гимнастика должна включать тренировке респираторной мускулатуры (D) - использование специальных тренажеров (Thresholdes PEP, IMT), дифференцированно вовлекающих в работу инспираторную и экспираторную дыхательную мускулатуру. Коррекция нутритивного статуса должна быть направлена на поддержание мышечной силы с помощью достаточного содержания белка и витаминов в пищевом рационе. Обязательна нутритивная коррекция не только в случае кахексии и недостаточного питания, но и ожирения (ИМТ ≥ 30 кг/м 2 ). Помимо физической реабилитации, большое внимание следует уделять мероприятиям, направленным на изменения поведения пациентов в болезни с помощью обучения их навыкам самостоятельного распознавания изменений в течении заболевания и методикам их коррекции. При ограниченных ресурсах здравоохранения комплексная реабилитация может заменяться только физическими тренировками (В). |