ХОБЛ - национальные рекомендации. Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации по диагностике и
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
Методология При проведении теста рекомендуется использовать короткодействующие бронходилататоры в максимальной разовой дозе: - для 2 -агонистов - сальбутамола, – 400 мкг; - для антихолинергических препаратов, - ипратропия бромида - 160 мкг. В некоторых случаях возможно также использование комбинации антихолинергических препаратов и 2-агонистов короткого действия в указанных дозах. Дозированные аэрозольные ингаляторы должны использоваться со спейсером. Повторное спирометрическое исследование необходимо провести через 15 мин после ингаляции β 2 -агонистов или через 30-45 мин после ингаляции антихолинергических препаратов или их комбинации с 2 -агонистами. Критерии положительного ответа. Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) достигает или превышает 12%, а абсолютный прирост составляет 200 мл и более: К БД = ОФВ 1 после (мл) - ОФВ 1 исх (мл) × 100% ОФВ 1 исх (мл) Абсолютный прирост (мл) = ОФВ 1 после (мл) - ОФВ 1 исх (мл), где ОФВ 1 исх - значение спирометрического показателя до ингаляции бронходилататора, ОФВ 1 после - значение показателя после ингаляции бронходилататора. Для заключения о положительном бронходилатационном тесте обязательно достижение обоих критериев. Достоверный бронходилатационный ответ по своему значению должен превышать спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики у здоровых лиц. Поэтому величина прироста ОФВ 1 ≥ 12% от должного и ≥ 200 мл признана в качестве маркера положительного бронходилатационного ответа; при получении такого прироста бронхиальная обструкция считается обратимой. 2 + При оценке бронходилатационного теста важно учитывать нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардию, аритмию, повышение артериального давления, — а также появление таких симптомов, как возбуждение или тремор. Техническую вариабельность результатов спирометрии можно минимизировать при регулярной калибровке оборудования, тщательном инструктаже пациента, повышении квалификации персонала. Должные величины. Должные величины зависят от антропометрических параметров, в основном от роста, пола, возраста, расы. Вместе с тем следует принимать во внимание и индивидуальные вариации нормы. Так, у людей с исходными показателями выше 17 среднего уровня при развитии легочной патологии эти показатели будут снижаться относительно исходных, но по-прежнему могут оставаться в пределах популяционной нормы. Мониторирование (серийные исследования) Мониторирование спирометрических показателей (ОФВ 1 и ФЖЕЛ) достоверно отражают динамику изменений легочной функции с при длительном наблюдении, однако необходимо принимать во внимание вероятность технической и биологической вариабельности результатов. У здоровых лиц изменения ФЖЕЛ и ОФВ 1 считаются клинически значимыми, если при повторных исследованиях в течение дня разница превышает 5%, в течение нескольких недель — 12%. Однако повышение скорости снижения легочной функции (более 40 мл/год) не является обязательным признаком ХОБЛ. Кроме того, оно не может быть подтверждено индивидуально, так как допустимый уровень вариабельности показателя ОФВ 1 в пределах одного исследования значительно превышает это значение и составляет 150 мл. Мониторирование ПСВ: Используется для исключения повышенной суточной вариабельности показателей, более характерной для бронхиальной астмы и ответа на медикаментозную терапию. Регистрируется лучший показатель после 3 попыток выполнения форсированного маневра с паузой, не превышающей 2 сек после вдоха. Маневр выполняется сидя или стоя. Большее количество измерений выполняется в том случае, если разница между двумя максимальными показателями ПСВ превышает 40 л/мин. ПСВ используется для оценки вариабельности воздушного потока при множественных измерениях, выполняемых в течение по меньшей мере 2 недель. Повышенная вариабельность может регистрироваться при двукратных измерениях в течение суток. Более частые измерения улучшают оценку. Повышение точности измерений в этом случае достигается в особенности у пациентов со сниженной комплаентностью. Вариабельность ПСВ лучше всего рассчитывается как разница между максимальным и минимальным показателем в процентах по отношению к среднему или максимальному суточному показателю ПСВ. Верхняя граница нормальных значений для вариабельности в % от максимального показателя составляет около 20% при использовании 4 и более измерений в течение суток. Однако она может быть ниже при использовании двукратных измерений. Вариабельность ПСВ может быть повышена при заболеваниях, с которыми чаще всего проводится дифференциальная диагностика астмы. Поэтому в клинической практике отмечается более низкий уровень специфичности повышенной вариабельности ПСВ, чем в популяционных исследованиях. Показатели ПСВ должны интерпретироваться с учетом клинической ситуации. Исследование ПСВ применимо только для мониторирования пациентов с уже установленным диагнозом ХОБЛ 6. Дифференциальный диагноз ХОБЛ Основная задача дифференциальной диагностики ХОБЛ - исключение заболеваний со сходной симптоматикой. 18 Несмотря на вполне определённые различия между бронхиальной астмой (БА) и ХОБЛ по механизмам развития, в клинических проявлениях и принципах профилактики и лечения эти два заболевания имеют некоторые общие черты. Кроме того, возможно и сочетание этих двух болезней у одного человека. Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ основана на интеграции основных данных клиники, результатов функциональных и лабораторных тестов. Особенности воспаления при ХОБЛ и БА представлены на рисунке 2. Рисунок 2. Характеристика воспаления при ХОБЛ и при астме. ХОБЛ Астма Раздражающее вещество Триггеры Сенсибилизирующее вещество Нейтрофилы, Т-лимфоциты СD8+ Макрофаги Воспалительные клетки Эозинофилия Т-лимфоциты СD4+ Тучные клетки Обратимо не полностью или необратимо Ограничение проходимости дыхательных путей Обратимо полностью или не полностью Ведущие отправные пункты для дифференциальной диагностики этих болезней даны в табл. 6. Таблица 6. Ведущие отправные пункты дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ Бронхиальная астма Хроническая обструктивная болезнь лёгких Воспаление при БА локализуется преимущественно в периферических дыхательных путях без распространения на интерстициальную ткань и паренхиму лёгких Воспаление при ХОБЛ локализуется преимущественно в периферических дыхательных путях, распространяется на интерстициальную ткань и паренхиму лёгких, приводя к деструкции эластического каркаса стенок альвеол и формированию эмфиземы лёгких. Факторы риска: бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы Отягощённая наследственность Начало в молодом возрасте (часто) Факторы риска: курение (до 90%), продукты сгорания некоторых видов бытового топлива, промышленного загрязнения и некоторых производственных факторах (кремний, кадмий). Возраст >35 лет 19 Волнообразность и яркость клинических проявлений, их обратимость (либо спонтанно, либо под влиянием терапии), отсутствие прогрессирования при неосложнённых формах БА Внелёгочные проявления аллергии Позднее появление и медленное неуклонное нарастание респираторных симптомов. Поздняя диагностика. Ранняя диагностика (при легком течении) возможна лишь при активном выявлении больных в контингентах риска Прирост ОФВ1 ≥ 12% от исходной величины и ≥ 200 мл в ингаляционной пробе с короткодействующими бронхо- дилататорами Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % Прирост ОФВ1 < 12% и < 200 мл в ингаляционной пробе с коротко- действующими бронходилататорами* * Положительный результат теста не исключает ХОБЛ На определённых стадиях развития ХОБЛ, особенно при первой встрече с больным возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной симптоматикой. Их основные отличительные признаки, приведены в табл. 7. Таблица 7. Признаки, позволяющие дифференцировать ХОБЛ от иных хронических легочных заболеваний. Заболевания Основные дифференциальные признаки Бронхоэктазии Большое количество гнойной мокроты Частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции Грубые сухие разного тембра и разнокалиберные влажные хрипы при аускультации Рентгенологическое исследование (КТ) — расширение бронхов и уплотнение их стенок Туберкулёз Начало в любом возрасте Характерные рентгенологические признаки Микробиологическое подтверждение Эпидемиологические признаки (высокая распространённость туберкулёза в регионе) Облитерирующий бронхиолит Начало в молодом возрасте у некурящих Указание на ревматоидный полиартрит или острое воздействие вредных газов КТ обнаруживает зоны пониженной плотности на выдохе Диффузный панбронхиолит Некурящие мужчины У подавляющего большинства хронические синуситы КТ — диффузно расположенные центролобулярные узелковые тени, признаки гиперинфляции Застойная сердечная недостаточность Соответствующий кардиологический анамнез Характерные хрипы при аускультации в базальных отделах Рентгенография - расширение тени сердца и признаки 20 отёка лёгочной ткани ФВД — преобладание рестрикции Дифференциальная диагностика на разных стадиях развития ХОБЛ имеет свои особенности. При легком течении ХОБЛ главное – выявить отличия от других заболеваний, связанных с факторами экологической агрессии, протекающих субклинически или с малой симптоматикой, в первую очередь – различных вариантов хронических бронхитов. Сложность возникает при проведении дифференциального диагноза у больных с тяжелым течением ХОБЛ. Она определяется не только тяжестью больных, выраженностью необратимых изменений, а также большим набором сопутствующих заболеваний (ИБС, гипертоническая болезнь, болезни обмена и т.д.). 7. Современная классификация ХОБЛ. Комплексная оценка тяжести течения заболевания. Классификация ХОБЛ в последние годы строилась на показателях функционального состояния легких, базирующихся на постбронходилатационных значениях ОФВ1 и в ней выделялось 4 стадии заболевания (I – IV). Она выглядит следующим образом (табл. 8). Таблица 8. Спирометрическая классификация ХОБЛ. Стадия ХОБЛ Степень тяжести ОФВ 1 /ФЖЕЛ ОФВ 1 , % от должного I Легкая < 0,7 (70 %) ОФВ 1 80% II Среднетяжелая < 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ 1 < 80% III Тяжелая < 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ 1 < 50% IV Крайне тяжелая < 0,7 (70 %) ОФВ 1 < 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью Комитет экспертов в программе GOLD 2011 отказался от применения термина «Стадии», так как этот показатель основан только на значении ОФВ 1 и был недостаточно адекватен для характеристики тяжести заболевания. Последние исследования показали, что стадийность имеется далеко не во всех случаях заболевания. Доказательств для реального существования стадий ХОБЛ (перехода одной стадии в другую при современной терапии) не существует. Вместе с тем, значения ОФВ 1 остаются актуальными, так как отражают степень (от легкой – соответственно I стадии до крайне тяжелой – IV стадии) тяжести ограничения скорости воздушного потока и их используют в комплексной оценке тяжести больных ХОБЛ. В пересмотре документа GOLD в 2011 году была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по результатам mMRC (см. табл. 3) и теста CAT (табл. 9). 21 Известно, что «золотым» стандартом оценки влияния симптомов на качество жизни служат результаты респираторного опросника Госпиталя Святого Георгия (SGRQ), его шкалы «симптомы». В клинической практике нашёл более широкое применение оценочный тест CAT, а в последнее время и опросник CCQ. Таблица 9. Оценочный тест ХОБЛ (CAT) В каждом пункте, приведенном ниже, поставьте отметку (Х) в квадратике, наиболее точно отражающем Ваше самочувствие на данный момент. Убедитесь в том, что Вы выбрали только один ответ на каждый вопрос. Я никогда не кашляю 0 1 2 3 4 5 Я постоянно кашляю У меня в легких совсем нет мокроты (слизи) 0 1 2 3 4 5 Мои легкие наполнены мокротой (слизью) У меня совсем нет ощущения сдавления в грудной клетке 0 1 2 3 4 5 У меня очень сильное ощущение сдавления в грудной клетке Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, у меня нет одышки 0 1 2 3 4 5 Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, возникает сильная одышка Моя повседневная деятельность в пределах дома не ограничена 0 1 2 3 4 5 Моя повседневная деятельность в пределах дома очень ограничена Несмотря на мое заболевание легких, я чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома 0 1 2 3 4 5 Из-за моего заболевания легких я совсем не чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома Я сплю очень хорошо 0 1 2 3 4 5 Из-за моего заболевания легких я сплю очень 22 плохо У меня много энергии 0 1 2 3 4 5 У меня совсем нет энергии 0 – 10 баллов – Незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента 11 – 20 баллов – Умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента 21 – 30 баллов – Сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента 31 – 40 баллов – Чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента В GOLD 2013 года более расширена оценка симптомов за счёт использования шкалы CCQ, позволяющей объективизировать симптомы как за 1 день, так и за последнюю неделю и дать им не только качественную, но и клиническую характеристику (табл. 10). Таблица 10. Клинический опросник по хронической обструктивной болезни легких (CCQ). Пожалуйста, обведите кружочком цифру, соответствующую ответу, который наилучшим образом описывает Ваше физическое и эмоциональное самочувствие за последние 7 дней. (Отметьте только один ответ для каждого вопроса). В среднем, как часто за последние 7 дней Вы испытывали: совсем не испыт ы- вал/-а редко время от време ни иногда часто очень часто почти постоян но 1. Одышку, находясь в состоянии покоя? 0 1 2 3 4 5 6 2. Одышку при физической нагрузке? 0 1 2 3 4 5 6 3. Беспокойство, что Вы можете простудиться или что у Вас станет хуже с дыханием? 0 1 2 3 4 5 6 4. Подавленное настроение из-за проблем с дыханием? 0 1 2 3 4 5 6 В целом, как часто за последние 7 дней: 5. Вы кашляли? 0 1 2 3 4 5 6 6. У Вас выделялась мокрота? 0 1 2 3 4 5 6 23 В среднем, за последние 7 дней насколько Вы были ограничены в следующих видах деятельности из-за проблем с дыханием: совсем не ограни - чен/- а совсем немно го огран и- чен/-а немног о ограни - чен/- а умерен но ограни- чен/-а очень огран и- чен/- а крайн е огран и- чен/- а соверше н-но ограни- чен/-а или не был/-а спосо- бен/-на это делать 7. Tяжелые физические нагрузки (например, подниматься по лестнице, спешить, заниматься спортом)? 0 1 2 3 4 5 6 8. Умеренные физические нагрузки (например, ходить, выполнять работу по дому, переносить вещи)? 0 1 2 3 4 5 6 9. Повседневные занятия дома (например, одеваться, умываться)? 0 1 2 3 4 5 6 10. Общение с людьми (например, беседа, пребывание с детьми, посещение друзей/родственни ков)? 0 1 2 3 4 5 6 © Авторские права на опросник CCQ защищены. Опросник не может быть изменен, продан (в напечатанном или электронном виде), переведен или адаптирован для других целей без разрешения T. Van Der Molen, Dept. Of General Practice, University of Groningen, Antonius Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen, The Netherlands. Итоговый балл исчисляется из суммы баллов, полученных при ответе на все вопросы, и разделенной на 10. При его значении < 1 – симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥ 1 – выраженные, т.е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на качество жизни, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0 – 1,5 (GOLD 2014). Классификация ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD выглядит следующим образом (табл. 11) |